KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK GRAND FAMILY

NOMOR : 161/SK/DIR/RSIAGF/V/2018

TENTANG

KEBIJAKAN KRITERIA PEMILIHAN DAN PENETAPAN INDIKATOR MUTU

UNIT
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK GRAND FAMILY TAHUN 2018

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK GRAND FAMILY

Menimbang : a. bahwa dalam menilai mutu unit untuk melakukan fokus

perbaikan proses serta hasil praktik klinis dan manajemen,
maka setiap unit melakukan memilih dan menetapkan
indikator yang terkait dengan prioritas masing-masing unit;
b. bahwa dimaksud dalam poin a dan b diatas, maka perlu
ditetapkan Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak
tentang Kebijakan Kriteria Pemilihan Indikator Mutu Unit
Rumah Sakit Ibu dan Anak Grand Family Tahun 2018.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 012
Tahun 2012 Tentang Akreditasi Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit.
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT IBU

DAN ANAK GRAND FAMILY TENTANG KEBIJAKAN
KRITERIA PEMILIHAN INDIKATOR MUTU UNIT
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK GRAND FAMILY TAHUN
2018

KESATU : Kriteria pemilihan indikator mutu unit Rumah Sakit Ibu dan Anak
Grand Family adalah :
1. Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit
2. Data permasalahan di rumah sakit
3. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit

KEDUA : Indikator mutu pada masing-masing unit Rumah Sakit Ibu dan
Anak sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

KETIGA : Keputusan Direktur ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, maka akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 02 Mei 2018

Direktur,

dr. Sari Dewi Rosady, M.Gizi., MM

Lampiran :
Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Grand Family
Nomor : 161/SK/DIR/RSIAGF/V/2018
Tanggal : 02 Mei 2018

INDIKATOR MUTU UNIT DAN STANDAR

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK GRAND FAMILY TAHUN 2018

NO UNIT INDIKATOR STANDAR

1. Pemberi Pelayanan Gawat
Darurat yang bersertifikat 100 %
BLS/PPGD/BCLS
2. Waktu tanggap pelayanan
1. Instalasi Gawat Darurat < 5 menit terlayani
Dokter di Instalasi Gawat
setelah pasien datang
Darurat
3. Kepuasan Pasien < 70 %
4. Kematian pasien< 24 Jam <2%
1. Waktu Tunggu di Poliklinik < 60 menit
2. Poliklinik
2. Kepuasan Pelanggan >90 %
1. Kejadian Infeksi Pasca Operasi < 1.5 %
2. Kejadian Infeksi Nosokomial < 1.5 %
3. Tidak Adanya Kejadian Pasien
Jatuh Yang Berakibat Kecatatan/ 100 %
3. Rawat Inap Kematian
4. Kematian Pasien> 48 Jam < 0.24 %
5. Kejadian PulangPaksa <5%
6. Kepuasan Pasien >90 %
7. Kejadian Reaksi Transfusi Darah ≤ 0,01 %
1. Waktu tunggu operasi elektif < 2 hari
2. Kejadian kematian di meja
<1%
operasi
3. Tidak adanya kejadian operasi
100 %
salah sisi
4. Tidak adanya kejadian opearsi
100 %
salah orang
5. Tidak adanya kejadian salah
100 %
tindakan pada operasi
6. Tidak adanya kejadian
4. Ruang Bedah
tertinggalnya benda asing / lain
100 %
pada tubuh pasien setelah
operasi
7. Komplikasi anastesi karena
overdosis, reaksi anastesi dan
salah penempatan anastesi
<6%
endotracheal tube

