A.

Rencana Keperawatan

DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN

KEPERAWATAN
NO TUJUAN/KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
HASIL KEPERAWATAN
( NOC)
1. Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan asuhan NIC : Manajemen jalan napas
efektif berhubungan keperawatan selama …x 1. Posisikan pasien untuk 1. Untukme maksimalkan
dengan sekresi yang 24 jam diharapkan pasien memaksimalkan pernapasan pasien
tertahan mampu menunjukkan ventilasi 2. Untuk membantu
2. Buang secret dengan mengeluarkan secret
NOC : memotivasi pasien yang menumpuk
Status pernapasan : untuk melakukan batuk dijalan napas
Kepatenan jalan napas atau menyedot lender 3. Agar secret keluar lebih
3. Motivasi pasien untuk mudah dan lebih
Dipertahankan pada level bernafas banyak
:4 pelan,dalam,berputar 4. Agar pasien bisa
Ditingkatkan Pada level : dan batuk memahami cara
5 4. Instruksikan melakukan batuk
1. Deviasi berat dari bagaimana agar bisa efektif
kisaran melakukan batuk 5. Ronkhi ( bronchitis ),
 normal/sangat efektif bunyi nafas redup
berat 1/2/3/4/5 5. Auskultasi suara dengan ekspirasi mengi
2. Deviasi yang napas,catat area yang ( emfisema )
cukup berat dari ventilasinya menurun 6. Untuk menjaga agar
kisaran atau tidak ada dan udara dan oksigen tetap
normal/berat adanya suara tambahan efektif
1/2/3/4/5 6. Kelola udara atau 7. Untuk meringankan
3. Deviasi sedang oksigen yang sesak napas pasien
dari kisaran dilembabkan, 8. Untuk mengawasi
normal/cukup sebagaimana mestinya perkembangan
1/2/3/4/5 7. Posisikan untuk pernafasan dan
4. Deviasi ringan meringankan sesak oksigenisasi pasien
dari kisaran Nafas
normal/ringan 8. Monitor status
1/2/3/4/5 pernapasan dan
5. Tidak ada deviasi oksigenisasi,
dari kisaran sebagaimana mestinya
normal/tidak ada

Dengan Kriteri Hasil :

- Frekuensi
pernapasan
 normal
- Irama pernapasan
teratur
- Kedalaman
inspirasi
- Kemampuan
untuk
mengeluarkan
secret
- Jalan napas paten
- Suara napas
bersih
- Mampu
melakukan batuk
efektif
2. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan asuhan NIC : Monitor pernapasan
berhubungan dengan keperawatan selama …x 1. Monitor kecepatan 1. Untuk memantau
hambatan upaya napas 24 jam diharapkan pasien irama, kedalaman, dan kecepatan,irama dan
mampu menunjukkan kesulitan bernafas kesulitan pada saat
2. Monitor suara napas bernapas
NOC : Status pernafasan tambahan seperti 2. Untuk memantau jika
: ventilasi ngorol atau mengi terdapat tambahan pada
Dipertahankan pada level 3. Palpasi kesimetrisan suara napas
: ekspansi paru 3. Untuk memeriksa
Ditingkatkan pada level : 4. Monitor kemampuan kesimetrisan ekspansi
1. Deviasi berat dari batuk efektif pasien paru
kisaran 5. Monitor sekresi 4. Untuk memantau
normal/sangat pernapasan pasien sejauh mana
berat 1/2/3/4/5 6. Monitor peningkatan kemampuan pasien
2. Deviasi yang kelelahan, kecemasan dalam melakukan batuk
cukup berat dari dan kekurangan udara efektif
kisaran pada pasien
normal/berat 7. Monitor keluhan sesak
1/2/3/4/5 napas, termasuk
3. Deviasi sedang kegiatan yang
dari kisaran meningkatkan atau
normal/cukup memperburuk sesak
 1/2/3/4/5 napas tersebut
4. Deviasi ringan 8. Auskultasi suara napas
dari kisaran setelah tindakan,untuk
normal/ringan dicatat
1/2/3/4/5
Tidak ada deviasi
dari kisaran
normal/tidak ada

Dengan Kriteria Hasil :

- Frekuensi
pernapasan
- Irama pernapasan
- Kedalaman
inspirasi
- Suara perkusi
napas
- Penggunaan otot
bantu napas
- Suara napas
tambahan
- Dyspnea saat
istirahat
3. Hipertermi berhubungan Setelah dilakukan asuhan NIC : Pengaturan suhu
dengan proses penyakit keperawatan selama …x 1. Monitor suhu paling 1. Untuk mengetahui
24 jam diharapkan pasien tidak setiap 2 jam, kondisi sushu tubuh
mampu menunjukkan sesuai kebutuhan pasien
NOC : Termoregulasi 2. Monitor tekanan 2. Untuk memantau
Dipertahankan pada level darah,nadi dan kondisi ttv pasien
: respirasi, sesuai 3. Untuk memantau jika
Ditingkatkan ke level : kebutuhan ada perubahan
1. Sangat 3. Monitor suhu dan pigmentasi pada kulit
terganggau/berat warna kulit 4. Untuk mengetahui
1/2/3/4/5 4. Monitor dan laporkan kondisi pasien apakah
2. Banyak adanya tanda dan mengalami hipotermia
terganggu/cukup gejala dari hipotermia atau hipertermia
berat 1/2/3/4/5 dan hipertermia 5. Untuk memberikan
3. Cukup terganggu/ 5. Tingkatkan intake kebutuhan cairan atau
sedang 1/2/3/4/5 cairan dan nutrisi nutrisi yang meningkat
4. Sedikit adekuat dan membantu
terganggu/ringan 6. Sesuaikan suhu menurunkan suhu
1/2/3/4/5 lingkungan dengan melalui cairan
5. Tidak kebutuhan pasien 6. Monitor suhu
terganggu/tidak 7. Instruksikan pasien lingkungan karena
ada 1/2/3/4/5 bagaimana mencegah sangat berpengaruh
Dengan Kriteria hasil : keluarnya panas dan terhadap kesembuhan
- Berkeringat saat serangan panas pasien
panas 8. Diskusikan pentingnya 7. Untuk memberikan
- Tingkat termoregulasi dan pemahaman pada
pernapasan kemungkinan efek pasien mengenai cara
- Peningkatan suhu negative dari demam pencegahan
kulit yang berlebihan, sesuai pengeluaran panas
- Penurunan suhu kebutuhan 8. Agar pasien memahami
kulit pentingnya efek dari
- Hipertermia termoregulasi
- Perubaha warna
kulit
- Dehidrasi
4. Devisit nutrisi berhubungan Setelah dilakukan asuhan NIC : Monitor Nutrisi
dengan ketidakmampuan keperawatan selama …x 1. Monitor adanya 1. Penurunan berat
mengabsorbsi nutrient 24 jam diharapkan pasien penurunan berat badan badan
mampu menunjukkan 2. Monitor lingkungan menunjukkan
selama makan kebutuhan nutrisi
NOC : Status Gizi : 3. Monitor makanan yang tidak adekuat
Asupan gizi kesukaan 2. Lingkungan yang
4. Monitor mual dan nyaman
Dipertahankan pada level muntah meningkatkan
: 5. Monitor membrane nafsu makan
Ditingkatkan ke level : mukosa 3. Mampukan pasien
6. Monitor turgor kulit untuk memilih
Dengan Kriteria Hsil : 7. Kaji adanya alergi makanan yang
- BB ideal dalam makanan dapat dinikmati
rentang normal 8. Kolaborasi dengan ahli 4. Mual muntah
- Muntah gizi untuk menentukan menurunkan
berkurang jumlah kalori dan pemasukan
- Napsu makan nutrisi yang 5. Membran mukosa
meningkat dibutuhkan pasien kering
- Asupan cairan menunjukkan
oral atau IV kekurangan
meningkat masukan nutrisi
6. Mengetahui
kekurangan cairan
dan menurunya
jaringan lemak
