Format I-1

SURAT PERMOHONAN BANTUAN BERARTI

Fatutasu, 26 Agustus 2019

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Dinas PRKPP Kab. TTU

Perihal : Permohonan Bantuan Bedah Rumah Tidak Layak Huni (BERARTI) Tahun 2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siprianus Maf

Umur : 57 Tahun

Pekerjaan : Petani
Alamat : RT/RW : 001/001
Desa/Kelurahan : Fatutasu

Kecamatan : Miomaffo Barat

Kabupaten : Timor Tengah Utara

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Warga negara Indonesia dan sudah berkeluarga ;
2. Termasuk dalam kategori MBR yang layak diberikan bantuan BERARTI ;
3. Menguasai tanah ;
4. Memilik dan menempati rumah satu-satunya dengan kondisi tidak layak huni
5. Belum pernah memperoleh bantuan perumahan dari pemerintah ;
6. Memiliki keswadayaan dan berencana meningkatkan kualitas rumah ;

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, saya mengajukan permohonan untuk dapat diberikan
Program Bantuan BERARTI Tahun 2019

Sebagai kelengkapan permohonan ini, bersama ini saya lampirkan :

a. Fotocopi KTP dan KK yang masih berlaku ;
b. Surat keterangan penghasilan dari kepala desa ;
c. Fotokopi surat keterangan menguasai tanah dari kepala desa
d. Rencana teknis dan RAB untuk Rusak Berat
e. Surat Pernyataan ;

Demikian Surat Permohonan ini beserta lampirannya saya buat dengan sebenar-benarnya dan
saya bertanggungjawab terhadap kebenaran isinya untuk kiranya dapat dikabulkan.

Mengetahui dan Menyetujui,

Kepala Desa/Lurah Pemohon

Bernadus Sasi Siprianus Maf

 Format I-2
SURAT PERNYATAAN CALON PENERIMA BANTUAN BERARTI

Nama : Siprianus Maf

Umur : 57 Tahun

Pekerjaan : Petani
Alamat : RT/RW : 001/001

Desa/Kelurahan : Fatutasu
Kecamatan : Miomaffo Barat
Kabupaten : Timor Tengah Utara

Dengan ini meyatakan :

1. Memiliki/Menguasai tanah dengan bukti legal dan tidak dalam status sengketa ;
2. Belum memiliki rumah/memiliki dan menempati rumah satu-satunya dengan kondisi tidak layak ;
3. Belum pernah memperoleh bantuan perumahan dari pemerintah ;
4. Memiliki keterbatasan daya beli karena berpenghasilan rendah ;
5. Menggunakan bantuan BERARTI berupa uang sesuai ketentuan dan sanggup menyelesaikan
pembangunan baru/peningkatan kualitas rumah sesuai dengan rencana teknis dan Rencana
Anggaran Biaya (RAB) sehingga menjadi layak huni (*) dalam tahun anggaran berjalan ;
6. Bersedia membongkar komponen bangunan yang akan ditingkatkan kualitasnya;
7. Akan menghuni rumah yang dibangun/ditingkatkan kualitasnya melalui bantuan BERATI (*)
8. Bersedia membongkar RTLH setelah Rumah Layak Huni terbangunan
9. Bersedia menerima sanksi apabila tidak mengikuti ketentuan pelaksanaan bantuan BERARTI,
yaitu sanggup mengembalikan bantuan dalam bentuk uang sebagai pengganti bahan bangunan
yang telah saya terima yang btidak saya mabfaatkan untuk pembangunan/peningkatan kualitas
rumah

Dengan surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila saya membuat pernyataan ini
tidak dengan sebenarnya, saya bersedia dituntut di hadapan hukum sesuai peraturan perundang-
undangan.

Fatutasu, 26 Agustus 2019

Yang Menyatakan,

Siprianus Maf

Catatan :
(*) Coret yang tidak perlu
si tidak layak ;

enyelesaikan
an Rencana

n BERARTI,
han bangunan
atan kualitas

pernyataan ini
an perundang-
 Format I-3
GAMBAR TEKNIS
Jenis kegiatan : Pembangunan Baru

Nomor BNBA : 005

Nama Penerima Bantuan : Abraham Soru

Nomor KTP : 5303020508670003

Alamat : Fatutasu, RT/RW 001/001

Desa/Kelurahan : Fatutasu
Kecamatan : Miomaffo Barat
Kabupaten : Timor Tengah Utara

A. Gambar Foto Material Rumah Kondisi Awal dan Material Rumah Rencana Usulan
Foto Kondisi Awal

Tampak Perspektif/Tanah Matang

Material Kondisi Awal Material Rencana Usulan

Jenis Atap : Jenis Atap :

Jenis Lantai : Jenis Lantai :
Jenis Dinding : Jenis Dinding :

B. Gambar Rencana Usulan (Skala 1 : 100)

1. Denah

2. Tampak Depan
3. Tampak Samping Kiri

4. Tampak Samping Kanan

5. Tampak Belakang
6. Potongan Melintang

7. Potongan Memanjang

Fatutasu, 26 Agustus 2019

Diperiksa, Diajukan oleh,

Tim Teknis KMPS Penerima Bantuan

Nikolas Nofu Abraham Soru

Mengetahui
Ketua KMPS
Primus Maonmuti
 Format I-4
SPESIFIKASI TEKNIS PENIGKATAN KUALITAS
Jenis Kegiatan : Peningkatan Kualitas

Nomor BNBA : 013

Nomor KTP : 5303020107620025
Nama Penerima Bantuan : Siprianus Maf

Alamat : Fatutasu, RT/RW 001/001

Desa/Kelurahan : Fatutasu

Kecamatan : Miomaffo Barat

Kabupaten : Timor Tengah Utara

Gambar Foto Material Rumah Kondisi Awal (0%) dan Material Rumah Rencana Usulan
Foto Kondisi Awal Perspektif Foto Kondisi Awal Dalam Rumah

Material Kondisi Awal Material Rencana Usulan

Jenis Atap : Jenis Atap : Vol. …..m²

Jenis Lantai : Jenis Lantai : Vol. …..m²
Jenis Dinding : Jenis Dinding : Vol. …..m²

Fatutasu, 26 Agustus 2019

Diperiksa, Diajukan oleh,

Tim Teknis KMPS Penerima Bantuan

Nikolas Nofu Siprianus Maf

Mengetahui
Ketua KMPS

Primus Maonmuti
 FORMULIR
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) BANTUAN BERARTI

Nomor BNBA : 013

Nomor KTP : 5303020107620025

Nama Penerima Bantuan : SIPRIANUS MAF

Alamat : RT/RW 001/001

Desa/Kelurahan : FATUTASU

Kecamatan : MIOMAFFO BARAT

Kabupaten : TIMOR TENGAH UTARA

Jenis Kegiatan : PK

Harga Satuan
NO URAIAN PEKERJAAN Sat Volume Harga Total (Rp)
(Rp)

I Pekerjaan Pondasi
Batu Gunung Ret 2 350,000.00 700,000.00
Batu Kali Ret 2 300,000.00 600,000.00
Pasir Beton Ret 2 300,000.00 600,000.00
Sertu Kali Ret 2 225,000.00 450,000.00
Semen Kupang @40 Kg Zak 20 50,000.00 1,000,000.00
II. Pekerjaan Dinding
Sloof (15 cm x 20 cm ) di atas
1 Pondasi
Besi beton Ф 8 mm SNI Btg 22 48,000.00 1,056,000.00
Besi beton Ф 6 mm SNI Btg 6 32,000.00 192,000.00
Semen Kupang @40 Kg Btg 10 50,000.00 500,000.00
Pasir beton Ret 0.5 300,000.00 150,000.00
Batu pecah Ret 0.5 600,000.00 300,000.00
Kawat Ikat Kg 1 23,000.00 23,000.00
3. Tiang Kolom (10 cm x 10 cm x 3
cm )
Besi beton Ф 10 mm SNI Btg 15 68,000.00 1,020,000.00
Besi beton Ф 6 mm SNI Btg 8 32,000.00 256,000.00
Semen Kupang @40 Kg Zak 10 50,000.00 500,000.00
Batu pecah Ret 1 600,000.00 600,000.00
Papan Cor (10 cm x 3 cm ) x 3 Btg 10 459,000.00
meter 45,900.00
Kawat Ikat Kg 1 23,000.00 23,000.00
4. Dinding Permanen atau semi
permanen
Pasir pasang Ret 2 300,000.00 600,000.00
Semen Kupang @40 Kg Zak 15 50,000.00 750,000.00
Batu bata/batako Bh 1,300 4,000.00 5,200,000.00
5. Ring Balok (10 cm x 15 cm )
Beton
Besi beton Ф 8 mm SNI Btg 22 48,000.00 1,056,000.00
Besi beton Ф 6 mm SNI Btg 6 32,000.00 192,000.00
Semen Kupang @40 Kg Zak 10 50,000.00 500,000.00
Pasir beton Ret 0.5 300,000.00 150,000.00
Batu pecah Ret 0.5 600,000.00 300,000.00
Kawat Ikat Kg 1 23,000.00 23,000.00
6 Plesteran Dinding bagian dalam
Pasir beton Ret 2 300,000.00 600,000.00
Semen Kupang @40 Kg Zak 25 50,000.00 1,250,000.00
Cat Tembok Aries Kg 20 8,750.00 175,000.00
 Plamir tembok Boyo Kg 10 4,500.00 45,000.00
Pisau Plamir Bh 2 4,450.00 8,900.00
7 Kusen Pintu dan Jendela
Kusen Pintu Depan (200cm x 80
cm) dan Kusen Pintu Belakang Unit 2 155,000.00 310,000.00
(200cm x 80 cm)
Kusen jendela ( 120 cm x 50
Unit 8 130,000.00 1,040,000.00
cm )
Boven Pintu Besar dan Boven
Unit 20 15,000.00 300,000.00
Jendela
8 Daun Pintu dan Jendela
Daun Pintu (panel kayu 200 cm
Unit 2 750,000.00 1,500,000.00
x 80 cm )
Daun jendela kaca (50 cm x 120
Unit 8 300,000.00 2,400,000.00
cm )
Engsel Pintu Bh 6 20,000.00 120,000.00
Engsel Jendela Bh 16 15,000.00 240,000.00
Grendel Pintu Bh 2 22,500.00 45,000.00
Grendel Jendela Bh 8 7,500.00 60,000.00
Kunci Tanam paori Bh 1 171,000.00 171,000.00
III Pekerjaan Lantai
Lantai Rabat (Mutu Bo) 1:5 t = 5
cm
Semen Kupang @40 Kg Zak 20 50,000.00 1,000,000.00
Pasir beton Ret 2 300,000.00 600,000.00
IV Pekerjaan Atap
1. Kuda-kuda dan Rangka Atap
Kayu rangka kuda-kuda (5 cm x Btg 20 1,246,000.00
10 cm x 4 cm) 62,300.00
Kayu gapit (3 cm x 10 cm x 3 cm
Btg 10 732,000.00
) 73,200.00
Kayu gordeng /ususk (5 cm x 7
Btg 40 1,148,000.00
cm x 4 cm ) jarak 1 m 28,700.00
Besi plat strip Bh 4 23,000.00 92,000.00
Besi Buegel U-Plat Bh 2 25,500.00 51,000.00
Baut Mur 10 Bh 10 5,000.00 50,000.00
Paku Kayu Kg 5 15,000.00 75,000.00
2. Penutup Atap
Seng gelombang (0,2 cm x 80
Lbr 70 50,000.00 3,500,000.00
cm x 180 cm )
Paku Seng Kg 3 26,000.00 78,000.00
Bubungan Seng/Asbes M 10 17,700.00 177,000.00
4. Listplang papan (1,5 cm x 15 cm 73,200.00
Btg 12 878,400.00
x4m)
V Pekerjaan MCK
Pasir Beton Ret 1 300,000.00 300,000.00
Semen Kupang @40 Kg Zak 18 50,000.00 900,000.00
Batu Gunung Ret 1 350,000.00 350,000.00
Besi beton Ф 10 mm SNI Btg 8 68,000.00 544,000.00
Besi beton Ф 8 mm SNI Btg 4 48,000.00 192,000.00
Besi beton Ф 6 mm SNI Btg 3 32,000.00 96,000.00
Seng gelombang (0,2 cm x 80 50,000.00
Lbr 6 300,000.00
cm x 180 cm )
Kloset Jongkok (INA) Bh 1 150,000.00 150,000.00
Power Fit Elbow D 4 @ 2 meter Bh 1 62,100.00 62,100.00
Batu bata/batako Bh 100 4,000.00 400,000.00
VI Upah Kerja
Tukang OH 60 68,000.00 4,080,000.00
Pembantu Tukang OH 60 57,000.00 3,420,000.00
Makan siang dan minum Kali 120 15,000.00 1,800,000.00
JUMLAH 47,686,400.00

