CONTOH

RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS

TAHUN 2017
PENDAHULUAN
Gambaran yang melatarbelakangi masalah global, nasional, regional dan Kab./Kota

I. Latar Belakang: (deskripsikan latar belakang)

Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas, perlu dilakukan Audit Internal. Dengan adanya Audit Internal, akan dapat diidentifikasi
kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan, baik dalan system pelayanan maupun dalam
system manajemen. Audit Internal dilakukan oleh Tim Audit Internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas dengan berdasarkan pada standar
kinerja dan standar akreditasi yang digunakan.

II. Tujuan audit:

a. Tujuan Umum
Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja pelayanan UKM dan UKP sebagai dasar untuk
melakukan perbaikan mutu dan kinerja mutu UKM dan UKP
b. Tujuan Khusus
-
-
-

III.Lingkup audit:
Administrasi Manajemen :
  Bagian pemeliharaan sarana dan prasarana
 Bagian kepegawaian dan kredensialing
Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
 Unit Kesehatan Ibu dan Anak
 Unit imunisasi
 Unit promkes

Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

 Laboratorium
 Farmasi
 Unit Gawat Darurat

IV.Objek audit
a. Admen :
a. Pemeliharaan fasilitas dan peralatan puskesmas
b. Pemenuhan kualifikasi dan kompetensi Tenaga Medis

b.UKM
a. Cakupan K1 dan K4
b. Cakupani immunisasi Campak
c. Cakupan penyuluhan kelompok di Posyandu
c. UKP :
a. Pelaksanaan PMI di Laboratorium
b. Kesesuaian resep dengan formularium
a. Kelengkapan dokumen dalam pelaksanaan rujukan

V. Jadual dan alokasi waktu

JADWAL AUDIT (bulan)
NO UNIT YANG DIAUDIT Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nov Des
1 Bagian pemeliharaan sarpras x
2 Bagian kepegawaian x
3 Unit Kesehatan Ibu dan Anak x
4 Unit Immunisasi x
5 Unit Promkes x
6 Pelayanan laboratorium Puskesmas x
 7 Pelayanan Farmasi x

8 Unit gawat darurat x

VI. Metoda audit:

 observasi
 wawancara, dan
 melihat dokumen & rekaman yang ada
 Peer Review

VII. Kriteria audit:

 Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)
 SOP yang prioritas
 Standar kinerja (SPM, pedoman pelayanan KIA, pedoman immunisasi dan pedoman penyuluhan)
 Standar akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi, pelayanan unit gawat darurat)

VIII. Instrumen audit:

 Kuesioner untuk wawancara (terlampir)
 Panduan observasi (terlampir)
 Check list (terlampir)
  Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit

Lampiran : Rincian Kegiatan audit

Unit/ Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRIT Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
Program (KEGIATAN/ ERIA YANG WAKTU WAKTU
PROSES YANG MENJADI AUDIT I AUDIT II
DIAUDIT) ACUAN
Bagian Menilai prosedur SOP (sebutkan nama) Instrument Wawancara dengan Check list, Panduan
Pemelihraan pemeliharaan Pemeliharaan akreditasi Bab 8 mrnggunakan wawancara dengan
Sarpras sarpras di Sarpras menggunakan daftar tilik
Puskesmas SOP pemeliharaan alat.
Bagian Menilai Pola ketenagaan PMK 75, ttg Wawancara dan melihat Checlist standar
Kepegwaian pemenuhan dan dafrtar persyaratan dan dokumen persyaratan tenaga di
kualifikasi dan inventarisasi standar tenaga di PUskesmas
kompetensi tenaga di PUskesmas
petugas Puskesmas
Puskesmas
KIA Menilai capaian Cakupan (sebutkan nama) Indikator dan target Periksa laporan bulan Check list indicator dan
kinerja KIA ( K1 program KIA program KIA: K1, KIA target kinerja
dan K4) K4,
SPM
Menilai cakupan Cakupan Indikator dan target Telaah dokumen Cheklist telaah dokumen
Immunisasi Imunisasi immsasi campak program cakupan pelayanan imnunisasi campak
Campak Immunisasi imunisasi campak di
 Unit/ Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRIT Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
Program (KEGIATAN/ ERIA YANG WAKTU WAKTU
PROSES YANG MENJADI AUDIT I AUDIT II
DIAUDIT) ACUAN
SPM Puskesmas dan Luar
Puskesmas
Promkes Menilai Cakupan Indikator dan target Telaah dokumen Checklist telaah dokumen
pelaksanaan penyuluhan program promkes cakupan promkes di promkes
pirgram promkes kelompok di SPM Puskesmas dan Luar
Posyandu Puskesmas
Laboratorium Menilai PMI sesuai SOP Standar Mutu Observasi dg menggunakan
pelaksanaan PMI pelayanan Lab. checklist daftar tilik SOP
di Lab PMI
Farmasi Menilai Keseuaian resep Kebijakan Kepala Telaah dokumen
kesesuain resep dengan Puskesmas tentang Wawancara
dg formularium formularium penerapan
formularium dalam
pemberian resep
UGD Meilai
kelengkapan
dukumen saat
rujukan pasien

MENGETAHUI, ...................., 20.....

KETUA TIM AUDIT
Anggota Tim Audit:
 Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan program KIA UNIT: UKM KIA

Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan (Bab IV.1 sd IV.3) dan pencapaian kinerja KIA

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
Perencanaan belum Wawancara
dilakukan berdasarkan (jelaskan bukti/fakta-fakta yang mendukung) Periksa dokumen/rekaman
masukan dari sasaran
dan lintas sector
Capairan kinerja K1
dan K4 belum sesuai
dengan standar yang
ditetapkan
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan)

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :