Rdows Akreditasi

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukt Observasi Wawancara

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas Hasil analisis kebutuhan
disediakan berdasarkan prioritas ttg jenis pelayanan masyarakat sebagai
yang disediakan. dasar penetapan jenis-
RUK yang disusun jenis pelayanan, bukti
terdapat analisis pertemuan oleh tim
kebutuhan perencanaan untuk
masyarakat sebagai membahas analisis
dasar penetapan kebutuhan masyarakat
jenis-jenis yang digunakan untuk
pelayanan dasar menetapkan
prioritas dan menyusun
rencana (RUK/Renstra)
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Brosur, flyer. poster, web, papan
dan jadwal pelayanan. pengumuman, MMC
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi SK, Panduan, SOP Bukti-bukti pelaksanaan
dengan masyarakat. komunikasi dengan komunikasi timbal balik
masyarakat dengan masyarakat
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Hasil-hasil identifikasi

harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui kebutuhan dan harapan
survei atau kegiatan lainnya. masyarakaat yang
dikumpulkan melalui
kegiatan survei
dan/atau kegiatan lain
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Rencana Lima Hasil analisis kebutuhan
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat Tahunan, RUK dan masyarakat. Bukti
dengan melibatkan masyarakat dan sektor RPK lokmin penyusunan
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi RUK dan RPK dengan
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. kehadiran lintas
program dan lintas
sektor
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Notulen rapat Cocokan program Bagaimana kepala
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara penyusunan dengan visi, misi, puskesmas dan
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan perencanaan tupoksi puskesmas, penanggung
visi, misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas Puskesmas terdapat dan hasil analisis jawab program
agenda paparan ka kebutuhan menyelaraskan
puskesmas ttg visi, misi, masyarakat rencana yang
fungsi dan tupoksi disusun dengan
puskesmas, dan visi misi tupoksi
paparan hasil analisis puskesmas dan
kebutuhan masyarakat hasil analisis
sebagai dasar dalam kebutuhan
penyusunan RUK dan masyarakat
RPK
Jumlah 0
Kriteria 1.1.2. SKOR

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Bukti-bukti adanya
aktif untuk memberikan umpan balik tentang umpan balik masyarakat
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan (survey, pertemuan,
terhadap pelayanan Puskesmas kotak saran, keluhan,
dsb)
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi dan Bagaimana proses
masyarakat tentang mutu pelayanan komunikasi dengan analisis umpan balik mengidentifikasi
masyarakat untuk masyarakat tanggapan
mendapat umpan masyarakat thd
balik dari mutu/kinerja
masyarakat (lihat puskesmas
pada 1.1.1)
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat
terhadap mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan.
Dokumen bukti respons
terhadap umpan balik
masyarakat, dan
pemanfaatan umpan
balik pelanggan untuk
perencanaan
Jumlah 0

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan Bukti pelaksanaan
pertemuan pada tingkat
puskesmas maupun
unit pelayanan/UKM
membahas
permasalahan dan
proses tindak lanjut
(sesuai siklus PDCA)
Hasil identifikasi
peluang perbaikan dan
tindak lanjutnya
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Notulen rapat pada Bagaimana kepala
pengembangan pelayanan, dan diupayakan waktu kepala puskesmas
pemenuhan kebutuhan sumber daya puskesmas/penanggung mendorong staf
jawab UKM/UKP untuk berperan
memberi pengarahan dalam melakukan
kepada anak buah inovasi perbaikan
dan pemenuhan
dukungan sumber
daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil-hasil perbaikan

dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu inovatif dapat berupa
pelayanan dalam rangka memberikan perubahan mekanisme
kepuasan kepada pengguna pelayanan. kerja dan/atau
penggunaan tehnologi
untuk perbaikan
mutu/kinerja pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun Rencana lima
berdasarkan Rencana Lima Tahunan tahunan (kalau
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan BLUD: rencana
masyarakat. strategi bisnis) RUK
Puskesmas (kalau
BLUD: Rencana
Bisnis Anggaran)
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas Cocokan dengan
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang lengkap dengan alokasi anggaran
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan rencana anggaran dari Dinas
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Bukti pertemuan lokmin

lintas program dan lintas sektoral. perencanaan yang
melibatkan lintas
program dan lintas
sektor
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Cocokan apakah

terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. RUK dan RPK berisi
program kegiatan
baik UKM maupun
UKP
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Renstra, RUK, RPK Cocokan kesesuaian
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan Renstra, RUK,dan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan RPK,
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan SK, Panduan, SOP Bukti-bukti pelaksanaan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung monitoring kinerja monitoring kinerja
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin sesuai dengan panduan
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan dan SOP yang disusun:
sesuai dengan perencanaan operasional. misalnya rapat, lokmin
bulanan, supervisi,
audit internal, dsb
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Bukti pelaksanaan

monitoring dan menilai proses pelaksanaan monitoring
dan pencapaian hasil pelayanan. menggunakan indikator
SK Kepala yang ditetapkan
Puskesmas tentang
penetapan
indikator prioritas
untuk monitoring
dan menilai kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan bukti pelaksanaan bagaimana
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan monitoring dan tindak mekanisme
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas lanjutnya baik oleh montioring kinerja
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. SK Kepala kepala puskesmas
Puskesmas tentang maupun para
penetapan penanggung jawab
indikator prioritas
untuk monitoring
dan menilai kinerja
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Kebijakan untuk Bukti perubahan
terhadap perencanaan operasional jika melakukan revisi rencana operasional
diperlukan berdasarkan hasil monitoring rencana (jika diperlukan) dalam
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan operasional, rapat lokakarya mini
kebijakan pemerintah. misalnya melalui
lokakarya mini
Jumlah 0
Kriteria 1.2.1 SKOR
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman SK Kepala
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi Puskesmas ttg jenis
kebutuhan dan harapan masyarakat pelayanan yang
disediakan oleh
Puskesmas
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Bukti-bukti adanya Wawancara pada
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas pemberitahuan/sosialis pasien/sasaran
dan memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang asi kepada tentang jenis-jenis
disediakan tersebut. masyarakat/pelanggan pelayanan yang
ada di puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Rekam bukti pemberian wawancara
program maupun lintas sektoral mendapat informasi lintas dengan staf
informasi yang memadai tentang tujuan, program dan lintas puskesmas dan
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan sektor tentang tujuan, lintas sektor untuk
Puskesmas sasaran, tugas pokok, mengetahui
fungsi, dan kegiatan pemahaman
puskesmas mereka ttg tujuan,
sasaran, tupoksi
dan kegiatan
puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Hasil evaluasi dan Penilaian surveior wawancara pada
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program tindak lanjut terhadap terhadap informasi pasien/sasaran
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh penyampaian informasi yang disampaikan program tentang
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak kepada masyarakat, apakah mudah kejelasan dan
terkait. sasaran program, lintas dipahami ketepatan
program, lintas sector informasi yang
diberikan oleh
puskesmas sesuai
dengan
kebutuhan
pasien/sasaran
program
Jumlah 0
1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna penilaian surveior wawancara
pelayanan thd kemudahan dengan pasien
akses: akses masuk apakah
puskesmas, puskesmas mudah
kejelasan tanda dijangkau
Hasil evaluasi tentang penunjuk arah
akses terhadap petugas
yang melayani program,
dan akses terhadap
Puskesmas
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi pengamatan proses wawancara pada
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan pada pasien/sasaran
pelayanan pasien program apakah
prosedur
pelayanan mudah
dan tidak berbelit
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi ketepatan
ditentukan. pelayanan terhadap
jadual dan tindak
lanjutnya
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut

penyelenggaraan pelayanan memudahkan dalam bentuk
akses terhadap masyarakat. perbaikan mekanisme
kerja atau penggunaan
tehnologi
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Kebijakan,

kemudahan akses masyarakat terhadap panduan, SOP
pelayanan. komunikasi dengan
masyarakat (lihat Bukti pelaksanaan
1.1.1 EP 3) komunikasi dengan
masyarakat untuk
memfasilitasi
kemudahan akses
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan
sesuai kebutuhan spesifik pengguna Bukti adanya media
pelayanan. komunikasi yang
disediakan dan rekam
bukti adanya
komunikasi
masyarakat/pengguna
pelayanan dengan
pengelola dan/atau
pelaksana
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas.
Jadwal pelaksanaan
kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Bukti upaya bagaimana proses
bersama. menyepakati jadual baik menyepakati
dalam pertemuan jadual pelayanan
maupun pemberiahuan baik UKM
misalnya lewat telpon maupun UKP
atau surat menyurat.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Mengambil sampel

dan rencana yang disusun jadual pelaksanaan
program UKM dan
bukti
Hasil evaluasi terhadap pelaksanaannya
pelaksanaan kegiatan
apakah sesuai dengan
jadwal
Jumlah 0

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan Wawancara
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya SOP koordinasi koordinasi melalui kepada kepala
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga minilokakarya lintas puskesmas/penan
terjadi efisiensi dan menjamin sector dan lintas ggung
keberlangsungan pelayanan. program, dan jawab/koordinator
mekanisme lain sesuai , dan wawancara
dengan SOP yang ada lintas sektor, dan
pelaksana:
bagaimana
koordinasi/komun
ikasi dilakukan di
puskesmas untuk
kelangsungan
program kegiatan
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan Bukti

kegiatan didokumentasikan. tata naskah pendokumentasian
prosedur dan
pencatatan kegiatan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan
spesifik yang ada dalam proses kajian masalah dan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya tindak lanjutnya (bukti
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi pelaksanaan upaya
dan pencegahan agar tidak terulang kembali perbaikan yang
berkesinambungan
dengan siklus PDCA)
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Hasil kajian dan tindak

yang potensial terjadi dalam proses lanjut thd masalah-
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan masalah yang potensial
upaya pencegahan. terjadi dalam
penyelenggaran
pelayanan (bukti
pembahasan masalah
potensial, dan bukti
proses penyusunan
register risiko)
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan

mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan kegiatan monitoring
dilakukan dengan tertib dan akurat agar pelaksanaan kegiatan
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. dan pelayanan
Puskesmas, serta tindak
lanjutnya. (lihat 1.1.5 EP
1)
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Bukti pemberian
diberikan kepada pengguna pelayanan dan informasi kepada
pihak terkait. masyarakat kegiatan
program dan pelayanan
Puskesmas. Hasil
evaluasi pemberian
informasi apakah sesuai
kebutuhan dan
konsisten. (lihat 1.2.2
EP 2)
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti perbaikan

meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi alur kerja dalam
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan pelaksanaan program
dan pelayanan
Puskesmas (melalui
proses PDCA)
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Bukti pelaksanaan bagaimana proses

untuk memperoleh bantuan konsultatif jika konsultasi pelaksana komunikasi dan
membutuhkan dengan penanggung konsultasi staf
jawab dengan atasan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan SOP koordinasi koordinasi
(lihat EP 1)
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kebijakan tentang lakukan observasi
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga kewajiban selama kegiatan
pelaksanaan pelayanan minimal dari menjalankan tertib survei bagaimana
kesalahan, tidak terjadi penyimpangan maupun administrasi dalam pelaksanaan
keterlambatan. penyelenggaraan prosedur, dan
pelayanan dan ketertiban
administrasi dilakukan, dan bila
manajemen,keters ada dukungan
ediaan, SOP tehnologi yang
tentang digunakan oleh
penyelenggaraan puskesmas dalam
program, SOP pelayanan
tentang
penyelenggaraan
pelayanan, SOP
tentang tertib
administrasi
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi
keuangan, tertib
adminstrasi
kepegawaian,
tertib administrasi
logistic)
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan cocokan hasil Dukungan kepala
dari pimpinan Puskesmas wawancara dengan puskesmas dan
bukti-bukti yang ada para penanggung
dalam pelaksanaan jawab terhadap
pelaksana dalam
bekerja dan
meningkatan
kinerja
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SK, panduan. SOP bukti adanya umpan
keluhan dan umpan balik dari pengguna komunikasi dengan balik masyarakat yang
pelayanan, maupun pihak terkait tentang masyarakat (lihat disampaikan
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya 1.1.1 EP 3 dan
Puskesmas. 1.1.2)
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,

diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti Hasil analisis dan
rencana tindak lanjut
keluhan dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan
terhadap keluhan dan umpan balik. Bukti tindak lanjut
terhadap keluhan dan
umpan balik (lihat
1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik. Bukti evaluasi thd
tindak lanjut
keluhan/umpan balik
(lihat 1.1.2)
Jumlah 0
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan penilaian kinerja penilaian kinerja Bukti
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya pelaksanaan perbaikan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas berdasarkan evaluasi
kinerja
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut

meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya penilaian dalam bentuk
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas perbaikan kinerja
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang

penilaian kinerja indikator-indikator
yang digunakan
untuk penilaian
kinerja Bukti pengumpulan
data indicator kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Rencana lima surveior mengambil
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai tahunan, RUK, dan sampel kegiatan
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas RPK dengan yang ada dalam
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh pentahapan perencanaan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota pencapaian dicocokan dengan
indicator kinerja target-target SPM
yang jelas dari Dinas
Kesehatan
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

secara periodik untuk mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Bukti pelaksanaan
monitoring dan
penilaian kinerja, hasil
dan tindak lanjutnya
Jumlah 0

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Hasil penilaian kinerja
dan diumpan balikkan pada pihak terkait dan bukti distribusi
hasil penilaian kinerja
pada pihak-pihak
terkait, misalnya
distribusi notulen rapat
lokakarya mini,
distribusi hasil Penilain
Kinerja Puskesmas
(PKP), distribusi hasil
RTM, distribusi hasil
audit internal, dsb
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan

dengan acuan standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain Hasil pembandingkan
data kinerja terhadap
standar dan kajibanding
dengan Puskesmas lain,
serta tindak lanjutnya
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Bukti tindak lanjut
Puskesmas penilaian kinerja dalam
bentuk upaya
perbaikian kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk pemanfaatan data
perencanaan periode berikutnya penilaian kinerja
untuk
perencanaan
Surveior melakukan
pengecekan apakah
RUK memuat data
dan analisis
penilaian kinerja,
sebagai dasar
penyusunan rencana
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Laporan penilaian
Kabupaten/Kota kinerja dan tindak
lanjut kepada Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN
s (PPP)
Simulasi FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio

jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah 0
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan
yang permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat

tinggal atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan

lingkungan yang sehat.
Jumlah 0
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan

kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan

orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan

medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan

izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-

tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah 0

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada

posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian

tugas
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

penyempurnaan struktur
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas

dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata

nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai

dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan

untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya

Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang

dibakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 2..3.8 SKOR
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat

dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang
dari visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik

dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah 0

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak

terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan

kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi

dan membahas pelaksanaan dan permasalahan
dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap

rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan
jadual dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan

jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan
sesuai rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola

keuangan Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran

dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian

kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan

dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses

menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pengelolaan data dan informasi.
Jumlah 0
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak

yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap
hak dan kewajiban pengguna.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,

misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang

jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola

pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan

Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan

peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan

sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan

Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas

sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik

roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai

program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
regulasi dokumen bukti observasi wawancara

Bukti analisis kebutuhan
pendirian Puskesmas
Bukti pertimbangan tata

ruang daerah dalam
pendirian puskesmas
Bukti pertimbangan rasio

jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
Bukti izin operasional
puskesmas
pengamatan surveior
terhadap bangunan
puskesmas
Pengamatan surveior
thd Bangunan fisik
puskesmas apakah tidak
bergabung dengan
tempat tinggal atau unit
kerja yang lain
Hasil evaluasi thd Pengamatan surveior
bangunan fisik terhadap pemenuhan
puskesmas dan tindak bangunan puskesmas
lanjutnya. thd persyaratan
lingkungan sehat
Hasil evaluasi Pengamatan surveior
pemenuhan persyaratan thd ketersediaan
minimal ketersediaan ruangan
ruangan
Pengamatan surveior
thd kemudahan akses,
keamanan, dan
kenyamanan ruangan
Hasil identifikasi orang Pengamatan surveior

dengan kebutuhan thd pengaturan ruang
khusus dan tindak lanjut apakah mengakomodasi
dalam pengaturan ruang orang dengan
kebutuhan khusus
Bukti evaluasi dan

tindaklanjut terhadap
kondisi prasaran
puskesmas apakah sesuai
dengan kebutuhan
pelayanan
Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan pemeriksaan prasaran

pemeliharaan pemeliharaan puskesmas (sistem
utilitas): listrik, air, gas
medis, dsb
Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil
monitoring
Bukti monitoring fungsi
prasarana
Bukti tindak lanjut
monitoring
Daftar inventaris Ketersediaan peralatan
peralatan medis dan non medis dan non medis
medis Bukti evaluasi dan
tindak lanjut
Jadwal dan Bukti pelaksanaan

Pelaksanaan pemeliharaan peralatan
pemeliharaan medis dan non medis
cek kondisi peralatan
medis puskesmas,
Bukti pelaksanaan sebagai bukti bahwa
monitoring, hasil pemeliharaan dilakukan
monitoring, dan tindak dengan baik
lanjut
Bukti pelaksanaan
monitoring fungsi, hasil
monitoring
Bukti tindak lanjut thd
hasil monitoring
Daftar peralatan yang
perlu dikalibrasi jadwal,
dan bukti pelaksanaan
kalibrasi
Bukti izin peralatan yang

memerlukan izin
Profil kepegawaian
Kepala Puskesmas yang
menunjukkan bahwa
kepala puskesmas adalah
tenaga kesehatan
Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi Kepala
Puskesmas, yang
dapat dituangkan
dalam bentuk SK
atau pada pola
ketenagaan
Uraian tugas Kepala
Puskesmas
Dokumen profil
kepegawaian dan
persyaratan Kepala
Puskesmas Kesesuaian
profil kepegawaian
Kepala Puskesmas
dengan persyaratan
Bukti analisis kebutuhan

tenaga
Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi untuk
tiap jenis tenaga
yang ada
bagaimana rencana
pemenuhan kebutuhan
Hasil evaluasi tenaga
pemenuhan kebutuhan
tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan,
dan tindak lanjut
Uraian tugas untuk

tiap tenaga yang ada
(uraian tugas untuk
tiap karyawan by
name)
Kelengkapan surat izin

sesuai yang
dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam file
kepegawaian
Stuktur organisasi
Puskesmas yang
ditetapkan oleh
Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
SK Kepala Puskesmas
tentang penetapan
Penanggung jawab
UKM dan UKP
Puskesmas
amati proses koordinasi bagaimana proses
antar unit kerja selama koordinasi dan
pelaksanaan survei komunikasi dilaksanakan
di puskesmas
Sebagai lampiran SK
Kepala Puskesmas
tentang penetapan
penanggung jawab,
diatur alur
pertanggung
jawaban dan
pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar
posisi dalam struktur
dan antara
penanggung jawab
dengan pelaksana,
lengkapi dengan SOP
Uraian jabatan mulai
dari Kepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan
pelaksana kegiatan
sampai pada jabatan
fungsional yang ada.
Uraian jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab
wawancara pada
beberapa petugas ttg
pemahaman thd uraian
tugas
Bukti pelaksanaan
sosialisasi uraian tugas,
bukti pelaksanaan
penjelasan uraian tugas
kepada karyawan baru
Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian
tugas
Bukti pertemuan dan apakah pernah dilakukan

hasil kajian terhadap pertemuan kajian thd
struktur organisasi struktur organisasi,
Puskesmas kapan dilakukan, dan
bagaimana
proses/mekanismenya
Bukti tindak lanjut kajian

struktur organisasi:
usulan ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota dan
perubahan struktur
internal yang dapat
dilakukan oleh
puskesmas
Persyaratan
kompetensi Kepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
program, dan
Pelaksana kegiatan
yang merupakan
bagian dari uraian
tugas atau
dituangkan dalam SK
Kepala Puskesma
Rencana pengembangan
kompetensi
Pola ketenagaan,
pemetaan kompetensi
Kelengkapan file
kepegawaian untuk
semua pegawai di
Puskesmas yang update
Bukti pelaksanaan
rencana pengembangan
kompetensi (STTPL,
sertifikat pelatihan, dsb)
Bukti evaluasi dan tindak

lanjut terhadap
penerapan hasil
pelatihan
SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban
mengikuti program
orientasi bagi Kepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan
pelaksana kegiatan
yang baru.
Kerangka acuan bukti pelaksanaan wawancara pada
program orientasi, program orientasi karyawan baru ttg
pelaksanaan program
orientasi
Bukti sertifikat mengikuti dukungan kepala

seminar, pendidikan, dan puskesmas dalam
pelatihan memberikan kesempatan
pada karyawan untuk
peningkatan kompetensi
wawancara pada
karyawan ttg proses
SK Kepala Puskesmas Bukti pelaksanaan penyusunan visi, misi,
tentang visi, misi, lokakarya pembahasan tujuan, dan tata nilai
tujuan dan tata nilai visi, misi, tujuan, dan tata
Puskesmas nilai f
SOP tentang Bukti pelaksanaan pemahaman staf
sosialisasi visi, misi, sosialisasi visi, misi, terhadap tata nilai dan
tujuan dan tata nilai tujuan, dan tata nilai, tujuan puskesmas
Puskesmas flyer, brosur yang berisi
visi, misi, tujuan dan tata
nilai
SOP tentang pernahkan dilakukan

peninjauan kembali Bukti pelaksanaan tinjauan ulang, kapan,
tata nilai dan tujuan peninjauan ulang tata dan bagaimana
Puskesmas nilai dan tujuan mekanismenya
penyelenggaraan
program dan pelayanan
Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan bagaimana melakukan
dan SOP tentang penilaian kinerja yang penilaian kinerja apakah
penilaian kinerja dikaitkan dengan visi, sejalan dengan visi, misi,
(tahunan) yang misi, tujuan dan tata nilai tujuan, dan tata nilai
menjelaskan Catatan:Form penilaian puskesmas
dilakukannya kinerja dapat juga
penilaian kesesuaian ditambahkan kolom
pencapaian kinerja capaian kinerja dan
puskesmas terhadap kesesuaian thd visi, thd
visi, misi, tujuan, tata misi, thd tujuan, dan thd
nilai Puskesmas tata nilai
bukti pelaksanaan bagaimana pengarahan

pengarahan oleh kepala dilakukan oleh pimpinan
puskesmas dan terhadap anak buah
Kebijakan yang penanggung jawab
mewajibkan
dilaksanakan
pengarahan,
panduan dan SOP
pengarahan oleh
Kepala Puskesmas
maupun oleh
Penanggung jawab
program dalam
Kebijakan, panduan, bukti pelaksanaan Bagaimaana proses
SOP monitoring monitoring dan evaluasi monitoring kinerja
kinerja dan evaluasi kinerja sesuai dengan dilakukan
kinerja (lihat 1.1.5 SOP yang disusun
dan 1.3.1)
SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian

organisasi pada tiap- efektivitas struktur yang
tiap UKM dan unbit- ada, dan tindak lanjutnya
unit pelayanan UKP (lihat 2.3.3. EP 2)
Bukti pencatatan dan

pelaporan.
Kebijakan, panduan,
dan SOP pencatatan
dan pelaporan.
Kebijakan yang
menjelaskan bahwa
pimpinan
puskesmas,
penanggung jawab,
dan pelaksana wajib
memfasilitasi
kegiatan
pembangunan
berwawasan
kesehatan dan
pemberdayaan
masyarakat
Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan pemahaman staf tentang
fasilitasi peran serta fasilitasi, misalnya dalam kewajiban untuk
masyarakat dalam pelaksanaan SMD, MMD, memfasilitasi peran serta
pembangunan dalam pembentukan masyarakat/pembanunga
berwawasan UKBM, bukti pelayanan n berwawasan kesehatan
kesehatan konsulatasi kesehatan
jika dibutuhkan oleh
masyarakat
bukti pelaksanaan bagaimana penyampaian

komunikasi dengan informasi dari puskesmas
masyarakat ttg kepada masyarakat, dan
penyelenggaraan upaya sebaliknya bagaimana
puskesmas (lihat 1.1.1 EP puskesmas memperoleh
3 dan bukti-bukti umpan balik dari
SMD/MMD pd 2.3.8. EP masyarakat dalam
2) penyelenggaraan upaya
puskesmas
Bukti pelaksanaan bagaimana proses
penilaian akuntabilitas penilaian akuntabilitas
kinerja para penanggung para penanggung jawab
jawab dan tindak oleh pimpinan
lanjutnya puskesmas
Kerangka acuan, SOP,
instrumen tentang
penilaian kinerja
Penanggung jawab
program dan
Penanggung jawab
pelayanan sebagai
wujud akuntabilitas
(bisa menggunakan
Sasaran kinerja
Pegawai)
bagaimana proses
pendelengasian
wewenang para
manajerial dilakukan,
Kebijakan Kepala dan apa kriteria yang
Puskesmas dan SOP ditunakan dalam
tentang pendelegasian
pendelegasian wewenang
wewenang, dengan
kriteria yang jelas
Kebijakan, panduan Bukti pelaksanaan
dan SOP tentang pertemuan evaluasi
penyampaian umpan kinerja.
balik (pelaporan) Laporan/penyampaian
dari pelaksana umpan balik pelaksanaan
kepada Penanggung program kepada
jawab program dan pimpinan
pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan
kinerja.
Hasil lokakarya mini peran lintas sektor

lintas program dan lintas (ditanyakan dalam
sektor tentang wawancara lintas sektor)
identifikasi pihak-pihak dan bagaimana peran
terkait dalam lintas program
penyelenggaran program (ditanyakan dalam
dan kegiatan Puskesmas wawancara pimpinan)
SK penetapan peran Bukti identifikasi peran
masing-masing pihak masing-masing pihak
yang terkait (catatan terkait
SK peran lintas
sektor dapat diminta
ditetapkan oleh
Camat)
bagaimana pelaksanaan
pembinaan, koordinasi
dan komunikasi baik
lintas program maupun
Bukti pelaksanaan lintas sektor dilakukan
koordinasi, pembinaan
dan komunikasi melalui
lokakarya mini
Apakah peran lintas
sektor dan lintas program
dievaluasi, kapan
Bukti evaluasi thd peran dilakukan, dan
pihak terkait dalam bagaimana
upaya puskesmas melakukannya
(evaluasi misalnya
dilakukan melalui forum
rapat lokakarya mini)
Panduan (manual)
mutu Puskesmas
Pedoman dan
panduan kerja
penyelenggaraan
untuk masing-
masing Upaya
Puskesmas
SOP pelaksanaan
kegiatan-kegiatan
Upaya Puskesmas
baik UKM maupun
UKP
Kebijakan, Pedoman,
dan SOP
pengendalian
dokumen dan SOP
pengendalian
rekaman
bukti pelaksanaan Bagaimana proses
penyusunan pedoman penyusunan
Panduan dan SOP sesuai dengan pedoman/panduan dan
penyusunan prosedur yang disusun SOP
pedoman, panduan,
kerangka acuan, dan
SOP
(panduan/pedoman
tata naskah)
Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
komunikasi internal.
(komunikasi internal
bisa dilakukan
melalui
pertemuan/lokakary
a mini/pengarahan,
maupun
pemanfaatan
tehnologi informasi)
(lihat 1.2.5. EP 1)
SOP komunikasi
internal (lihat 1.2.5.
EP 1)
Dokumentasi
pelaksanaan komunikasi
internal dan bahasan
yang dibahas
Bukti pendokumentasian
internal.
Bukti tindak lanjut
rekomendasi hasil
komunikasi internal.
Hasil kajian dampak
kegiatan puskesmas
terhadap lingkungan dan
tindak lanjutnya (lihat
ada tidak register risiko
dan bagaimana isinya)
Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
penerapan
pengelolaan risiko
akibat
penyelenggaraan
upaya puskesmas.
Panduan manajemen
risiko.
Hasil kajian dan tindak apakah pernah terjadi
lanjut terhadap kejadian akibat
ganggung/dampak penyelenggaraan
negatif thd lingkungan pelayanan yang
dan pencegahannya, berdampak negatif pada
yang dituangkan dalam lingkungan atau
register risiko. Bukti masyarakat ? Bagaimana
dokumentasi jika terjadi analisis dan tindak
kejadian yang berdampak lanjutnya
negatif terhadap
lingkungan atau
masyarakat dilakukan
analisis dan tindak lanjut
(register risiko)
Daftar jejaring dan

jaringan Puskesma
Perencanaan
Program pembinaan
jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan
kesehatan, jadual
dan penanggung
jawab tiap kegiatan
pembinaan
(perencanaan
program pembinaan
bisa terintegrasi
dengan kegiatan
masing-masing UKM
dan UKP)
Bukti pelaksanaan jika jejaring dan jaringan

kegiatan pembinaan ada yang diundang dalam
jaringan dan jejaring wawancara lintas sektor,
tanyakan apakah
dilakukan pembinaan
oleh puskesmas,
pembinaan tentang apa,
dan kapan dilakukan,
bagaimana hasilnya, dan
apa tindak lanjutnya
Bukti kegiatan evaluasi

dan bukti tindaklanjut
kegiatan
pembinaan jejaring dan
jaringan
Bukti pelaksanaan
pembinaan jaringan dan
jejaring dan
pelaporannya
Bukti pelaksanaan
minilokakarya
perencanaan untuk
penyusunan program dan
anggaran. Bukti
keterlibatan penanggung
jawab UKM dan UKP
dalam monitoring dan
evaluasi capaian kinerja
dan penggunaan
anggaran
SK dan uraian tugas

dan tanggung jawab
pengelola keuangan
Panduan
penggunaan
anggaran.
Bukti pelaksanaan
pembukuan
Panduan pembukuan
anggaran.
SOP audit penilaian Bukti pelaksanaan audit

kinerja pengelola penilaian kinerja
keuangan. pengelola keuangan
Hasil audit kinerja
keuangan.
SK penetapan dan
uraian tugas dan
tanggung jawab
pengelola keuangan.
SK dan uraian tugas

dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
Panduan
pengelolaan
keuangan, dokumen Bukti pengelolaan
rencana anggaran, keuangan. Bukti
dokumen proses pemeriksaan/audit
pengelolaan keuangan yang dilakukan
keuangan. oleh Kepala Puskesmas
(yang juga menyatakan
kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)
Dokumen laporan dan

pertanggungjawaban
keuangan.
Bukti pelaksanaan dan
tindak lanjut audit
keuangan
Bagaimana proses
pengelolaan data dan
informasi di puskesmas
SK Kepala Puskesmas
tentang jenis data
dan informasi yang
perlu disediakan di
Puskesmas
Panduan
pengelolaan
data/informasi, SOP
pengelolaan data
dan informasi: SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving (pencarian
kembali) data.
SOP analisis data.
SOP pelaporan dan

distribusi informasi

lanjut (kinerja)
pengelolaann data dan
informasi.
SK Kepala Puskesmas
tentang hak dan
kewajiban sasaran
program dan pasien
pengguna pelayanan
Puskesmas.
Brosur, leaflet, poster ttg

hak dan kewajiban
sasaran program dan
pasien/pengguna jasa
Puskesmas. Bukti
pelaksanaan sosialisasi
dan pemahaman
karyawan akan hak dan
kewajiban pengguna
Kebijakan yang
menyatakan
kewajiban karyawan
puskesmas untuk
memberikan
pelayanan dengan
memperhatikan hak
dan kewajiban
masyarakat/penggun
a. Prosedur
pelayanan
mencerminkan
perhatian terhadap
hak dan kewajiban
pengguna, misalnya
hak akan privasi, hak
untuk dijaga
kerahasiaan
SK Kepala Puskesmas Bukti pertemuan untuk
dan kesepakatan menyusun dan
tentang peraturan menyepakati peraturan
internal yang berisi internal
peraturan bagi
karyawan dalam
pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan
kegiatan pelayanan
di Puskesmas.
Dalam notulen rapat

dapat dibukti bahwa
dalam pembahasan
peraturan internal
karyawan
mempertimbangkan visi,
misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas
SK Kepala Puskesmas
tentang
penyelenggaraan
kontrak/perjanjian
kerja sama dengan
pihak ketiga, SK
Penetapan Pengelola
Kontrak Kerja
Dokumen
kontrak/perjanjian kerja
sama dengan pihak
ketiga.
lakukan pemeriksaan
thd dokumen kontrak
apakah memenuhi apa
yang diminta pada EP 3
Dokumen Cek dalam dokumen

kontrak/PKS kontrak kejelasan
Kejelasan indikator dan standar/indikator kinerja
standar kinerja pada pihak ketiga
dokumen kontrak.
Bukti pelaksanaan
monitoringdan evaluasi
kinerja pihak ketiga
Bukti tindak lanjut hasil

monitoring dan evaluasi
kinerja pihak ketiga
SK dan uraian tugas

dan tanggung jawab
pengelola barang.
Daftar inventaris
pemeriksaan fasilitas ke
Program seluruh unit pelayanan
pemeliharaan dan di puskesmas
bukti pelaksanaan
program
pemeliharaan
Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas ke
program pemeliharaan seluruh unit pelayanan
di puskesmas
Ketersediaan tempat, pemeriksaan fasilitas ke
dan pemenuhan seluruh unit pelayanan
persyaratan di puskesmas
penyimpanan
Program kerja pemeriksaan fasilitas ke

kebersihan seluruh unit pelayanan
lingkungan di puskesmas
puskesmas
Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas ke proses penanganan

kebersihan lingkungan seluruh unit pelayanan tumpahan dan B3
puskesmas di puskesmas
Program kerja pemeriksaan kendaraan, proses pemeliharaan

pemeliharaan terutama ambulans dan kendaraan
kendaraan puskesling
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan kendaraan
Dokumen pencatatan
dan pelaporan barang
inventaris.
en Puskesmas.(KMP).
simulasi FAKTA DAN ANALISIS

mintalah beberapa
karyawan untuk
mensimulasikan tindakan
mereka ketika
melaksanakan kegiatan
pelayanan yang
memperhatikan hak
pasien/pengguna
tanyakan pada
pasien/masyarakat tentang
pemahaman mereka
ttentang hak dan kewajiban
mereka
simulasi pelaksanaan
kebersihan, terutama pada
penanganan tumpahan
cairan tubuh atau B3
simulasi pemeliharaan
kendaraan terutama
ambulans dan puskesling,
cek kelengkapan peralatan,
cek fungsi kendaraan
ambulans yang siap pakai
REKOMENDASI
BAB.III. Peningkata
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab SK
manajemen mutu. Penanggung
jawab mutu
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab SK
Penanggung jawab manajemen mutu. Penanggung
jawab mutu,
dengan
kejelasan
uraian tugas
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun Pedoman

bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu mutu dan
dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya kinerja
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan SK Kebijakan

dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman mutu dan tata
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan nilai
tujuan Puskesmas.

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja
secara konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja rencana
Puskesmas. program
perbaikan mutu
dan kinerja
puskesamas
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik

pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah 0

Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam

peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya Adanya SK tim
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai audit, Audit
plan, kerangka
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang acuan kegiatan
ditetapkan. audit
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah

dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari Kebijakan,
pengguna tentang kinerja Puskesmas. panduan, SOP
untuk
mendapat
umpan balik
dari penggunan
(lihat 1.1.1. EP
3 dan 1.1.2.
dan 1.2.6)
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang SK penentapan
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan indikator mutu
dan kinerja
kinerja pelayanan. (lihat 1.3.1)
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat

adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. SOP tindakan

korektif
terhadap
masalah/ketida
k sesuaian
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. SOP tindakan
preventif
terhadap
masalah yang
berpotensi
terjadi
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab rencana
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. kajibanding
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Instrumen

Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji kajibanding
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana

kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,

tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi FAKTA DAN ANALISIS
bukti proses
pertemuan penyusunan
penyusunan pedoman
pedoman mutu
mutu
bukti proses
pertemuan penyusunan
penyusunan kebijakan
kebijakan mutu dan tata
mutu dan tata nilai
nilai
Bukti bentuk-
pertemuan bentuk
penggalangan komitmen dan
komitmen keterlibatan
Pernyataan dalam upaya
komitmen perbaikan
bersama mutu dan
kinerja
bukti bukti fisik hasil
pelaksanaan upaya
program perbaikan yang
kegiatan dilakukan
perbaikan mutu
dan kinerja,
bukti
pelaksanaan
pertemuan
tinjauan
manajemen
notulen apa saja yang

pertemuan dibahas dalam
tinjauan pertemuan
manajemen, tinjauan
bukti tindak manajemen
lanjut terhadap
rekomendasi
pertemuan
tinjauan
manajemen
bukti
rekomendasi
hasil
pertemuan
tinjauan
manajemen,
bukti evaluasi
thda tindak
lanjut yang
dilakukan
pemahaman
tugas dan
kewajiban
untuk
meningkatkan
mutu dan
kinerja
bukti peran lintas

keterlibatan sektor dan
intas sektor dan lintas program
lintas program dalam
dalam peningkatan
peningkatan mutu dan
mutu dan kinerja
kinerja
bukti ide-ide yang

tindaklanjut pernah
terhadap ide- disampaikan
ide dari lintas dan tindak
sektor dan lanjutnya
lintas program
dalam
peningkatan
mutu dan
kinerja
bukti tampilan grafik

pengumpulan data kinerja
data kinerja,
bukti analisis,
dan bukti
tindak lanjut
dalam
perbaikan
kinerja (lihat
1.3.1)
bukti
pelaksanaan
audit dan
tindak lanjut
audit dalam
bentuk
perbaikan
laporan audit
internal kepada
kepala
puskesmas, png
jwb mutu
ada bukti proses tindak

tindak lanjut lanjut hasil
audit audit
bukti ada atau tidak

dilaksanakan adanya
rujukan untuk masalah yang
masalah yang dirujuk ke Dinas
tidak dapat Kesehatan
diselesaikan Kabupaten/kot
sendiri a
bagaimana
mekanisme
untuk
mendapat
masukan/umpa
n balik dari
pengguna
bukti
pelaksanaan
survei, bukti
adanya umpan
balik dari
forum-forum
pemberdayaan
masyarakat
(lihat 1.1.2 dan
1.2.6)
bukti analisis
dan tindak
lanjut terhadap
masukan atau
umpan balik
dari pengguna
bukti tindak
lanjut hasil
pengukuran
indikator dan
hasil-hasil
pelaksanaan
tindak lanjut
dalam bentuk
perbaikan (lihat
1.3.1 dan
1.3.2.)
bukti tindak
lanjut dalam
bentuk koreksi,
tindakan
korektif, dan
tindakan
preventif
bukti proses
penyusunan
rencana
kajibanding
yang
melibatkan
kepala
puskesmas dan
para
penanggung
jawab
ada bukti
proses
penyusunan
instrumen
kajibanding
yang
melibatkan
kepala
puskesmas dan
para
penanggung
jawab
bukti
pelaksanaan
kajibanding
bukti analisis
hasil
kajibanding
rencana tindak
lanjut
kajibanding
bukti
pelaksanaan
tindak lanjut
kajibanding
bukti evaluasi
pelaksanaan
kajibanding
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi
dengan kerangka acuan, metode dan instrumen,
cara analisis yang disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik

didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan

rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan
kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan

diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
individu yang menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan

kepada lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan

informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

penyampaian informasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan

metode dan teknologi yang dikenal oleh
masyarakat atau sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi

dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.

melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 0
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.

Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam

Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.6 SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan
informasi umpan balik kepada masyarakat atau
sasaran tentang tindak lanjut yang telah
dilakukan untuk menanggapi keluhan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut

didokumentasikan.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 0
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (P
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

Panduan/SOP identifikasi Bukti dilaksanakannya
kebutuhan dan harapan identifikasi kebutuhan dan
masyarakat/ sasaran harapan masyarakat,
terhadap kegiatan UKM. kelompok masyarakat, dan
individu yang merupakan
sasaran kegiatan UKM
Kerangka acuan kebutuhan Instrumen Analisis kebutuhan

dan harapan masyarakat
masyarakat/sasaran kegiatan
UKM
Bukti Catatan hasil analisis dan

identifikasi kebutuhan
kegiatan UKM dan rencana
kegiatan UKM
Rencana (Kerangka acuan)

kegiatan program UKM yang
ditetapkan oleh kepala
Puskesmas
Bukti pelaksanaan sosialisasi

kegiatan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, dan
sasaran.
Pedoman/SOP koordinasi dan Pedoman penyelenggaraan Check saat observasi

komunikasi lintas program UKM dari Kemenkes. lapangan
dan lintas sektor.
Rencana Kegiatan untuk tiap-

tiap program UKM
Kerangka acuan untuk
memperoleh umpan balik
(asupan) pelaksanaan
program kegiatan UKM.
Dokumen hasil identifikasi

umpan balik, analisis dan
tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik.
Bukti pelaksanaan
pembahasan, hasil
pembahasan, tindak lanjut
pembahasan.
Bukti perbaikan rencana

pelaksanaan program kegiatan
UKM.
Bukti tindak lanjut dan
evaluasi terhadap perbaikan
yang dilakukan
Hasil identifikasi masalah,

perubahan regulasi/kebijakan
pemerintah, perubahan
tehnologi, perubahan
pedoman/acuan yang terkait
dengan pelayanan puskesmas
(forum untuk melakukan
identifikasi misalnya dapat
dilakukan dalam lokakarya
mini perencanaan pada awal
tahun)
Hasil identifikasi peluang-

peluang perbaikan inovatif
untuk mengatasi masalah atau
tidak tercapainya kinerja
Bukti pembahasan melalui
forum-forum komunikasi
dengan masyarakat, sasaran
kegiatan UKM, lintas program,
dan lintas sektor.
Bukti-bukti pelaksanaan
program inovasi, monitoring
dan evaluasinya
Bukti pelaksanaan evaluasi,
dan komunikasi hasil-hasil
program inovasi.
Jadual kegiatan, rencana

program kegiatan.
Jadual pelaksanaan kegiatan
dengan kejelasan petugas yang
bertanggung jawab, check
kompetensi petugas
Bukti pelaksanaan
penyampaian jadual kegiatan
Bukti evaluasi ketepatan

waktu pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas

lanjut terhadap pelaksanaan
kegiatan tiap-tiap UKM
Bukti penyampaian informasi

kepada masyarakat, kelompok
masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM
kepada lintas program terkait

kepada lintas sektor terkait
Bukti evaluasi tentang

pemberian informasi kepada
sasaran, lintas program, dan
lintas sektor terkait
Bukti tindak lanjut terhadap

evaluasi penyampaian
informasi
Hasil evaluasi dan tindak

lanjutnya terhadap
untuk memastikan ketepatan
waktu dan pelaksanaan UKM
Puskesmas, kemudahan akses
terhadap kegiatan UKM
Puskesmas
Hasil evaluasi tentang metode

dan teknologi dalam
pelaksanaan program, dan
tindak lanjutnya.
Adanya alur dan tahapan

kegiatan, dan bukti
penyamppaian informasi
kepada lintas sektor terkait.
Lihat juga jadwal sosialisasi,
daftar hadir, notulen dalam
mengkomunikasikan alur dan
tahapan program kegiatan
UKM dengan masyarakat.
Hasil evaluasi terhadap akses.

Bukti tindak lanjut thd evaluasi
akses
Dokumen bukti penyampaian

informasi tentang waktu dan
tempat pelaksanaan, termasuk
jika terjadi perubahan jadwal.
Bukti evaluasi tentang
kejelasan dan kemudahan
masyarakat/sasaran
mengakses informasi dari
puskesmas tentang kegiatan
UKM, waktu dan tempat
SOP tentang penyusunan

jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan
bersama dengan sasaran
kegiatan UKM dan/atau
masyarakat
SOP tentang penyusunan

jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan
bersama dengan lintas
program dan lintas sektor
Bukti dan hasil pelaksanaan

monitoring ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat
Bukti dan hasil pelaksanaan

evaluasi ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat
pelaksanaan
evaluasi.
Hasil identifikasi masalah dan
hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM.
Bukti pelaksanaan analisis

masalah dan hambatan,
rencana tindak lanjut. (bukti
PDCA)
Rencana tindak lanjut

perbaikan terhadap masalah
yang dianalisis (bukti PDCA)
Bukti pelaksanaan tindak

lanjut perbaikan (bukti PDCA)
Bukti dilaksanaakannya
evaluasi terhadap tindak lanjut
perbaikan (bukti PDCA)
SK/Ketetapan tentang Media

komunikasi yang digunakan
untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM ditetapkan
dalam kebijakan Kepala
Puskesmas
SK/Ketetapan tentang Media

komunikasi yang digunakan
untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM
Bukti analisis keluhan. (bukti

PDCA)
lanjut terhadap keluhan. (bukti
PDCA)
tentang umpan balik dan
tindak lanjut terhadap
keluhan.
SK Kepala Puskesmas tentang

indikator dan target
pencapaian kinerja UKM.
Hasil pengumpulan data

berdasarkan indikator yang
ditetapkan untuk tiap UKM
Hasil analisis pencapaian
indikator pencapaian untuk
kegiatan tiap UKM.

lanjut.
Dokumentasi hasil analisis dan

tindak lanjut terhadap capaian
kinerja
0.00%
kesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
WAWANCARA SIMULASI
Bagaimana cara
puskesmas (penanggung
jawab/koordinator
program) melakukan
identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat/kel
masyarakat/sasaran
Check saat wawancara

lintas sektor/tokoh
masyarakat

lintas sektor
Tanyakan pada
kader/tokoh
masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan
pada mereka

lintas sektor
lintas sektor
Tanyakan pada
sasaran/tokoh
masyarakat/kader
bagaimana alur/tahapan
kegiatan dikomunikasikan
kepada mereka
Bagaimana penyampaian
informasi kepada pihak
terkait tentang waktu dan
tempat pelaksanaan
kegiatan, termasuk jika
terjadi perubahan.
Bagaimana Penanggung
jawab/koordinator
program mengetahui
bahwa informasi yang
disampaikan jelas dan
mudah diakses oleh
maryarakat/sasaran
Tanyakan pada Kepala
Puskesmas, penanggung
jawab/koordinator
program UKM bagaimana
identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut jika terjadi
masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
FAKTA DAN ANALISIS
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi. 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
10
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
0
Jumlah 30

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
10
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
5
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
5
Jumlah 30

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
10
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
10
Jumlah 30
KRITERIA 5.1.4 SKOR

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan. 10
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai

dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.

mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah 10
KRITERIA 5.1.5 SKOR

melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.

melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah 0
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey

mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.

melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah 0

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang
terintegrasi dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi

dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik

pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah 0

melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring

didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,

dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan
tugas integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada

pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan

kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah 0

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian

sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu

dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.

bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah 0

dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.

melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-

format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah 0

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah 0

evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah 0

UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk

perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut

perbaikan didokumentasikan.
Jumlah 0

memberikan arahan kepada pelaksana untuk

melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.

bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas
hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah 0

UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja

paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan,
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.
Pelaksana memahami aturan tersebut.

Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah 0
Total Skor 100

Total EP 0
CAPAIAN
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMP
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA

SK/Kebijakan
persyaratan kompetensi
Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
SK penetapan
Hasil analisis
kompetensi para
penanggung
jawab/koordinator
program UKM (lihat
2.3.4. EP 1)
Rencana peningkatan
kompetensi (lihat 2.3.4
EP 2)
SK kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti
program orientasi.
Kerangka acuan program
orientasi yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
Kerangka Acuan Bukti pelaksanaan

Kegiatan orientasi orientasi (laporan
penanggung jawab dan pelaksanaan orientasi).
pelaksana yang baru (lihat 2.3.5)
ditugaskan
Hasil evaluasi dan
pelaksanaan orientasi.
(lihat 2.3.5)
SK/Ketetapan tentang
Tujuan, sasaran, tata nilai
UKM Puskesmas yang
dituangkan dalam
kerangka acuan program
kegiatan UKM.
Bukti pelaksanaan Check saat

komunikasi tujuan, wawancara lintas
sasaran dan tata nilai sektor
kepada pelaksana,
sasaran, lintas program,
Hasil evaluasi
dan lintas dan
sektor.
sosialisasi tujuan,
sasaran, dan tata nilai.
SKOR Maksimal
Bukti pelaksanaan
pembinaan
Bukti pembinaan yang

berisi: penjelasan
tentang tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan,
dan tehnis pelaksanaan
kegiatan
Bukti pelaksanaan
pembinaan dan jadwal
pelaksanaan pembinaan.
Rencna/tahapan
pelaksanaan, jadwal
kegiatan UKM, dan
bukti sosialisasi.
Bukti pelaksanaan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.
Kerangka acuan masing-
masing program memuat
peran lintas program dan
lintas sector terkait
Bukti hasil evaluasi dan
tindak lanjut
dan koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.
Hasil identifikasi risiko

terhadap lingkungan dan
masyarakat akibat
UKM.
Hasil analisis risiko
Rencana pencegahan
dan minimalisasi risiko.
Rencana upaya
pencegahan risiko dan
minimalisasis risiko
dengan bukti
pelaksanaan.
Hasil evaluasi terhadap

upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko
Bukti pelaporan dan
tindak lanjut.
SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban
Puskesmas dan pelaksana
untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat.
Rencana, kerangka
acuan, SOP
pemberdayaan
masyarakat. (lihat juga
2.3.8)
Dokumentasi
pelaksanaan SMD, dan
hasil SMD. Bukti
keterlibatan masyarakat
dalam SMD, kegiatan
perencanaan,
pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi
UKM (lihat bukti-bukti
pelaksanaan SMD,
MMD, bukti keikut
sertaanya tokoh
masyarakat/kader dalam
lokmin perencanaan,
dalam monitoring dan
evaluasi kegiatan UKM)
SK Komunikasi dengan Bukti pelaksanaan

masyarakat dan sasaran komunikasi dengan
UKM Puskesmas. (lihat masyarakat
1.1.1 EP 3)
Identifikasi kegiatan
UKM Puskesmas yang
bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta.
SKOR Maksimal
RUK Puskesmas dengan
kejelasan kegiatan tiap
UKM.
RPK Puskesmas,
dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM.
RUK dan RPK.
Kerangka acuan kegiatan

tiap program UKM.
Jadwal kegiatan tiap

program UKM.
Hasil kajian kebutuhan

masyarakat.
Hasil kajian kebutuhan
dan harapan sasaran.
Hasil analisis kajian
kebutuhan dan harapan
masayarakat dan sasaran
Bukti lokakarya mini

penyusunan RPK yang
salah satu agendanya
adalah pembahasan hasil
kajian kebutuhan
masyarakat sebagai
dasar penyusunan RPK
Jadwal pelaksanaan Tanyakan pada
kegiatan apakah sesuai penanggung
dengan usulan jawab/koordinator
masyarakat/sasaran. UKM Bagaimana
proses penyusunan
jadual pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi
usulan dari
masyarakat
Bukti pelaksanaan
monitoring kegiatan
UKM
Bukti pelaksanaan
monitoring.
Bukti pembahasan,
rekomendasi hasil
monitoring
Bukti pelaksanaan
lokakarya mini bulanan
dan lintas sektor untuk
melakukan penyesuaian
rencana kegiatan
berdasar hasil
monitoring dan jika ada
perubahan yang perlu
dilakukan
Kebijakan, SOP Bukti perubahan Bagaimana proses

perubahan rencana rencana kegiatan jika perlu dilakukan
kegiatan (1.1.5 EP 4) perubahan rencana
kegiatan
Dokumentasi hasil
monitoring.
Dokumentasi proses dan
hasil pembahasan jika
terjadi perubahan
rencana kegiatan (lihat
dokumentasi lokakarya
mini)
Dokumen uraian jabatan

Penanggung jawab.
(lihat 2.3.2)
Dokumen uraian jabatan
pelaksana. (lihat 2.3.2)
Kelengkapan isi uraian

jabatan (lihat 2.3.2)
Kelengkpan isi uraian
tugas tiap karyawan
yang berisi pokok dan
tugas integrasi (lihat
2.3.1)
Bukti pelaksanaan Check pemahaman

sosialisasi uraian tugas. tugas, pada karyawan
yang disampling oleh
surveior
Bukti pendistribusian
uraian tugas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi/penyampaian
informasi tentang uraian
tugas pada lintas
program.
Hasil monitoring
terhadap penanggung
jawab/koordinator UKM
dalam pelaksanaan
uraian tugas mereka
Hasil monitoring
terhadap para pelaksana
dalam pelaksanaan
uraian tugas mereka
Bukti tindak lanjut jika

terjadi penyimpangan
terhadap penanggung
jawab/koordinator
program UKM dalam
pelaksanaan urain tugas
Bukti tindak lanjut jika

terjadi penyimpangan
terhadap para pelaksana
dalam pelaksanaan
uraian tugas
SK Kepala Puskesmas Tanyakan bagaimana

tentang kajian ulang proses kajian ulang
uraian tugas, SOP kajian uraian tugas
ulang uraian tugas.
Bukti pelaksanaan
kajian ulang thd uraian
tugas dan Hasil tinjauan
ulang.
Bukti revisi uraian tugas
Penetapan uraian tugas

yang sudah direvisi
Hasil identifikasi pihak
terkait, baik lintas
program maupun lintas
sektor dan peran
masing-masing. (lihat
2.3.10)
Uraian peran lintas

program untuk tiap
program Puskesmas.
(lihat 2.3.10)
Uraian peran lintas

sektor untuk tiap
program Puskesmas.
(lihat 2.3.10)
Kerangka acuan program
memuat peran lintas
program dan lintas
sektor.
Bukti pelaksanaan
pertemuan lintas
program dan lintas
sektor.
SK dan SOP Kepala

Puskesmas tentang
mekanisme komunikasi
dan koordinasi program.
(lihat 2.3.1, dan 2.3.10)
Bukti pelaksanaan
komunikasi lintas
program dan lintas
sektor.
Bukti pelaksanaan
koordinasi.
Hasil evaluasi, rencana
tindak lanjut, dan tindak
lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas
sektor.
SK dan SOP Kepala

Puskesmas tentang
pengelolaan dan
pelaksanaan masing-
masing UKM
Puskesmas.(lihat 2.3.11)
Panduan Pengendalian
dokumen Kebijakan dan
SOP.
SOP Pengendalian
dokumen eksternal.
Bukti Penyimpanan dan

pengendalian arsip
perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas
tentang monitoring
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas. (lihat 1.1.5)
SOP monitoring, Jadwal monitoring dan

bukti pelaksanaan
monitoring (chek bukti
monitoring untuk tiap
program UKM)
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur monitoring.
Hasil monitoring.

kebijakan dan prosedur
monitoring.
Kebijakan tentang
evaluasi kinerja UKM
(lihat 1.3.1)
SOP evaluasi kinerja.
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur evaluasi
kinerja.
Bukti, hasil evaluasi

kinerja.(lihat 1.3.1),
perhatikan hasil evaluasi
untuk tiap program
UKM

evaluasi UKM
Puskesmas.
Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan Tanyakan pada kepala
monitoring pelaksanaan monitoring, cocokan puskesmas,
program kegiatan UKM. dengan panduan/SOP penanggung
monitoring yang disusun jawab/koordinator
oleh Puskesmas program UKM
bagaimana proses
monitoring
UKM
Hasil dan bukti tindak

lanjut hasil monitoring
tiap program UKM.
Dokumentasi hasil
monitoring dan tindak
lanjut.
Bukti pelaksanaan
pengarahan kepada
pelaksana. (lihat 2.3.7.
EP 1)
Bukti pelaksanaan
monitoring dan evaluasi
kinerja tiap-tiap
program UKM (lihat
1.3.1 dan 1.3.2)
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut.
Dokumentasi hasil
kajian dan pelaksanaan
tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja.
Bukti hasil penilaian
kinerja: dapat dilihat
pada laporan kinerja,
lokmin evaluasi kinerja
semester, rapat tinjauan
manajeman, lokmin
evaluasi tahunan
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja: lokmin
penilaian kinerja
semester/rapat tinjauan
manajemen/lokmin
evaluasi kinerja tahunan

penilaian kinerja dan
pelaporan ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
SK hak dan kewajiban

sasaran.
Bukti komunikasi hak Check pemahaman

dan kewajiban sasaran. hak dan kewajiban
kepada sasaran
program UKM
SK aturan, tata nilai,

budaya dalam
pelaksanaan UKM
Puskesmas (tata nilai
yang ditetapkan di
puskesmas dapat
digunakan untuk semua
program UKM) (lihat
2.3.6, dan 2.4.2)
Sosialisasi aturan Check pemahaman
internal dan tata nilai Penanggung jawab
dan Pelaksana tentang
aturan, tata nilai dan
budaya.
Bukti penilaian perilaku Bagaimana penilaian

karyawan dalam kinerja tiap-tiap
melaksanakan karyawan dalam
aturan/tata nilai (kaitkan melaksankan
dengan evaluasi aturan/tata nilai
karyawan thd uraian dalam pelaksanaan
tugas pada 5.3.2) tugas
Bukti tindak lanjut thd

penilaian perilaku
karyawan dalam
melaksanakan
aturan/tata nilai
Program Puskesmas (KMPP).
SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS

#DIV/0!
9.90%
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana perbaikan kinerja yang merupakan
bagian terintegrasi dari perencanaan mutu
Puskesmas.
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.

dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah 0

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan

sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah 0

Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.

melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Regulasi Dokumen bukt Observasi Wawancara

bukti pertemuan peran dalam
penggalangan peningkatan mutu
komitmen, bukti dan kinerja UKM
pernyataan
komitemen, bukti
keterlibatan dalam
kegiatan
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
SK kebijakan
peningkatan kinerja
UKM
SK penetapan tata
nilai
pemahaman
tentang program
perbaikan mutu dan
kinerja dan
pemahaman
terhadap tata nilai
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
rencana program
mutu dan kinerja
yang memuat
rencana program
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
hasil-hasil kegiatan Wawancara pada
inovatif yang kepala puskesmas
dilakukan bagaimana cara
memberikan
peluang inovasi.
Wawancara kepada
karyawan dan lintas
sektor tentang ide-
ide perbaikan yang
diusulkan,
tanggapan dan
tindak lanjutnya
bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan capaian
kinerja dan tindak
lanjutnya
Kebijakan evaluasi bukti pelaksanaan acuan yang

kinerja, Panduan penilaian kinerja digunakan dalam
evaluasi kinerja, SOP menyusun indikator
evaluasi kinerja, SK penilaian kinerja
indikator kinerja UKM
bukti-bukti
keterlibatan dalam
peningkatan kinerja
(PDCA)
bukti adanya
pertemuan
penyusunan rencana
perbaikan kinerja dan
tindak lanjutnya
berdasar hasil analisis
kinerja
bukti kegiatan PDCA

yang dilakukan oleh
masing-masing
program UKM
bukti pelaksanaan
lokmin lintas program
dan lintas sektor
notulen rapat
lokakarya mini
bukti-bukti
keteribatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya
bukti bukti
keterlibatan lintas
program dan lintas
sektor dalam kegiatan
perbaikan kinerja
UKM
bukti pelaksanaan
survei, dan bukti
masukan dari LSM
maupun sasaran
program
bukti pelaksanaan
pertemuan dengan
tokoh masyarakat>
LSM, dan sasaran
untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM
bukti kehadiran dan

keterlibatan tokoh
masyarakat, LSM, dan
wakil dari sasaran
dalam perencanaan
perbaikan kinerja
UKM
bukti keterlibatan
tokoh masyarakat,
LSM, dan sasaran
dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM
Kebijakan, dan SOP

dokumentasi kegiatan
perbaikan kinerja
bukti-bukti
dokumentasi
perbaikan kinerja
(PDCA)
bukti sosialisasi apakah kegiatan

perbaikan kinerja perbaikan kinerja
kepada pelaksana, disosialisasikan
lintas program, dan kepada pelaksana,
lintas sektor lintas program dan
lintas sektor
rencana kajibanding
instrumen
kajibanding
bukti pelaksanaan
kajibanding
bukti analisis hasil

kajibanding
tindak lanjut
kajibanding
bukti pelaksanaan
evaluasi kajibanding
bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
tindak lanjut pebrikan
kinerja yang
dilakukan
Kinerja dan MDGs. (SKM).
Simulasi FAKTA DAN ANALISIS
simulasi penerapan
tata nilai dalam
penyelenggaraan
UKM
#REF!
#REF!
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
SK Kepala
Puskesmas
tentang
Kebijakan
Pelayanan Klinis
(mulai dari
pendaftaran
sampai dengan
pemulangan dan
rujukan),
Panduan
pendaftaran,
SOP pendaftaran
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti

prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur

yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Panduan/prosed

pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. ur survey
pelanggan
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di SOP

tempat pendaftaran. pendaftaran,
SOP identifikasi
pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi

pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi SPO penyampaian
lain tentang sarana pelayanan, antara lain informasi pada
pasien/masyaraka
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan t (lihat 1.1.1)
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang
dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama

dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk

kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah 0

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang

terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

ruang pendaftaran
Persyaratan
kompetensi
petugas, pola
ketenagaan, dan
kesesuaian
terhadap
persyaratan
kompetensi dan
pola ketenagaan,
pelatihan yang
diikuti
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di Kebijakan,
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit panduan, SOP
koordinasi dalam
terkait agar pasien/ keluarga pasien pelayanan klinis
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak

dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan SOP alur
klinis yang dipahami oleh petugas pelayanan pasien
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di

Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
Perjanjian kerja
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
sama dengan
sarana kesehatan
untuk rujukan
klinis, rujukan
diganostik, dan
rujukan
konsultatif,
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang SOP pengkajian
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, awal klinis
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang (screening)
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Persyaratan
kompeten untuk melakukan kajian kompetensi, pola
ketenagaan, dan
kondisi
ketenagaan yang
memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada SOP pelayanan

standar profesi dan standar asuhan medis, SOP
asuhan
keperawatan,
dan asuhan
profesi
kesehatan yang
lain
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin Dalam kebijakan
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu pelayanan klinis
agar tercantum
keharusan
praktisi klinis
untuk tidak
melakukan
pengulangan
yang tidak perlu
baik dalam
pemeriksaan
penunjang
maupun
pemberian
terapi. SOP
pengkajian
mencerminkan
pencegahan
pengulangan
yang tidak perlu
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja Kebijakan yang
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus menetapkan
informasi yang
dicatat dalam rekam medis harus ada pada
rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang SOP kajian awal
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian yang memuat
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan informasi apa
saja yang harus
diperoleh selama
proses
pengkajian
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Kebijakan,

kesehatan yang lain untuk menjamin panduan, SOP
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut koordinasi dan
secara tepat waktu komunikasi
tentang
informasi kajian
kepada
petugas/unit
terkait
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas Pedoman/SOP
melaksanakan proses triase untuk Triase
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan

kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan SOP rujukan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi pasien emergensi
(yang memuat
proses
stabilisasi, dan
memastikan
kesiapan tempat
rujukan untuk
menerima
rujukan)
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang Dalam SK Ka
profesional untuk melakukan kajian jika Puskesmas
diperlukan penanganan secara tim tentang
kebijakan SOP
penangan kasus
yang
membutuhkan
penanganan
secara tim antar
profesi bila
dibutuhkan
(termasuk
pelaksanaan
perawatan
kesehatan
masyarakat/hom
e care)
pelayanan klinis
memuat :”jika
diperlukan
pananganan
secara tim wajib
dibentuk tim
kesehatan antar
profesi”
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian SOP
wewenang secara tertulis (apabila petugas pendelegasian
tidak sesuai kewenangannya) wewenang klinis
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah Persyaratan
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila pelatihan yang
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional harus diikuti
yang memenuhi persyaratan oleh petugas,
jika tidak
tersedia tenaga
kesehatan
profesional yang
memenuhi syarat
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di

tempat pelayanan
SOP
pemeliharaan
peralatan, SOP
sterilisasi
peralatan yang
perlu
disterilisasi,
jadwal
pemeliharaan
alat
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang SOP pemeliharaan
digunakan menjamin keamanan pasien dan sarana (gedung),
jadwal
petugas pelaksanaan, SOP
sterilisasi
peralatan yang
perlu disterilkan.
Kebijakan
pemeliharaan
sarana dan
peralatan, dan
kebijakan
menjamin
keamanan
peralatan yang
digunakan
termasuk tidak
boleh
menggunakan
ulang (reuse)
peralatan yang
disposable.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan Kebijakan
penanganan secara tim. pelayanan klinis
memuat Kebijak
an penyusunan
rencana layanan.
SOP penyusunan
rencana layanan
medis. SOP
penyusunan
rencana layanan
terpadu jika
diperlukan
penanganan
secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan Kebijakan,

rencana terapi dan/atau rencana asuhan panduan, dan
dengan kebijakan dan prosedur SOP audit klinis
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

dan hasil tindak lanjut.
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap

pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut Dalam kebijakan
mempertimbangkan kebutuhan biologis, pelayanan klinis
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai memuat
budaya pasien bagaimana
proses
penyusunan
rencana layanan
dilakukan
dengan
mempertimbang
kan kebutuhan
biologis,
psikologis,
sosial, spiritual
dan tata nilai
budaya pasien.
Form kajian
kebutuhan
biologis,
psikologis,
social, spiritual,
dan tata nilai
dalam rekam
medis pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,

pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan SK Kepala
Puskesmas
tentang hak dan
kewajiban
pasien yang di
dalamnya
memuat hak
untuk memilih
tenaga kesehatan
jika
dimungkinkan
Jumlah 0

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk SOP layanan
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga terpadu, jika
kesehatan dan pasien/keluarga pasien perlu pelayanan
dengan
pendekatan tim
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan

dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien

dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut

didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga

memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan Daftar tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang memerlukan
informed consent,
dan formulir
informed consent
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh Kebijakan,

persetujuan tersebut panduan dan SOP
informed consent
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent

didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta Kebijakan,
jejaring fasilitas rujukan panduan, dan SOP
rujukan (dalam
panduan rujukan
disebutkan
kriteria rujukan)
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan

kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ SOP periapan

keluarga pasien untuk dirujuk pasien/keluarga
untuk rujukan
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan

rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien Perhatikan pada
akan pelayanan lebih lanjut kebijakan/pandua
n rujukan apakah
mengatur isi
resume klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung Perhatikan dalam
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang kebijakan/pandua
n rujukan apakah
kompeten. ada ketentuan
untuk melakukan
monitoring
kondisi pasien
pada pasien yang
dirujuk
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Perhatikan dalam

sesuai dengan kondisi pasien. kebijakan/pandua
n rujukan apakah
ada persyaratan
kompetensi untuk
petugas klinis
yang
mendampingi
selama proses
rujukan
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan Panduan Praktik
klinis Klinis dan SOP-
SOP klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan

mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana

layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien

didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan

berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam

medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,

pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah 0

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi
diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien gawat darurat (emergensi) Kebijakan
pelayanan klinis
memuat
kebijakan
tentang
penanganan
pasien gawat
darurat,SOP
penanganan
pasien gawat
darurat

penanganan pasien berisiko tinggi
Kebijakan
pelayanan klinis
memuat
kebijakan
tentang
penanganan
pasien berisiko
tinggi.SOP
penanganan
pasien berisiko
tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Kebijakan,
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya panduan, dan SOP
kewaspadaan
infeksi yang mungkin diperoleh akibat universal thd
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas infeksi dan
maupun pasien dalam penanganan pasien penanganan
berisiko tinggi. pasien berisiko
tinggi
Jumlah 0

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian Kebijakan,
obat/cairan intravena diarahkan oleh panduan, dan SOP
pemberian
kebijakan dan prosedur yang baku obat/cairan
intravena
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai

Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan SK ttg indikator
menilai pelaksanaan layanan klinis. untuk monitoring
dan evaluasi
pelayanan klinis
(dapat disatukan
dengan SK
indikator kinerja,
lihat 1.3.1)
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan

klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga Kebijakan.
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak panduan dan
pasien selama pelaksanaan asuhan SOP identifikasi
keluhan pasien
dan penanganan
keluhan (lihat
1.2.6. EP 1)
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan Kebijakan,
menindaklanjuti keluhan tersebut panduan, dan SOP
untuk analisis dan
tindak lanjut
terhadap keluhan
(lihat 1.2.6. EP 2)
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Bukti tindak lanjut

ditindaklanjuti terhadap kelihan
(lihat 1.2.6. EP 3)
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan Bukti dikumentasi

dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga dan tindak lanjut
thd keluhan
pasien. pelanggan
Jumlah 0
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala
menghindari pengulangan yang tidak perlu Puskesmas
dalam pelaksanaan layanan tentang
kebijakan
pelayanan
klinis/pedoman
pelayanan kinis
memuat
kewajiban untuk
menghindari
pengulangan
yang tidak perlu,
antara lain
dengan cara:
penulisan
lengkap dalam
rekam medis:
semua
pemeriksaan
penunjang
diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada
pasien dan
kewajban
perawat dan
petugas
kesehatan lain
untuk
mengingatkan
menjamin kesinambungan pelayanan SK Kepala
Puskesmas
tentang
pelayanan klinis,
pedoman
pelayanan klinis
juga memuat
kewajiban untuk
menjamin
kesinambungan
dalam
pelayanan.SOP-
SOP layanan
klinis yang berisi
alur pelayanan
klinis,
pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tinda
kan dan rujukan
yang menjamin
kesinambungan
layanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang

yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Kebijakan,
memberitahukan pasien dan keluarganya panduan, SOP
penolakan/tidak
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan
melanjutkan pengobatan. pengobatan
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi

dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
Kebijakan dan
SOP pemberian
anestesi lokal
dan sedasi di
Puskesmas. SK
tentang jenis-
jenis sedasi yang
dapat dilakukan
di
Puskesmas.SK
tentang
persyaratan
tenaga kesehatan
yang
mempunyai
kewenangan
melakukan
sedasi
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi

lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus

mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan SOP pembedahan

prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus

menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah 0

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Kebijakan/pedo
mencakup aspek penyuluhan kesehatan man pelayanan
pasien/keluarga pasien klinis memuat
kewajiban
praktisi klinis
untuk
melakukan
penyuluhan dan
pendidikan
pasien.
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah 0
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, SOP penyediaan

makanan telah dipesan dan dicatat untuk makanan pada
pasien
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status

gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,

maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang

pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah 0
KRITERIA 7.9.2 SKOR

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku SOP penyiapan
mengurangi risiko kontaminasi dan makanan dan
pembusukan distribusi
makanan
mencerminkan
upaya
mengurangi
risiko terhadap
kontaminsasi
dan pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku

mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan

memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk SOP asuhan gizi

merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi

dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak SOP pemulangan
lanjut pasien dan tindak lanjut
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan

proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut Kebijakan
pelayanan klinis
juga memuat
siapa yang
berhak/bertangg
ung jawab untuk
memulangkan
pasien (DPJP)
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Kebijakan
menetapkan saat pemulangan dan/tindak pelayanan klinis
yang memuat
lanjut pasien kriteria
pemulangan
dan/tindak lanjut
pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan

balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan SOP tindak
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan lanjut terhadap
yang merujuk balik. umpan balik dari
sarana kesehatan
rujukan yang
merujuk balik
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif SOP alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan penanganan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak pasien yang
mungkin dilakukan memerlukan
rujukan tetapi
tidak mungkin
dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap SOP pemulangan

prosedur pelaksanaan penyampaian informasi pasien/rujukan
yang didalamnya
tersebut memuat
penyampaian
informasi tindak
lanjut pada saat
pemulangan atau
rujukan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Kebijakan/pandua
pilihan pasien (misalnya kebutuhan n/SOP rujukan
memuat
transportasi, petugas kompeten yang kewajiban
mendampingi, sarana medis dan keluarga dilaksanakan
yang menemani) selama proses rujukan. identifikasi
kebutuhah/pilihan
pasien selama
proses rujukan
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan Kebijakan/pandua

SOP rujukan n/SOP rujukan
yang memuat
kriteria rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari

Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Bagan alur Bagan alur

pendaftaran pendaftaran
Bukti pemahaman
pelaksanaan petugas ttg
sosialisasi, bukti prosedur
pelaksanaan pendaftaran
monitoring
kepatuhan thd
prosedur
pendaftaran
Papan alur pasien, pemahaman pasien

brosur, leaflet, ttg prosedur
poster, dsb pendaftaran
Hasil-hasil
survey
Bukti
pelaksanaan
pertemuan
pembahasan
hasil survey dan
complain
pelanggan. Bukti
pelaksanaan
tindak lanjut
Proses pendaftaran Bagaimana proses simulasi proses

pendaftaran pendaftaran,
perhatikan proses
identifikasi pasien,
dan proses
pengambilan rekam
medis agar tidak
terjadi kesalahan
identitas
Media informasi
di tempat
pendaftaran
wawancara pada
pasien: apakah
Hasil evaluasi pasien mendapatkan
informasi sesuai yang
terhadap mereka butuhkan
penyampaian
informasi di
tempat
pendaftaran
Brosur, leaflet, wawancara pada
poster, pasien: apakah
ketersediaan mudah mendapat
informasi informasi seperti
tentang sarana yang diminta pada EP
3
pelayanan,
antara lain tarif,
jenis pelayanan,
rujukan,
ketersediaan
tempat tidur
untuk
Puskesmas
perawatan/raw
at inap dan
informasi lain
yang
dibutuhkan
Logbook
(catatan)
tanggapan
petugas ketika
diminta
informasi oleh
pelanggan. Hasil
evaluasi terhadap
tanggapan
petugas atas
permintaan
informasi
Ketersediaan
informasi tentang
fasilitas rujukan,
MOU dengan
tempat rujukan
Ketersediaan
informasi tentang
bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain
Ketersediaan
media informasi
ttg hak dan
kewajiban pasien
Bukti sosialisasi proses pelayanan Pemahaman petugas simulasi petugas ttg

hak dan kewajiban rawat jalan/rawat ttg hak dan pelayanan yang
pasien/pelanggan inap yang kewajiban pasien memperhatikan hak
pada petugas memperhatikan hak dan kewajiban pasien
dan kewajiban
pasien
bukti-bukti
pelaksanaan
penyampaian
informasi ttg hak
dan kewajiban
pasien
pemenuhan pemahaman petugas simulasi petugas
persyaratan pendaftaran ttg hak pendaftaran dalam
kompetensi dan kewajiban pasien pelayanan
petugas
pendaftaran, bukti
pelatihan/sosialisa
si ttg hak dan
kewajiban pasien
observasi proses
pendaftaran:
keramahan, sikap
tanggap, dan
efisiensi dalam
proses pendaftaran
bukti pelaksanaan proses pelaksanaan
koordinasi koordinasi
Bukti sosialisasi Proses pemberian

hak dan pelayanan yang
memperhatikan hak
kewajiban pasien dan kewajiban
baik kepada pasien
pasien (misal
brosur, leaflet,
poster) maupun
karyawan (misal
melalui rapat)
Bukti sosialisasi
pemahaman petugas
SOP alur ttg prosedur
pelayanan. Hasil pelayanan klinis
evaluasi
pemahaman
petugas tentang
alur pelayanan
Bukti wawanara pasien ttg
penyampaian pemahaman thd
informasi ttg tahapan/prosedur
tahapan pelayanan
pelayanan klinis
kepada pasien
Brosur, papan
pengumuman
tentang jenis dan
jadwal pelayanan
Bukti-bukti
pelaksanaan
rujukan.pelayana
n klinis dengan
fasiltas
pelayanan
kesehatan yang
bekerjasama
Bukti
pelaksanaan
pertemuan dan
hasil identifikasi
hambatan
bahasa, budaya,
bahasa,
kebiasaan dan
penghalang lain.
Bukti upaya
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam pelayanan.
Bukti adanya
pelaksanaan
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam pelayanan.
Bukti hasil
kesesuaian
tenaga yang ada
dengan
persyaratan
kompetensi
observasi proses wawancara pada

pelayanan klinis, petugas: acuan
telaah rekam medis dalam memberikan
tertutup maupun pelayanan/asuhan
terbuka
telaah rekam medis

tertutup maupun
terbuka: dilihat
pencatatan yang
tertib thd
pemeriksaan
penunjang
dtindakan dan
pengobatan yang
diberikan
Bukti
pelaksanaan
pertemuan dan
kesepakatan isi
rekam medis
telaah rekam medis
tertutup maupun
terbuka:Isi rekam
medis meliputi
informasi untuk
kajian medis, kajian
keperawatan, dan
kajian profesi
kesehatan lain
Koordinasi dan pengamatan proses proses koordinasi