Fatutasu, 26 Agustus 2019

Diperiksa,
Tim Teknis KMPS

Nikolas Nofu

Mengetahui
Ketua KMPS

Primus Maonmuti
 Format I-5

BANTUAN BERARTI

SUMBER DANA /BAHAN

SWADAYA
Memakai
BERARTI Bahan
Dana Tunai
Bangunan
Lama

700,000.00
600,000.00
600,000.00
450,000.00
1,000,000.00

1,056,000.00
192,000.00
500,000.00
150,000.00
300,000.00
23,000.00

1,020,000.00
256,000.00
500,000.00
600,000.00

459,000.00
23,000.00

600,000.00
750,000.00
5,200,000.00

1,056,000.00
192,000.00
500,000.00
150,000.00
300,000.00
23,000.00

600,000.00
1,250,000.00
175,000.00
 45,000.00
8,900.00

310,000.00

1,040,000.00
300,000.00

1,500,000.00

2,400,000.00
120,000.00
240,000.00
45,000.00
60,000.00
171,000.00

1,000,000.00
600,000.00
 1,246,000.00

732,000.00

1,148,000.00
92,000.00
51,000.00
50,000.00
75,000.00

3,500,000.00
78,000.00
177,000.00
878,400.00

300,000.00
900,000.00
350,000.00
544,000.00
192,000.00
96,000.00
300,000.00

150,000.00
62,100.00
400,000.00

4,080,000.00
3,420,000.00
1,800,000.00
25,000,000.00 22,686,400.00

Agustus 2019

Diajukan oleh,
Penerima Bantuan

Siprianus Maf
 Format II-1
PENILAIAN KONDISI RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)/
KEBUTUHAN RUMAH

Nomor BNBA : 013

Nomor KTP : 5303020107620025
Foto Kondisi Rumah
Nama Penerima Bantuan : Siprianus Maf
Penghasilan per bulan : 500.000

Alamat : Fatutasu, RT/RW 001/001

Desa/Kelurahan : Fatutasu
Kecamatan : Miomaffo Barat

Kabupaten : Timor Tengah Utara

No Komponen Rumah Tingkat Layak Huni Keterangan

I. Keselamatan Bangunan Tidak Rusak Rusak/Tidak Ada
A. Struktural
1 Pondasi √ Ada
2 Tiang/Kolom √ Tidak ada
3 Balok √ Tidak ada
4 Rangka Atap √ Ada
B. Non Struktural √ Tidak ada
1 Dinding Pengisi √ Tidak ada
2 Kusen √ Tidak ada
3 atap √ Ada
4 Lantai √ Tidak ada
II. Kecukupan Ruang Tidak Cukup Tidak ada
1 Minimum 9 m²/jiwa Tidak Cukup Tidak ada
III. Kesehatan Tidak memenuhi Tidak ada
1 Pencahayaan Minimal 10% dari luas
dinding
Tidak memenuhi Tidak ada
2 Penghawaan Minimal 5% dari luas
dinding, ada sirkulasi
Tidak memenuhi Tidak ada
3 Ketersediaan MCK Tidak memenuhi Tidak ada

Hasil Penilaian
PK Ringan PK Sedang PK Berat / PB

Fatutasu, 26 Agustus 2019

KMPS, Calon Penerima Bantuan,

(Primus Maonmuti) ( Siprianus Maf)

Mengetahui dan Menyetujui,

Kepala Desa Fatutasu

( Bernadus Sasi)
 Format II-2
HASIL SELEKSI CALON PENERIMA BANTUAN BERARTI PERSEORANGAN BERDASARKAN KESEPAKATAN WARGA

Desa/Kel. : ………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………..

Keselamatan Bangunan HASIL

Kesehatan
Kesanggupan REMBUG
ALAMAT Komponen Struktural Komponen Non Struktural berswadaya
NO JENIS Kecuk
NO NAMA KELAMI NO. KTP TEMPAT upan Catatan
BNBA N TINGGAL Ruang Direkom
Tidak
Tiang/K Rangka Dinding Penutup Penghaw Pencaha Direkom
Pondasi Balok Kusen Lantai MCK Ya Tidak endasika
olom Atap Pengisi Atap aan yaan endasika
n
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

dst
keterangan : √ = tersedia/memenuhi/layak, X = tidak tersedia/tidak memenuhi/tidak layak
……………., …………….20….

Kepala Desa/ Lurah Wakil dari Peserta/CPB Tim Teknis KMPS

(…………………………………..) ( …………………………………) ( …………………………………….)