NO UNIT INDIKATOR STANDAR

5. Kamar Bersalin / VK 1. Kejadian kematian ibu pada Perdarahan < 1%,
 persalinan Pre-eklampsia <
30%, Sepsis <
0,2%
Dokter Sp.OG,
Dokter umum
2. Pemberi pelayanan persalinan
terlatih (asuhan
normal
persalinan
normal), Bidan
Dokter Sp.OG,
3. Pemberi pelayanan persalinan
Dokter Sp.A,
dengan tindakan operasi
Dokter Sp.An
4. Kepuasan pelanggan > 80 %
1. Kemampuan menangani BBLR
100 %
1500 gr – 2500 gr
2. Pertolongan persalinan melalui
< 20 %
6. Intensive (NICU) Sectio Caesaria
3. Rata-rata pasien yang kembali ke
perawatan intensif dengan kasus <3%
yang sama < 72 jam
1. Waktu tunggu hasil pelayanan
< 3 jam
thorax foto
2. Pelaksana Ekspertisi Dokter Sp.Rad
7. Radiologi
3. Kejadian kegagalan pelayanan Kerusakan foto <
Rontgen 2%
4. Kepuasan pelanggan > 80%
< 140 menit
1. Waktu tunggu hasil pelayanan
kimia darah &
laboratorium
darah rutin
2. Pelaksana Ekspertisi Dokter Sp.PK
8. Laboratorium
3. Tidak adanya kesalahan
pemberian hasi pemeriksa 100 %
laboratorium
4. Kepuasan pelanggan > 80 %
1. Kejadian Drop Out pasien
terhadap pelayanan Rehabilitasi < 50 %
Medik yang direncanakan
9. Rehabilitasi Medik
2. Tidak adanya kejadian kesalahan
100 %
tindakan rehabilitasi medik
3. Kepuasan pelanggan > 80 %
1. Waktu tunggu pelayanan
a. < 10 menit
a. Obat jadi
b. < 15 menit
b. Racikan
2. Tidak adanya kejadian kesalahan
10. Farmasi 100 %
pemberian obat
3. Kepuasan pelanggan > 80 %
4. Penulisan resep sesuai
100 %
formularium
NO UNIT INDIKATOR STANDAR
11. Gizi 1. Ketepatan waktu pemberian > 90 %
 makanan kepada pasien
2. Sisa makanan yang tidak
< 20 %
termakan oleh pasien
3. Tidak adanya kejadian kesalahan
100 %
pemberian diet
1. Kelengkapan pengisian rekam
medik 24 jam setelah selesai 100 %
pelayanan
2. Kelengkapan Informed Consent
setelah mendapat informasi yang 100%
jelas
12. Rekam Medik
3. Waktu penyediaan dokumen
rekam medik pelayanan rawat < 10 menit
jalan
4. Waktu penyediaan dokumen
rekam medik pelayanan rawat < 15 menit
inap
1. Karyawan yang mendapat
13. Diklat pelatihan minimal 20 jam > 60 %
setahun
1. Cost Recovery > 40 %
14. Keuangan 2. Ketepatan waktu penyusunan
100 %
laporan keuangan
1. Kecepatan waktu pemberian
Administrasi Rawat
15. informasi tentang tagihan pasien < 2 jam
Inap
rawat inap
1. Kecepatan waktu menanggapi
< 80 %
kerusakan alat
2. Ketepatan waktu pemeliharaan
100 %
alat
16. Bidang Umum 3. Peralatan laboratorium dan alat
ukur yang digunakan dalam
pelayanan terkalibrasi tepat 100 %
waktu sesuai dengan ketentuan
kalibrasi
1. Tidak adanya kejadian linen
100 %
hilang
17. Pelayanan Laundry
2. Ketepatan waktu penyediaan
100 %
linen untuk ruang rawat inap
1. Ada anggota Tim PPI yang Anggota Tim PPI
terlatih yang terlatih 75 %
2. Tersedia APD disetiap Instalasi 60 %
Pencegahan dan
3. Kegiatan pencatatan dan
18. Pengendalian Infeksi
pelaporan infeksi nosokomial /
(PPI)
HAI (Health Care Associated 75 %
Infection) di RS (minimal 1
parameter)