komunikasi koordinasi dalam antar petugas
pemberian pemberi pelayanan
dalam pelayanan pelayanan, telaah klinis dan dengan
tercatat dalam rekam medis petugas kesahatan
rekam medis tertutup dan telaah yang lain
rekam medis
terbuka
proses pelaksanaan pemahaman thd simulasi pelaksanaan

triase di ruang proses triasi triase
gawat
darurat/ruang
pelayanan
Bukti
pelaksanaan
pelatihan dan
bukti sertifikat
kompetensi
petugas yang
melayanai di
gawat darurat
proses pelaksanaan pemahaman simulasi pelaksanaan

triase bagaimana triase
memprioritaskan
pasien berdasar
urgensi
Bukti resume proses rujukan
medis pasien yang pasien, bagaimana
proses rujukan jika
dirujuk yang pasien dalam kondisi
menunjukkan tidak stabil
kondisi stabil pada
saat dirujuk (telaah
rekam medis)
bukti kelengkapan
STR, SIP, SIK
petugas pemberi
asuhan pelayanan Bukti rekam medis wawancara pada
klinis pada kasus yang petugas bagaimana
penanganan pasien
ditangani antar yang memerlukan
profesi pendekatan tim,
misalnya kasus tb
baru, kasus DHF, dsb
Bukti mengikuti
pelatihan:sertifik
at, kerangka
acuan pelatihan
Daftar inventaris
peralatan klinis
di Dokumen
eksternal:
Standar peralatan
klinis di
Puskesmas
Puskesmas,
Bukti evaluasi
kelengkapan
peralatan
Jadual
pemeliharaan,
jadual kalibrasi
Bukti
pelaksanaan
pemeliharaan
alat dan kalibrasi
Bukti
pelaksanaan
pemeliharaan
sarana, dan
peralatan.Bukti
pengecekan
peralatan yang
telah
disterilisasi.ukti
monitoring
penggunaan
peralatan
disposable
pemahaman petugas
tentang kbeijakan
Bukti Sosialisasi dan prosedur
tentang penyusunan rencana
kebijakan asuhan
pelayanan klinis,
dan prosedur
penyusunan
rencana layanan
medis, dan
layanan terpadu
Bukti evaluasi
kesesuaian
layanan klinis
dengan rencana
terapi/rencana
asuhan (bukti
pelaksanaan
audit klinis)
Bukti tindak
lanjut terhadap
hasil
evaluasi/audit
klinis
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
tindak lanjut
proses penyusunan
rencana asuhan:
keterlibatan pasien
dalam penyusunan
rencana asuhan
kelengkapan SOAP
Bukti SOAP pada telaah rekam
pada rekam medis
medis
Bukti kajian
kebutuhan
biologis,
psikologis,
social, spiritual,
dan tata nilai
dalam rekam
medis pasien
apakah ada pilihan

bagi pasien untuk
memilih tenaga
kesehatan yang
memberi pelayanan
bukti pelaksanaan proses pelayanan

layanan dengan dengan pendekatan
pendekatan tim tim
bukti SOAP pada
telaah rekam medis
Dokumentasi dan tahapan waktu
SOAP dari pelayanan
berbagai disiplin
praktisi klinis
yang terkait
dalam rekam
medis
Dokumentasi
pelaksanaan
asuhan sesuai
dengan berbagai
disiplin praktisi
klinis yang
terkait dalam
rekam medis
Proses kajian awal
Bukti identifikasi pada pasien
risiko pada saat
kajian pasien
Proses edukasi
pasien ttg efek
Bukti catatan samping dan risiko
risiko pengobatan
pengobatan
dalam rekam
medis. Bukti
edukasi pasien
ttg efek samping
dan risiko
pengobatan
Dokumentasi
SOAP pada rekam
medis
Bukti catatan
pendidikan
pasien pada
rekam medis
Bukti Proses pelaksanaan Wawancara pada

pelaksanaan informed consent pasien/praktisi klinis
ttg pelaksanaan
informed consent informed consent
Bukti dokumentasi
informed consent
Bukti evaluasi dan

tindak lanjut thd
pelaksanaan
informed consent
(audit thd
pelaksanaan
informed consent)
Bukti rujukan Lakukan observasi Wawancara pada

pasien (cocokan proses rujukan, jika praktisi klinis ttg
dengan kriteria pada saat survei ada bagaimana proses
rujukan pasien yang dirujuk rujukan dilakukan,
ke faskes yang lain kriteria rujukan, dan
bagaimana
memastikan pasien
akan diterima di
tempat rujukan
Bukti pelaksanaan
komunikasi
dengan faskes
yang menjadi
tujuan rujukan
Lakukan observasi Mintalah praktisi klinis

proses rujukan, jika untuk mensimulasikan
pada saat survei ada proses rujukan (berikan
pasien yang dirujuk skenario kasus)
ke faskes yang lain,
perhatikan cata
penyampaian
kepada
pasien/keluarga
Bukti catatan sda, perhatikan isi sda (perhatikan isi

rujukan dalam informasi informasi)
rekam medis
apakah meliputi
yang diminta pada
EP 2
Bukti perjanjian
kerjasama dengan
fasilitas rujukan
Bukti resume klinis

pada pasien
rujukan
sda, periksa isi

resume klinis
apakah memuat
kondisi pasien
sda, periksa isi

resume klinis
apakah memuat
prosedur dan
tindakan yang
telah dilakukan
sda, periksa isi
resume klinis
apakah memuat
kebutuhan pasien
akan pelayanan
lebih lanjut
Bukti dalam rekam Bagaimana proses

medis kegiatan rujukan pada pasien
monitoring pasien kritis
pada rujukan
langsung
Bukti bahwa Siapa petugas yang

monitoring mendampingi,
dilakukan oleh staf adakah kriteria
yang kompeten tertentu untuk
petugas yang boleh
mendampingi, dan
apa yang dilakukan
petugas selama
mendampingi
Acuan yang
digunakan untuk
menyusun PPK
maupun SOP klinis
Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang
audit/compliance digunakan dalam
thd SOP proses pelayanan
baik pada dokter,
bidan, perawat, dan
praktisi klinis yang
lain
Bukti kelengkapan Observasi pada saat

SOAP pada rekam pelayanan pasien
medis, cocokan
kesesuaian
dengan kondisi
pasien (pada saat
telaah rekam
medis
tertutup/terbuka)
Bukti dokumentasi
SOAP pada rekam
medis
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencan
a layanan, dan
pelaksanaan
layanan
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencan
a layanan, dan
pelaksanaan
layanan
Bukti pelaksanaan
informed consent
Daftar kasus-
kasus gawat
darurat/berisiko
tinggi yang biasa
ditangani. Bukti
pelaksanaan
pertemuan untuk
mengidentifikasi
kasus-kasus
gawat darurat
dan berisiko
tinggi
Bukti PKS dengan

sarana kesehatan
lain, jika tidak
tersedia
pelayanan gawat
darurat 24 jam
Amati Proses Tanyakan bagaimana
pemberian proses pemberian
obat/cairan obat/cairan intravena
intravena (jika ada
kasus)
Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana

monitoring dan proses monitoring
evaluasi terhadap dan evaluasi layanan
layanan klinis klinis
dengan
menggunakan
indikator yang
ditetapkan
Bukti data hasil
pengumpulan
indikator
Bukti analisis thd

indikator yang
dikumpulkan
Bukti tindak lanjut

terhadap hasil
analisis hasil
monitoring/evalua
si pelayanan klinis
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
mencegah terjadinya
pengulangan yang
tidak perlu
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
menjamin
kesinambungan
pelayanan pada
pasien
Kelengkapan Tanyakan bagaimana

pendokumentasia integrasi pelayanan
n rekam medis klinis dan penunjang
baik tindakan, untuk mencegah
pengobatan terjadinya
maupun pengulangan yang
pemeriksaan tidak perlu
penunjang sebagai
upaya untuk
mencegah
pengulangan yang
tidak perl
Menanyakan Simulasi ttg apa yang
bagaiaman proses dilakukan oleh petugas,
jika pasien jika pasien
menolak/tidak menolak/tidak
Form melanjutkan melanjutkan
penyampaian pengobatan pengobatan (berikan
informasi jika skenario kasus)
menolak atau
tidak
melanjutkan
pengobatan dan
form penolakan
atau tidak
melanjutkan
pengobatan, dan
bukti form yang
terisi jika ada
pasien yang
menolak atau
tidak
melanjutkan
pengobatan
bukti dokumentasi tanyakan informasi
penyampaian apa saja yang
informasi jika disampaikan petugas
pasien pada pasien/keluarga
menolak/tidak jika menlak atau
melanjutkan tidak melanjutkan
pengobatan pengobatan
sda
sda sda sda
sda sda sda
Ketersediaan
pelayanan sesuai
dengan kebijakan
bukti pelaksana
adalah petugas
yang kompeten
bukti pelaksanaan Amati proses tanyakan bagaimana
monitoring dalam pemberian anestesi pelaksanaan anestesi
rekam medis dan monitoring dan monitoringnya
selama pemberian
anestesi (jika ada
kasus)
bukti pencatatan
dalam rekam
medis memuat
jenis
anestesi/sedasi,
dan tehnis
anestesi/sedasi
yang dilakukan
Catatan pada
rekam medis
yang
membuktikan
pelaksanaan
kajian sebelum
dilakukan
pembedahan
Catatan pada
rekam medis
yang
membuktikan
adanya rencana
asuhan tindakan
bedah
Catatan pada Tanyakan pada

rekam medis yang dokter bagaimana
membuktikan proses asesmen,
adanya penjelasan rencana
oleh dokter ttg pembedahan,
risiko, manfaat, tindakan
komplikasi pembedahan, dan
postensial, dan penyampaian
alternatif kepada informasi pada
bukti informed
consent pada
kasus
pembedahan
(lihat pada saat
telaah rekam
medis)
Bukti catatan
rekam medis
berisi laporan
operasi
Bukti catatan
rekam medis
berisi monitoring
selama dan
setelah
pembedahan
Bukti catatan
dalam rekam
medis thd
pelaksanaan
penyuluhan/pendi
dikan
pasien/keluarga
Bukti catatan
dalam rekam
medis thd
pelaksanaan
penyuluhan/pendi
dikan
pasien/keluarga
yang berisi
sebagaimana
diminta pada EP 2
cek ketersediaan lakukan observasi Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi

panduan, dan cek pelaksanaan melakukan pelaksanaan edukasi
catatan ttg pendidikan/penyulu penyuluhan/pendidik pasien (surveior dapat
metoda yang han pada pasien, an pada pasien jika memberikan skenario
digunakan dalam perhatikan metoda pasien mempunyai kasus)
memberikan dan media yang keterbatasan/kendala
penyuluhan/pendi digunakan (bahasa,
dikan pada pasien pendengaran,
penglihatan, dsb)
Bukti evaluasi thd

efektivitas
penyampaian
informasi/pendidi
kan/penyuluhan
pada pasien (cek
dalam rekam
medis apakah ada
catatan petugas
menanyakan
pemahaman thd
apa yang
disampaikan)
Lakukan observasi
proses penyediaan
makanan pada
pasien rawat inap:
perhatikan apakah
disediakan secara
reguler
bukti catatan
pemesanan diit
pasien
bukti catatan
asesmen status
gizi pasien pada
rekam medis
(ADIME)
sda: cek apakah

jika disediakan
variasi menu,
disesuaikan
dengan kebutuhan
dan kondisi
pasien/hasil
asesmen status
gizi
Bukti catatan Lakukan wawancara

dalam rekam pada pasien/keluarga
medis ttg edukasi dan petugas gizi:
pasien terkait apakah dan
dengan bagaimana edukasi
pembatasan diit tentang diit diberikan
(pada kasus-kasus pada
yang memerlukan pasien/keluarga, jika
pembatasan diit), pasien/keluarga
jika keluarga membawa makanan
menyediakan sendiri
makanan sendiri
proses penyiapan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan,
perhatikan higiene
dalam penyiapan
makanan
proses
penyimpanan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
Jadual Tanyakan pada pasien

pelaksanaan dan petugas gizi, jika
ada permintaan khusus
distribusi atau pasien dengan
makanan, catatan kebtuhan khusu
pelaksanaan
kegiatan
distribusi
makanan
Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi
Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi
Bukti pelaksanaan
monitoring status
gizi pada rekam
medis
Bukti catatan
dalam rekam
medis ttg respons
pasien thd asuhan
gizi yang diberikan
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut
rujukan balik
Bukti
penyampaian
informasi tentang
(dan penyediaan)
alternative
pelayanan pada
pasien yang
semestinya
dirujuk tatapi
tidak mungkin
dirujuk
Bukti pemberian
informasi tentang
tindak lanjut
layanan pada
saat pemulangan
atau rujukan
Bukti bahwa
pasien paham
tentang informasi
yang diberikan
(dapat berupa
paraf pada form
informasi yang
disampaikan)
Bukti evaluasi thd
pelaksanaan
prosedur
penyampaian
informasi tindak
lanjut pada saat
pemulangan/rujuk
an
Bukti dilakukan
identifikasi
kebutuhan/pilihan
pasien pada saat
rujukan
Catatan dalam tanyakan pada
rekam medis petugas apakah
tersedia peluang
yang menyatakan untuk memilih sarana
informasisebagai rujukan dan
mana diminta bagaimana informasi
pada EP 2 sudah ttg pilihan tsb
diberikan disampaikan
bukti pelaksanaan
rujukan sesuai
kriteria rujukan
ntasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK tentang jenis-jenis
laboratorium yang dapat dilakukan di pemeriksaan
Puskesmas laboratorium yang
tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan
laboratorium
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas

kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
Persyaratan
kompetensi
analis/petugas
laboratorium
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan/panduan
permintaan pemeriksaan, penerimaan pelayanan
spesimen, pengambilan dan penyimpan laboratorium dan
spesimen SOP permintaan
pemeriksaan,
penerimaan
spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
specimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan SOP pemeriksaan

laboratorium laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas Kebijakan pelayanan
yang menyediakan pelayanan di luar jam lab (didalamnya
kerja) termasuk kebijakan
pelayanan di luar jam
kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam
kerja
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan Kebijakan pelayanan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri lab (didalamnya
bagi petugas laboratorium termasuk kebijakan
keselamatan kerja,
dan kewajiban
penggunaan APD)
SOP kesehatan dan
keselamatan kerja
bagi petugas
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap

penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium SOP pengelolaan
bahan berbahaya dan
beracun, SOP
pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di SOP pengelolaan
laboratorium reagen
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut SOP pengelolaan
terhadap pengelolaan limbah medis apakah limbah
sesuai dengan prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
Kebijakan pelayanan
lab memuat waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam

kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
SOP pelaporan hasil

pemeriksaan
laboratorium yang
kritis,
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis memuat nilai
ambang kritis untuk
tiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
Panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, memuat siapa
dan kepada siapa
hasil kritis dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
Panduan/SOP
pelaporan hasil lab
kritis menyebutkan
bagaimana
pencatatan hasil lab
kritis tersebut pada
rekam medis
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
Kebijakan pelayana
lab memuat juga
kebijakan tentang
jenis reagensia
esensial dan bahan
lain yang harus
tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain
tersedia, dan ada proses untuk menyatakan
jika reagen tidak tersedia
Kebijakan pelayanan
lab memuat juga
tentang menyatakan
kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk
melakukan order)
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi SOP penyimpanan
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi dan distribusi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada reagensia
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Panduan tertulis

dilaksanakan untuk mengevaluasi semua untuk evaluasi
reagensia agar memberikan hasil yang akurat reagensi,
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap Kebijakan tentang
pemeriksaan yang dilaksanakan rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh

laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
Mewajibkan lab yang
bekerja sama untuk
mencantumkan
rentang nilai (lihat
pada dokumen PKS)
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan/panduan
pengendalian mutu pelayanan laboratorium pelayanan lab
memuat ketentuan
tentang pengendalian
mutu laboratorium.
SOP pengendalian
mutu laboratorium
(prosedur PMI,
prosedur PME, dan
Prosedur PDCA)
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi

instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan

dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen SOP rujukan
dan pasien bila pemeriksaan laboratorium laboratorium
tidak dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa pelayanan
tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan
pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan Kerangka
laboratorium. acuan/rencana
program
keselamatan/keaman
an laboratorium,
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
Program mutu
puskesmas dan
Keselamatan Pasien
di Puskesmas
didalamnya memuat
program
keselamatan/keaman
an laboratorium
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan SOP pelaporan
kegiatan pelaksanaan program keselamatan program keselamatan
kepada pengelola program keselamatan di dan SOP pelaporan
Puskesmas sekurang-kurangnya setahun insiden keselamatan
sekali dan bila terjadi insiden keselamatan pasien di
laboratorium,.
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
Kebijakan pelayanan
lab didalamnya
memuat kebijakan
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya. SOP
tentang penanganan
dan pembuangan
bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak

lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi

untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru
dan penggunaan bahan berbahaya yang
baru, maupun peralatan yang baru.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat Kebijakan/Panduan
pelayanan farmasi,
yang didalamnya
memuat metoda
untuk menilai,
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan
obat.SOP penilaian
dan pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat
SOP penyediaan dan
penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
SK Penanggung jawab
pelayanan obat
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Kebijakan Pelayanan
menjamin ketersediaan obat-obat yang farmasi yang
seharusnya ada didalamnya memuat
kebijakan untuk
menjamin
ketersediaan obat.
SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin
ketersediaan obat
(contoh: dalam SOP
menyebutkan bila
stok minimal
mencapai batas
ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika sampai
obat tidak ada dalam
stok, apa yang harus
dilakukan)
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama

tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat Kebijakan pelayanan
farmasi yang di
dalamnya memuat
jam buka pelayanan
farmasi. Untuk
puskesmas dengan
pelayanan gawat
darurat buka
pelayanan obat 24
jam
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas Tersedia formul
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak Kebijakan pelayanan
memberikan resep farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
siapa saja petugas
yang berhak memberi
resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang

menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang petugas yang
berhak menyediakan
obat
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi
persyaratan tidak
ada, dan kewajiban
untuk mengikuti
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat Kebijakan pelayanan
farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan
upaya untuk
meminalkan adanya
obat kadaluwarsa
dengan system FIFO
dan FEFO.SOP
penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan
pengecekan apakah
obat yang diberikan
kadaluwarsa atau
tidak untuk menjaga
tidak terjadinya
pemberian obat
kedaluwarsa,
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap

penggunaan dan pengelolaan obat oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara
teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika) Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan yang
berhak meresepkan
obat-obat
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan
psikotropika dan
narkotika
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat
yang dibawa sendiri
oleh pasien/keluarga
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain SOP pengawasan dan
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan pengendalian
secara ketat penggunaan
psikotropika dan
narkotika
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan tenteng persyaratan
persyaratan penyimpanan obat.
SOP penyimpanan
obat
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai

dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi

penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang

kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan, panduan,

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak SOP penanganan
obat
kadaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping SOP pelaporan efek
obat samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis

mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, dan
KTD. SOP pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, KTD,
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi SOP identifikasi dan
dan melaporkan kesalahan pemberian obat pelaporan kesalahan
dan KNC pemberian obat dan
KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC

dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang SK Penanggung jawab

bertanggung jawab mengambil tindakan tindak lanjut
untuk pelaporan diidentifikasi terhadap pelaporan
insiden kesalahan
pemberian obat (lihat
juga pada Bab 9 ttg
pelaporan insiden
keselamatan pasien)
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian

obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah 0

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan Kebijakan pelayanan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga farmasi didalamnya
dan dilindungi dari kehilangan atau memuat ketentuan
pencurian tentang penyediaan
dan penyimpanan,
monitoring dan
penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-
obat emergensi di
unit kerja. Daftar obat
emergensi di unit
pelayanan
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan

secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien. Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik (yang
didalamnya memuat
juga tentang jenis-
jenis pelayanan yang
disediakan). SOP
pelayanan
radiodiagnostik
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar Kerangka
unit kerja acuan/panduan
program dan SOP
pengamanan radiasi
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian
dari program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik dan
SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
sesuai dengan
peraturan
perundangan yang
berlaku
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya. SK dan SOP penangan
dan pembuangan
bahan infeksius dan
berbahaya
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi
diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti SOP manajemen
apron timah, badge radiasi dan yang sejenis) risiko pelayanan
radiodiagnostik, SOP
penggunaan
peralatan khusus
untuk mengurangi
risiko radiasi
radiodiagnostik diberi orientasi tentang Kerangka acuan
prosedur dan praktik keselamatan program orientasi
pelayanan
radiodiagnostik
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik SK penanggung jawab
dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
SK tentang ketetapan
kerangka waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan

dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan Rencana program
pemeliharan
peralatan radiologi
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan Cek isi program
apakah termasuk
inventarisasi
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing cek isi program

peralatan apakah termasuk
inspeksi dan testing
peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan cek isi program

peralatan apakah termasuk
kalibrasi dan
perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak Cek isi program
lanjut apakah termasuk
monitoring dan
tindak lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk

semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah 0

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan SK tentang film,
reagensia, dan
perbekalan yang
harus disediakan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan

didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara

periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara

lengkap dan akurat
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan Kebijakan pelayanan
seseorang yang kompeten radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
tentang persyaratan.
SK penetapan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh

petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi Kebijakan pelayanan

mengembangkan, melaksanakan, radiodiagnostik.
mempertahankan kebijakan dan prosedur, Pedoman pelayanan
ditetapkan dan dilaksanakan. radiodiagnostik. SOP-
SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
disediakan
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi

melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi

mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.
Rencana program
pengendalian mutu
pelayanan
radiodiagnostik (yang
terintegrasi dengan
rencana program
mutu puskesmas dan
keselamatan pasien)
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
Rencana program
pengendalian mutu
radiodiagnostik
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi Cek apakah dalam
metode tes. rencana program
pengendalian mutu
termasuk validasi
metoda tes
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam

pengawasan harian hasil pemeriksaan. rencana program
pengendalian mutu
termasuk
pengawasan harian
hasil pemeriksaan
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan Cek apakah dalam

cepat bila ditemukan kekurangan. rencana program
pengendalian mutu
termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan
kekurangan
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam

pendokumentasian hasil dan langkah- rencana program
langkah perbaikan. termasuk
pendokumentasian
hasil dan langkah-
langkah perbaikan
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
SK tentang
standarisasi kode
klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang
digunakan
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi SK tentang
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh standarisasi kode
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit) klasifikasi diagnosis
digunakan
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan Keputusan tentang

yang digunakan dalam pelayanan sesuai pembakuan singkatan
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses Kebijakan
petugas terhadap informasi medis pengelolaan rekam
medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan
akses terhadap rekam
medis, Pedoman
pengelolaan rekam
mdis, dan SOP
tentang akses
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang terhadap rekam
Ketetapan tentang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan medis
pemberian hak akses
tugas dan tanggung jawab kepada praktisi
kesehatan yang boleh
mengakses
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi

dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut Cek apakah dalam
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan kebijakan atau
keamanan informasi pedoman
pengelolaan rekam
medis bahwa ada
ketentuan bahwa hak
akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan
keamanan
Jumlah 0

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
Kebijakan
pengelolaan rekam
medis yang
didalamnya berisi
ketentuan tentang
keharus tiap pasien
mempunyai satu
rekam medis dan
metode identifikasi
pasien (minimal dua
cara identifikasi yang
relative tidak
berubah)
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang Cek apakah dalam
diberikan kepada pasien Kebijakan
pengelolaan rekam
medis didalamnya
memuat tentang
sistem pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku. Cek apakah dalam
Kebijakan
pengelolaan rekam
medis didalamnya
berisi tentang
ketentuan
penyimpanan rekam
medis, dan SOP
penyimpanan rekam
medis
Jumlah 0
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
Cek apakah dalam
Kebijakan
pengelolaan rekam
medis didalamnya
memuat tentang
ketentuan tentang isi
rekam medis
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan

rekam medis SOP untuk menjaga
kerahasiaan rekam
medis
Jumlah 0

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Program/jadual
dipantau secara rutin. pemantauan fisik
lingkungan
puskesmas. SOP
pemantauan fisik
lingkungan
puskesmas
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas Program/jadual

dan sistem lain yang digunakan dipantau pemantauan sistem
secara periodik oleh petugas yang diberi utilitas/prasarana.
tanggung jawab SOP pemantauan
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani Program pelatihan

masalah listrik/api apabila terjadi kebakaran penanggulangan
kebakaran. SOP
penanggulangan
kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan SK dan SOP
pemantauan,
pemeliharaan,
perbaikan sarana dan
peralatan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan Program/jadual
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan pemeliharaan alat
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil

dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan pengelolaan bahan
penggunaan bahan berbahaya berbahaya dan SOP
inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

pengendalian dan pembuangan limbah SK, Panduan, dan SOP
berbahaya pengendalian dan
pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan bahan
berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan limbah
berbahaya
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
Rencana program
keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik SK penanggung jawab
yang aman pengelolaan
keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, Cek apakah Rencana
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan program keamanan
petugas, pemantauan, dan evaluasi lingkungan fisik
Puskesmas memuat:
perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan
memisahkan alat yang bersih dan alat yang pengelolaan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat habis digunakan,
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut yang didalamnya
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang berisi ketentuan
membutuhkan persyaratan khusus untuk tentang pemilahan
peletakannya alat yang bersih dan
kotor, sterilisasi alat,
peralatan yang
membutuhkan
penanganan khusus,
dan penempatan
alat.SOP memisahkan
alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan
perawatan khusus.
SOP penyimpanan
alat. SOP
penyimpanan alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
Kebijakan, panduan,
dan SOP sterilisasi
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, SOP tentang

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, penanganan bantuan
maupun petugas yang berkaitan dengan peralatan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang SK penanggung jawab
sejenis secara teratur, dan ada buktinya pengelolaan
peralatan dan
kalibrasi
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
Rencana/Jadual
pengendalian alat,
testing, dan
perawatan secara
rutin. SOP kontrol
peralatan, testing,
dan perawatan secara
rutin untuk peralatan
klinis yang digunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan

penggantian dan perbaikan alat yang rusak pemeliharaan alat
agar tidak mengganggu pelayanan yang didalamnya
berisi ketentuan
sesuai dengan yang
ada pada pokok
pikiran antara lain
termasuk ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak.SOP
penggantian alat yang
rusak dan SOP
perbaikan alat yang
rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis Pola ketenagaan dan
di Puskesmas dengan persyaratan persyaratan
kompetensi dan kualifikasi. kompetensi tenaga
yang memberi
pelayanan klinis
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
Kebijakan, panduan,
dan SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan
penetapan
kewenangan
(Kebijakan, panduan,
dan SOP proses
kredensial)
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan Rencana

kompetensi tenaga klinis agar sesuai pengembangan/peni
persyaratan dan kualifikasi ngkatan kompetensi
staf klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga SOP penilaian kinerja
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis tenaga klinis.
secara berkala Instrumen penilaian
kinerja tenaga klinis
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas

bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

pendidikan atau pelatihan, dilakukan
evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat
kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan Uraian tugas petugas
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas pemberi pelayanan
dan wewenang yang didokumentasikan klinis dan
dengan jelas kewenangan klinis
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang SK tentang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan pemberian
kewenangan dalam pelayanan klinis, kewenangan khusus
ditetapkan petugas kesehatan dengan jika tidak tersedia
persyaratan tertentu untuk diberi tenaga kesehatan
kewenangan khusus yang memenuhai
persyaratan.
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi Cek dalam
kewenangan khusus, dilakukan penilaian kebijakan/panduan
terhadap pengetahuan dan keterampilan kredensial apakah
yang terkait dengan kewenangan khusus juga mengatur
yang diberikan pemberian
kewenangan khusus
untuk tenaga
kesehatan yang diberi
kewenangan khusus
karena tidak tersedia
tenaga kesehatan
yang memenuhi
persyaratan, dan
bagaimana proses
penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Pola ketenagaan,
persyaratan
kompetensi, ketentuan
jam buka pelayanan:
perhatikan apakah
jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan
Pemenuhan
persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
laboratorium apakah
memenuhi
persyaratan
kompetensi yang
ditetapkan)
Tanyakan siapa
petugas yang
melakukan
interpertasi hasil,
apakah sesuai
dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalam
an
Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan
lab, dan tindak
lanjutnya
Bukti Hasil evaluasi
dan tindak lanjut hasil
evaluasi
bukti ketersediaan
APD di laboratorium
Bukti monitoring
penggunaan APD dan
tindak lanjutnya
Bukti monitoring dan lakukan observasi tanyakan pada petugas

tindak lanjut thd pembuangan limbah bagaimana proses
pengelolaan limbah lab pengelolaan limbah
lab
Bukti Hasil
pemantauan
pelaporan hasil
pemeriksaan lab yang
urgen/gawat darurat
Bukti Hasil
pemantauan
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium
Bukti pertemuan
kolaboratif untuk
menentukan kriteria
hasil lab yang krities,
dan menyusun
prosedur pelaporan
hasil lab kritis
Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-
rapat mengenai
monitoring
pelaksanaan
pelayanan
laboratorium
Bukti peletakan
reagen sesuai
dengan prosedur
bukti evaluasi dan

tindak lanjut thd
pengelolaan reagen
Kelengkapan
Pelabelan reagensia
sesuai prosedur
bukti form laporan

hasil pemeriksaan lab
mencantumkan
rentang nilai
Laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium luar
Bukti pelaksanaan dan