 Format II-3
LEMBAR VERIFIKASI PROPOSAL BANTUAN BERARTI BERBENTUK BARANG UNTUK PERSEORANGAN

Desa : SUPUN
Kecamatan :
Kabupaten :
Jumlah Penerima : .... Orang

Nama Penerima Bantuan Rekomendasi

No Alamat NIK PK/PB
BERARTI A1 A2 A3 A4 A5 A6 A8 A9 A10 A11 A12 Ya Tidak
1
2
dst

Keterangan
A1 Surat Permohonan
A2 Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
A3 Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
A4 Surat Keterangan Penghasilan
A5 Fotocopi Sertifikat tanah atau bukti kepemilikan penguasaan tanah dari pejabat yang berwenang
A6 Surat Pernyataan
A8 Foto Kondisi Awal 0 %
A9 Gambar Teknis untuk PB atau Spesifikasi Teknis untuk PK
A10 Rencana Anggaran Biaya (RAB)
A11 Daftar Rencana pembelian Bahan Bangunan (DRPB2) *)
A12 Bukti Penerimaan Pembelian Barang/Bahan *)
 *) Bantuan BERARTI berbentuk Barang

Rekomendasi Verifikator

Tanda Tangan &

Level Nama dan NIP Stempel Tanggal Keterangan /Catatan
Lembaga/Instansi

Tim Teknis ……………………………………..

NIP.
 Format II-4
PERMOHONAN PENETAPAN PENERIMA
BANTUAN BEDAH RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (BERARTI)

…………., ………………..20…
Nomor :
Perihal : Permohonan Penetapan Penerima Bantuan
BERARTI Desa/Kelurahan ……….
Lampiran :

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen Program BERARTI
Dinas PRKPP Kab. TTU
di -
Tempat

Berdasarkan hasil verifikasi proposal bantuan BERARTI yang dilakukan oleh Tim Teknis pada lokasi calon
penerima bantuan maing-masing, maka dengan ini kami menyatakan bahwa proposal tersebut layak
diajukan untuk ditetapkan sebagai Penerima bantuan BERARTI di :

Desa/Kelurahan : ………………………………………….
Kecamatan : ………………………………………….

Jumlah Penerima Bantuan : …………… Orang

Terlampir kami sampaikan :
1. Lembar Verifikasi Proposal Bantuan BERARTI.
2. Proposal Penerima Bantuan BERARTI.
Selanjutnya kami bersedia :
Menjamin pelaksanaan kegiatan bantuan BERARTI sesuai ketentuan yang berlaku. Melakukan
pembinaan dan pemberdayaan kepada penerima bantuan agar dapat melaksanakan pembangunan.

Demikian npermohonan penetapan penerima bantuan BERATI ini kami ajukan agar dapat diproses
sebagaimana mestinya.

MKPS

(……………………………..…………..)
Ketua

Tembusan :
1. Bupati Timor Tengah Utara
2. Wakil Bupati Timor Tengah Utara
da lokasi calon

elakukan
 Format II-5
DAFTAR PENERIMA BANTUAN (DPB)
BANTUAN BEDAH RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (BERARTI)

NOMOR SK PPK : ……………………………….

TANGGAL SK PPK : ……………………………….
PERIHAL SK PPK : ……………………………….
KABUPATEN : TIMOR TENGAH UTARA
KECAMATAN : ……………………………….
DESA/KELURAHAN : ……………………………….

UNIT KERJA
ALAMAT BANK/POS
JENIS BESARAN
NO NO BNBA NAMA NO. KTP TEMPAT PENYALUR
KELAMIN BANTUAN (Rp)
TINGGAL
NAMA KODE
1
2
3
dst

Ditetapkan di Kefamenanu
Pada tanggal …………………………..
Pejabat Pembuat Komitmen
Program BERARTI

KRESENSIUS M. N. SASI, ST,MT

NIP. 19750220 200012 1 009
 Format II-7
SURVEY TOKO/PENYEDIA BAHAN BANGUNAN

Berdasarkan Keputusan Bupati Timor Tengah Utara Nomor ….. Tanggal … /tentang…..
(Standar Harga Satuan Bahan Bangunan T.A. 2019)
Nama KPB : ……………………………………………
Desa/Kelurahan : ……………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………
Kabupaten : ……………………………………………
Tanggal Survey : ……………………………………………
Tanggal dibuat laporan : ……………………………………………

A. Harga Satuan Bahan Bangunan

Standar Harga Survey
Harga satuan
No Bahan Bangunan Satuan Satuan harga Keterangan
Hasil negosiasi
Kabupaten satuan