subkutan
7. Mengetahui intake
masukan pasien dan
menentukan
intervensi yang
sesuai
8. Meningkatkan
keseimbangan
nutrisi yang
adekuat
5. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan asuhan NIC : Manajemen energy 1.
berhubungan dengan keperawatan selama …x 1. Monitor intake/asupan
kelemahan 24 jam diharapkan pasien nutrisi untuk
mampu menunjukkan mengetahui sumber
energy yang adekuat
NOC : Daya tahan 2. Monitor sumber
kegiatan olahraga dan
Dipertahankan pada level kelelahan emosional
: yang dialami pasien
Ditingkatkan ke level : 3. Bantu pasien untuk
1. Sangat terganggu/ menetapkan
berat 1/2/3/4/5 menetapkan tujuan
2. Banyak aktivitas yang akan
terganggu/cukup dicapai secara realistis
berat 1/2/3/4/5 4. Lakukan ROM
3. Cukup aktif/pasif untuk
terganggu/sedang menghilangkan
1/2/3/4/5 ketegangan otot
4. Sedikit 5. Bantu pasien untuk
terganggu/ringan menjadwalkan periode
1/2/3/4/5 istirahat
5. Tidak 6. Monitor/catat waktu
 terganggu/tidak dan lama istirahat/tidur
ada 1/2/3/4/5 pasien
Dengan lriteria hasil : 7. Kaji status fisiologis
- Melakukan pasien yang
aktivitas rutin menyebabkan
- Aktivitas fisik kelelahan sesuai
- Konsentrasi dengan konteks usia
- Daya tahan otot dan perkembangan
- Pemulihan energy
setelah istirahat
- Tenaga yang
terkuras
- Kelelahan
6. Resiko penyebaran infeksi Setelah dilakukan asuhan NIC : Kontrol Infeksi
1. Meminimalisir
berhubungan dengan keperawatan selama …x 1. Bersihlan lingkungan
terjangkitnya infeksi
pertahanan primer tidak 24 jam diharapkan pasien dengan baik setelah
nasokomial pada pasien
adekuat mampu menunjukkan digunakan untuk setiap
2. Meningkatkan
pasien
perlindungan diri
NOC : Kontrol resiko : 2. Lakukan tindakan-
terhadap infeksi
Proses Infeksi tindakan yang
3. Meminimalisir dampak
Dipertahankan pada level menggunakan APD
dari bahan yang terkena
: 3. Pakai pakaian atau
infeksi
Ditingkatkan ke level : jubbah saat menangani
4. Perilaku yang
1. Tidak pernah bahan-bahan infeksius
diperlukan untuk
menunjukkan 4. Anjurkan pasien untuk
mencegah penyebaran
1/2/3/4/5 batuk/bersin dan
infeksi
2. Jarang mengeluarkan pada
5. Menjaga kebersihan
menunjukkan tissue dan menghindari
pengunjung serta
1/2/3/4/5 meludah
mencegah terjadinya
3. Kadang-kadang 5. Anjurkan pengunjung
infeksi nasokomial
menunjukkan untuk mencuci tangan
6. Kombinasi agen anti
1/2/3/4/5 pada saat memasuki
infeksi digunakan
4. Sering dan meninggalkan
untuk pasien yang
menunjukkan ruangan pasien
terinfeksi TB dan
1/2/3/4/5 Kolaborasi :
 5. Secara konsisten 6. Berikan agen anti resiko terjadi TB
menunjukkan infeksi sesuai indikasi,
1/2/3/4/5 obat utama : Isoniazid
( INH ), Etambutol,
Dengan kriteria hasil : Rifapisin
1. Keluarga dapat
melindungi diri
sendiri dari resiko
penyebaran
infeksi
2. Mamp
mendeskripsikan
proses penularan
penyakit, factor
yang
mempengaruhi
penularan
3. Menunjukkan
kemampuan
untuk mencegah
timbulnya infeksi
4. Menunjukkan
perilaku hidup
sehat