Hasil evaluasi rentang
nilai dan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan
kalibarasi dan catatan
validasi instrumen
Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
Bukti pelaksanaan
perbaikan
Bukti pelaksanaan
PME
Bukti pelaksanaan tanyakan bagaimana

rujukan lab proses rujukan lab ke
luar
bukti pelaksanaan PMI

dan PME
Bukti pelaksanaan
program
bukti pelaporan
pelaksanaan program
keselamatan
pelayanan lab
Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA
dan adanya risk
register pelayanan lab)
Bukti pelaksanaan
orientasi untuk
prosedur dan praktik
keselamatan/keamana
n kerja
Bukti pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan bagi petugas
lab jika ada prosedur
baru atau penggunaan
bahan berbahaya atau
peralatan yang baru
Tersedia formularium obat
Hasil evaluasi dan

tindak lanjut
ketersediaan obat
terhadap formularium
Bukti Hasil evaluasi
dan tindak lanjut
kesesuain peresepan
thd formularium
Bukti pelaksanaan
pengawasan dan
tindak lanjut
puskesmas thd hasil
pengawasan
bukti pelaporan lakukan observasi
penggunaan obat penyimpanan
psiktropika dan psikotropika dan
narkotika narkotika
lakukan observasi
penyimpanan obat:
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat
cek bukti pelabelan

obat yang memuat
sebagaimana diminat
pada EP 3
lakukan observasi
pada saat
pemberian obat
pada pasien apakah
disertai penjelasan
menggunakan
bahasa yang dapat
dimengerti oleh
pasien
lakukan observasi
pada saat
pemberian obat
pada pasien apakah
disertai penjelasan
sesuai dengan EP 5
lakukan observasi
pada saat
pemberian obat
pada pasien apakah
disertai penjelasan
ttg penyimpanan
obat di rumah
bukti penanganan
obat
kadaluwaras/rusak
Bukti catatan efek

samping obat dalam
rekam medis
Bukti tindak lanjut

terhdap kejadian efek
samping obat dan KTD
Laporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
Laporan dan bukti

perbaikan jika terjadi
kesalahan pemberian
obat dan KNC
bukti ketersediaan
obat emergensi
pada unti pelayanan
bukti pelaksanaan
monitoring dan
penggantian obat
emergensi
Kelengkapan berkas
perijinan yang diminta
oleh peraturan
perundangan.
Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik
Bukti evaluasi thd

pelayanan
radiodiagnostik,
termasuk di dalamnya:
monitoring
compliance rate
prosedur pelayanan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
program pengamanan
radiasi
Cek apakah program Bukti pelaksanaan

keamanan dan program
keselamatan
pelayanan
radiodiagnotik masuk
dalam program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan
FMEA dan penyusunan
register risiko
pelayanan
radiodiagnostik
bukti pelaksanaan
program orientasi
bukti pelaksanaan
pendidikan/pelatihan
jika ada prosedur baru
atau bahan berbahaya
baru yang digunakan
Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh
tenaga yang kompeten
(cek file kepegawaian,
cocokan dengan pola
ketenagaan/persyarata
n petugas)
Bukti interpertasi oleh
petugas yang
kompeten
Bukti verifikasi dan
laporan oleh petugas
yang kompeten
Bukti pemenuhan
kebutuhan staf (cek
dengan pola
ketenagaan)
hasil monitoring, dan

tindak lanjut
monitoring thd
ketepatan waktu
pelaporan hasil
sda: lihat hasil

monitoring apakah
memenuhi kerangka
waktu yang ditetapkan
bukti pelaksanaan
cek bukti pelaksanaan

inventarisasi: daftar
inventarisasi
bukti inspeksi dan testing
bukti kalibrasi dan

perawatan
bukti monitoring dan
tindak lanjut thd
program pemeliharaan
dokumentasi
pelaksanaan testing,
perawatan, dan
kalibrasi
Hasil evaluasi
terhadap ketersediaan
X-ray film, reagensia Ketersediaan film,
dan perbekalan yang reagensia, dan
lain perbekalan
cek penyimpanan
Bukti monitoring dan distribusi
penyimpanan dan perbekalan
distribusi sesuai
dengan SOP
hasil
monitoring.evaluasi,
dan tindak lanjut
Pemberian label pada

semua perbekalan
bukti profil
kepegawaian petugas
radiodiagnostik sesuai
persyaratan
kompetensi
Bukti pelaksanaan
monitoring pelayanan
radiodiagnostik, hasil
monitoring dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan
monitoring ketertiban
adminstrasi
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
program pengendalian
mutu, pelaporan,
tindak lanjut
Hasil pemantauan dan
review pelayanan
radiologi, tindak lanjut
hasil pemantauan dan
review
Bukti pelaksanaan Lakukan wawancara:

program control mutu bagaimana kontrol
mutu dilakukan
dalam pelayanan
radiodiganostik
Bukti pelaksanaan
program control mutu
Bukti pelaksanaan
Bukti pelaksanaan
Bukti pelaksanaan
Cek dalam rekam
medis (pada waktu
telaah rekam medis,
bagaimana
penggunaan kode
klasifikasi diagnosis
digunakan
Amati siapa saja Tanyakan pada

yang dapat petugas rekam medis
mengakses rekam tentang siapa saja
medis yang berhak
mengakses rekam
medis, dan
bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis
sda sda
lakukan observasi Tanyakan pada

bagaimana cara petugas rekam medis
identifikasi rekam bagaimana
medis. Lakukan cara/metoda
observasi apakah identifikasi rekam
setiap pasien medis
mempunyai rekam
medis
Cek pada telaah rekam
medis, kelengkapan
diagnosis, pengobatan,
hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan
(SOAP)
bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi
rekam medis, hasil dan
tindak lanjut penilaian
Bukti pelaksanaan
pemantauan
lingkungan fisik
puskesmas
Bukti pelaksanaan
pemantauan sistem
utilitas/prasarana
Adanya pelatihan Mintalah simulasi

penanggulangan penggunaan APAR
kebakaran.
Ketersediaan APAR
Pelaksanaan inspeksi,
pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
Dokumen pelaksanaan
pemantauan
pemeliharaan dan
perbaikan
Bukti pelaksanaan Lakukan observasi: Mintalah simulasi

penanganan bahan peletakan/penyimpa bagaimana
berbahaya.Bukti nan bahan penanganan jika
pemantauan terhadap berbahaya terjadi tumpahan, ada
pelaksanaan jika terjadi paparan
penanganan bahan thd bahan berbahaya
berbahaya
Bukti pelaksanaan
penangana limbah
berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kebijakan dan
prosedur penanganan
limbah berbahaya
Bukti pelaksanaan
program.Bukti
monitoring, evaluasi
dan tindak lanjut
bukti pelaksanaan Amati proses Tanyakan proses
pemantauan, hasil pelaksanaan sterilisasi alat
pemantauan, tindak sterilisasi alat dilakukan
lanjut pemantauan
Jika puskesmas
memperoleh bantuan
alat, cek dokumentasi
apakah persyaratan-
perayaratan yang
diminta pada EP 4
dipenuhi baik
persyaratan fisik,
tehnis, maupun
kompetensi/pelatihan
untuk petugasnya
Daftar inventaris
peralatan klinis di
Puskesmas
Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji
fungsi. Bukti
monitoring
Bukti
penghitungan/analisis
kebutuhan tenaga
Bukti pelaksanaan
kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
bukti pelaksanaan
diklat untuk
meningkatkan
kompetensi klinis
Bukti pelaksanaan
evaluasi kinerja tenaga
klinis
Bukti analisis, bukti

hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis
Lakukan wawancara,
bagaimana peran
petugas dalam
peningkatan mutu
layanan klinis
Bukti-bukti
keterlibatan tenaga
klinis dalam kegiatan
mutu puskesmas dan
keselamatan pasien.
Bukti-bukti
pelaksanaan perbaikan
mutu
berkesinambungan di
unit masing-masing
(PDCA)
Bukti penyediaan
informasi tentang
peluang pendidikan
dan pelatihan
Bukti-bukti dukungan
manajemen untuk
pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/worksh
op
bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut
Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Bukti pelaksanaan
penilaian (kredensial)
pengetahuan dan
keterampilan bagi
petugas yang diberi
kewenangan khusus
Bukti evaluasi dan

pelaksanaan uraian
tugas dan wewenagn
setiap tenaga
kesehatan (yang
terlibat dalam
pelayanan klinis)
s (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
Kebijakan kepala
puskesmas yang
mewajibkan semua
praktisi klinis
berperan aktif
dalam upaya
peningkatan mutu
mulai dari
perencanaan
pelaksanaan,
monitorin dan
evaluasi.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
SK penetapan
indicator-indikator
mutu/kinerja klinis
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial
Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera
(KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko SK dan SOP
dalam pelayanan klinis. penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan
analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya

untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya

kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis Pedoman
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan pelaksanaan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan evaluasi mandiri
yang berkelanjutan. dan rekan (self
evaluation, peer
review) terhadap
perilaku petugas
klinis
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis Kebijakan yang
menetapkan tata
nilai budaya mutu
dan keselamatan
pasien
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah 0

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis Rencana program
dan upaya keselamatan pasien. peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan alokasi
dan kepastian
ketersediaan
sumber daya
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Program
layanan klinis dan keselamatan pasien yang peningkatan mutu
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. klinis dan
keselamatan
pasien,
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
Kebijakan
penetapan area
prirotias dengan
mempertimbangka
n3H+1P
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen

memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
Keputusan Kepala
Puskesmas tentang
area prirotias
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Rencana program
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan peningkatan mutu
klinis pada area
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang prioritas
jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun
dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi SOP klinis (medis,
dan proses pelayanan keperawatan,
kebidanan, farmasi,
gizi, dsb)
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan

dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan

standar/prosedur layanan klinis SOP tentang
prosedur
penyusunan
layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu SK tentang
layanan klinis yang telah disepakati bersama indikator mutu
layanan klinis
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran. SK tentang
sasaran-sasaran
keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
SK Penetapan
target yang akan
dicapai dari tiap
indikator mutu
klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan

tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah 0

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis Penetapan
dan keselamatan pasien penanggung jawab
mutu klinis dan
keselamatan pasien
dengan kejelasan
uraian tugas
SK pembentukan
tim peningkatan
mutu layanan klinis
EP 2 dan keselamatan
2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
pasien. Uraian
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
tugas, program
dengan baik
kerja tim.
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim Uraian tugas dan
tanggung
Rencana danjawab
masing-masing
program tim
anggota tim mutu
peningkatan
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan layanan klinis dan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana pasien, bukti
yang disusun pelaksanaan
program kerja,
monitoring, dan
evaluasi
Jumlah 0

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan

untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan rencana program

mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
klinis dan
perbaikan mutu keselamatan pasien
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk SK penanggung

memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan jawab untuk
memantau
pelaksanaan
kegiatan perbaikan
(auditor internal)
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Tindak lanjut hasil

pemantauan upaya peningkatan mutu layanan audit internal
terhadap pelayanan
klinis dan keselamatan pasien klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

dengan menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk

perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, panduan, SOP
distribusi informasi dan komunikasi hasil- pendisribusian
informasi hasil-hasil
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP #REF!
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi

Bukti pertemuan bagaimana peran
dengan agendanya. anda dalam
Bukti kegiatan peningkatan mutu
perbaikan mutu di
tiap-tiap unit
pelayanan klinis
Hasil pengumpulan
data, bukti analisis,
dan pelaporan
berkala indikator
mutu klinis
Bukti kegiatan
analisis dan tindak
lanjut thd hasil
monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja klinis
Bukti identifikasi,
dokumentasi dan
pelaporan kasus
KTD, KTC, KPC,
KNC, analisis dan
tindak lanjutnya
Bukti analisis, dan

tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC
Bukti identifikasi
risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun
register risiko
pelayanan klinis
Bukti analisis dan

upaya
meminimalkan
risiko, disusun
register risiko
pelayanan klinis
Bukti analisis dan

Tindak lanjut
terhadap insiden
keselamatan
pasien, dan
monitoring serta
evaluasi terhadap
tindak lanjut yang
dilakukan
pelaksanaan
evaluasi perilaku
petugas dalam
pelayanan klinis,
bukti pelaksanaan
evaluasi, dan
tindak lanjut
penerapan tata nilai tata nilai dalam penerapan tata nilai
dalam pelayanan pelayanan klinis dalam pelayanan
klinis klinis
Bukti keterlibatan
praktisi klinis
dalam menyusun
indicator perilaku
petugas klinis
Bukti pertemuan
penyusunan
program
peningkatan mutu
klinis yang
melibatkan praktisi
klinis
Bukti Pelaksanaan,
evaluasi, tindak
lanjut program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Bagaimana proses
Bukti penetapan area
penghitungan prioritas
dengan kriteria 3 H
+ 1 P untuk
menentukan area
prirotias Hasil
identifikasi
pemilihan area
prioritas
Dokumentasi
penggalangan
komitmen,
Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan pasien
yang dilaksanakan
secara periodik
pemahaman
pentingnya
peningkatan mutu
Bukti Sosialisasi dan keselamatan
dan pelatihan pasien dalam
peningkatan mutu pelayanan klinis
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti keterlibatan
praktisi klinis dalam
proses penetapan
area prioritas
pelayanan klinis
Bukti keterlibatan
praktisi klinis dalam
proses penyusunan
program
peningkatan mutu
pada area priroitas
Bukti pelaksanaan
kegiatan perbaikan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
sesuai dengan
program yang
disusun, dan
pelaksanaan PDCA
di tiap-tiap unit
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
program mutu
klinis dan
keselamatan
pasien, dan
evaluasi terhadap
pelaksanaan PDCA
di tiap unit
pelayanan
Pertemuan-
pertemuan
penyusunan sop
klinis
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun sop
Proses penyusunan
Bukti proses SOP klinis
penyusunan
standar/prosedur
layanan klinis
Bukti pertemuan
penyusunan
indiaktor
Bukti pengukuran
mutu layanan klinis
yang mencakup
aspek penilaian
pasien, pelayanan
penunjang
diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian
infeksi nosokomial,
bukti monitoring
dan tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
Bukti pengukuran
sasaran
keselamatan
pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
bukti pertemuan pertimbangan dalam
penyusunan menetapkan target
indikator dan dasar untuk tiap indikator
penetapan target
pada pertemuan
tersebut
Bukti pertemuan
penyusunan
indikator melibatkan
praktisi klinis
simulasi identifikasi
Bukti pasien, simulasi cuci
pengumpulan data tangan, simulasi
asesmen jatuh,
mutu layanan klinis simulasi
dan keselamatan pemasangan gelang,
pasien secara dsb
periodik
Bukti dokumentasi
pengumpulan data
layanan klinis
Bukti analisis,
penyusunan
strategi dan
rencana
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Bukti-bukti
pelaksanaan
kegiatan tim mutu
Bukti-bukti simulasi identifikasi

pelaksanaan pasien, simulasi cuci
program tangan, simulasi
peningkatan mutu asesmen jatuh,
klinis dan simulasi
keselamatan pasien pemasangan gelang,
dsb
bukti pengumpulan
data monitoring
mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
bukti analisis
terhadap masalah
mutu klinis dan
keselamatan pasien
bukti analisis
penyebab masalah
pertimbangan-
perteimbangan
dalam menyusun
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien
kejelasan
penanggung jawab
untuk tiap kegiatan
program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
bukti pelaksanaan
evaluasi penilaian
kinerja pelayanan
klinis dan
keselamatan pasien
bukti tindak lanjut

terhadap hasil
penilaian kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
dalam bentuk
perubahan/perbaika
n SOP
bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
bukti pelaksanaan
sosialiasiasi
bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi
bukti pelaporan hasil

peningkatan mutu ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
mantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tdak perlu diisi / diketk. Skor dan Nilai akan muncul otomats.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 100 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 100 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
omats.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
9.90%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
1.29%

Rdows Akreditasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rdows Akreditasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukt Observasi Wawancara

EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Hasil-hasil identifikasi

Kriteria 1.1.2. SKOR

Kriteria 1.1.3. SKOR

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil-hasil perbaikan

Kriteria 1.1.4. SKOR

EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Bukti pertemuan lokmin

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Cocokan apakah

Kriteria 1.1.5. SKOR

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Bukti pelaksanaan

Kriteria 1.2.2. SKOR

EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut

Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Kebijakan,

Kriteria 1.2.4. SKOR

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Mengambil sampel

Kriteria 1.2.5. SKOR

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan Bukti

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Hasil kajian dan tindak

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti perbaikan

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Bukti pelaksanaan bagaimana proses

Kriteria 1.2.6. SKOR

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut

EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

Kriteria 1.3.2. SKOR

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan

Simulasi FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat

EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan

KRITERIA 2.1.4. SKOR

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

KRITERIA 2.1.5. SKOR

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan

KRITERIA 2.2.1. SKOR

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

KRITERIA 2.2.2. SKOR

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

KRITERIA 2.3.1. SKOR

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada

KRITERIA 2.3.2. SKOR