1 Semen Sak
2 Pasir Pasang M³
3 Pasir Beton M³
4 Batu Bata bh
5 Batako bh
6 Batu Pecah M³
7 Besi Ф 6 mm btg
8 Besi Ф 8 mm btg
9 Besi Ф 10 mm btg
10 Papan 1,5/20 Bh
11 Kayu 5/7 btg
12 Kayu 5/10 btg
13 Kayui 3/10 bgt
14 Seng bh
15 Asbes bh
16 Paku kg
17 Closet Jongkok unit
18 Kran bh
19 Pipa btg

B. Kelengkapan Administrasi Toko

Memiliki Nama Bank &
Nama Toko dan Pemilik Alamat Nomor Situ Sarana Nomor
Angkutan Rekening

Diketahui Oleh, Perwakilan KMPS,

Tim Teknis
( ………………………………) ( …………………………………)
 LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP I

Nama :
Nomor BNBA :
Alamat :
Nomor Rekening :
Besaran Bantuan :
Nama KPB :

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN BERARTI TAHAP I

Keadaan 0% Keadaan Minimal 50 %

Atap : Atap :
Lantai : Lantai :
Dinding : Dinding :

Tampak 45 derajat Tampak Depan Tampak 45 derajat samping kanan

samping kiri

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA BERARTI TAHAP I

1. Nota Ppengiriman Bahan Bangunan Tahap I
2. Bukti Transfer KPS ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap I
3. Daftar rencana Pembelian Bahan Bangunan (DRPB2) Tahap I
4. Berita Acara Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survey
5. Kontrak Pembelian Bahan Bangunan

Kefamenanu, …………………… 2018

Disetujui oleh, Pembuat Laporan,

Tim Teknis BERARTI Penerima BERARTI

( ……………………………………) ( …………………………………….)

Rekomendasi oleh Tim Teknis

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2 *)
*) coret yang tidak perlu
 LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP II

Nama Penerima Bantuan :

Nomor BNBA :
Nomor BNBA :
Nomor rekening : 007.02.12.000471-7
Nama KPB :
Desa/Kelurahan : Supun
Kecamatan : Biboki Selatan
Kabupaten : Timor Tengah Utara
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

Kebenaran Pengisian
Kelengkapan
No. Jenis Dokumen Data
Ada Tidak Benar Salah
1 Laporan Penggunaan Dana Tahap 2
2 Nota Pengirman Bahan Bangunan Tahap 2
3 Bukti Transfer KPS ke Toko/Penyedia Bahan
Bangunan Tahap 2
Daftar Rencana Pembelian Bahan Bangunan
4
(DRPB2) tahap 2

5
Fotokopi Identitas Buku Tabungan Kps
6 Kontrak Pembelian Bahan Bangunan

B. Rekomendasi verifikator

Tanda Tangan & Cap

No. Level Nama dan NIP Tanggal Keterangan
Lembaga/Instansi

1 KPS VINSEN NAIHELI

2 Pemerintah Desa MARSELINUS TANI

3 AGUSTINUS ANMUNI
Tim Teknis KPS

ADRIANUS USKONO
Tim Teknis
4 NIP19810409 200901 1 009
BERARTI
4,761,000.00
610.38
 LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP II

Nama Penerima Bantuan :

Nomor BNBA :
Nomor BNBA :
Nomor rekening : 007.02.12.000471-7
Nama KPB :
Desa/Kelurahan : Supun
Kecamatan : Biboki Selatan
Kabupaten : Timor Tengah Utara
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen Kebenaran

Kelengkapan Pengisian Data
No. Jenis Dokumen
Ada Tidak Benar Salah
1 Laporan Penggunaan Dana Tahap 2
2 Nota Pengirman
Bahan BangunanBahan Bangunan Tahap 2
3 Tahap 2
Pembelian Bahan
4 Buku Tabungan
Bangunan
5 Kps
6 Kontrak Pembelian Bahan Bangunan

B. Rekomendasi verifikator Tanda Tangan &

No. LevelNama dan NIP Cap TanggalKeterangan
1 KPS Lembaga/Instansi
VINSEN NAIHELI

Pemerint
2 MARSELINUS TANI
ah Desa

3 AGUSTINUS ANMUNI
Tim Teknis KPS
Tim ADRIANUS USKONO
Teknis
4 NIP19810409 200901 1 009
BERART
I