PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP RANTAU BADAUH
JL. Brigjen H.Hasan Basri Desa Gampa Asahi Kec. Rantau Badauh Kab. Baroto Kuala

Resume Perawatan Pasien Pulang No. RM :

Nama :
Tanggal Lahir :
Dokter :

Dirawat sejak ....................................................s.d..................................................................

Diagnosis Pulang
Di ijinkan
APS
Rujuk ke............................................................

Keadaan saat pulang

Kesdaran : TD :
Nadi : RR :
Suhu :
Lain- lain :

Penyuluhan kesehatan yang diberikan :

Cara pemberian makan dan minum
Cara pemberian obat
Cara perawatan luka
Cara memandikan bayi
Cara menyusui bayi
Cara merawat tali pusat
Cara perawatan payudara
......................................................

Pasien dan keluarga menyatakan mengerti tentang penjelasan yang diberikan :

Ya Tidak
Mencocokan identitas ibu dengan identitas bayi
Ya Tidak

Petugas yang menyerahkan bayi .....................................................................

1. Petugas 2. Ibu / keluarga

________________ ________________

Obat- obatan yang dibawa pulang

1. 4.
2. 5.
3. 6.

Tanda Tangan Pasien / Keluarga Petugas

_______________________ ____________________
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP RANTAU BADAUH
Jl. Brigjen H. Hasan Basri Desa Gampa Asahi RT 10
Kecamatan Rantau Badauh Kabupaten Barito Kuala . Kode Pos 70561

LAMPIRAN

LEMBAR CATATAN

Tanggal Masalah Ruangan/ Poli

Jam
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP RANTAU BADAUH
Jl. Brigjen H. Hasan Basri Desa Gampa Asahi RT 10
Kecamatan Rantau Badauh Kabupaten Barito Kuala . Kode Pos 70561

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesunguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa ..............................................................................
Terhadap diri saya sendiri / istri/ suami/ anak/ ayah/ ibu/ keponakan/ * dengan

Nama :
Umur :
Alamat :
Dirawat di :
No. RM :

Saksi- saksi Dokter / Bidan Yang membuat pernyataan

Tanda tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

1........................ 1........................ 1........................

(........................) (.........................) (.........................)

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

2........................ 2........................ 2.........................

(..........................) (...........................) (..........................)

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP RANTAU BADAUH
Jl. Brigjen H. Hasan Basri Desa Gampa Asahi RT 10
Kecamatan Rantau Badauh Kabupaten Barito Kuala . Kode Pos 70561

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tanagan dibawah ini,

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya telah memberikan

PENOLAKAN

Untuk dilakukan Tindakan Medis berupa .........................................................................................

Ataupun dilakukan rujukan ke..........................................................................................................

Terhadap diri saya sendiri / istri/ suami/ ayah/ ibu/ anak/ keponakan/ * dengan

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. RM :
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya

1. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan akibat, risiko dan kemungkinan
yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis tersebut
2. Telah memahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan oleh dokter dan
petugas
3. Bertanggung jawab akan resiko saya karena menolak untuk dilakukan tindakan medis yang
dianjurkan oleh dokter / bidan.

Rantau Badauh, 2018

Saksi Dokter / Bidan Yang Membuat Pernyataan

(............................) (............................) (.............................)