PELAYANAN IMUNISASI CAMPAK

No. Kode :
Terbitan :
Daftar No. Revisi :0
Tilik Tgl. Mulai
: 1 April 2016
Berlaku
Halaman : 1/ 2

Pemerintah
Puskesmas
Kabupaten
Kedawung
Cirebon dr, Hj Nilawati
NIP 19621030 200210 2 0001

Unit :…………………………………………………………………
Nama Petugas :…………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………

NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK

1 Apakah Kepala UPT puskesmas memberi
wewenang kepada petugas sebagi
Koordinator imunisasi
2 Apakah Perawat /Bidan melaksanakan Program
imunisasi
3 Apakah Koordinator imunisasi melakukan
kerjasama lintas program dengan Koordinator UKS
dan SD/MI untuk menentukan sasaran BIAS
Campak yaitu jumlah murid SD/MI kelas 1
4 Apakah Koordinator imunisasi melakukan sosialisai
pelaksanaan BIAS Campak dengan Ka. UPT
Puskesmas , dokter, perawat dan bidan
5 Apakah Koordinator imunisasi membuat jadwal
pelaksanaan dan pelasana BIAS Campak dan
merenacanakan kebutuhan logistik
6 Apakah Kepala UPT menugaskan Bidan / perawat
yang tertulis dijadwal BIAS Campak sebagai
pelaksana imunisasi
7 Apakah Koordinator imunisasi membuat surat
pemberitahuan ke SD/MI tentang pelaksanaan
BIAS Campak
8 Apakah Koordinator imunisasi mengambil vaksin
dan logistic ke Dinkes
9 Apakah Koordinator imunisasi mendistribusikan
vaksin dan logistic sesuai jadwal
10 Apakah Perawat dan Bidan melaksanakan
imunisasi BIAS Campak sesuai Surat Tugas Ka.
UPT Puskesmas
11 Apakah Petugas melakukan skrening sasaran yang
sehat dan sakit
12 Apakah petugas melakukan imunisasi BIAS
Campak sesuai SOP imunsasi IM
13 Apakah Petugas melakukan observasi terjadinya
KIPI sesuai SOP Penangan KIPI
14 Apakah Petugas melakukan koordinasi dengan
SD/MI bagi sasaran yang tidak mendapat imunisasi
karena sakit/absen
15 Apakah Petugas melakukan Pencatan dan
pelaporan
JUMLAH

Pelaksana/ Ouditor

(___________________)
NIP :