Introduction Skill Laboratorium 5 Sistem Endokrin

Management DM Without Complication

Metabolik sindrom adalah salah satu penyebab penyakit Diabetes Melitus (DM)

DM adalah penyakit menular yang sering terjadi dimasyarakat, dan dibagi menjadi 3, yaitu
DM type 1, DM type 2, dan DM

DM adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh hormon insulin yang benyak tetapi tidak
berfungsi, atau hormon insulinnya yang tidak ada karna tidak diproduksi (tidak berfungsi)
yang menyebabkan hiperglikemia berjangka panjang

Dimana insulin itu dihasilkan pankreas, yaitu di sel β (Langerhans). Insulin berfungsi untuk
metabolisme karbohidrat yang mengambil glukosa dalam darah dan mengubahnya menjadi
ATP atau menjadi glikogen (dalam regulasi darah) atau dengan kata lain untuk menurunkan
glukosa darah.

I. Definisi :

Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik

hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-
duanya (American Diabetes Association).

II. Etiologi DM Tipe 2

 Dominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relative

 Dominan defek sekresi insulin disertai resistensi insulin

III. Faktor Risiko DM

1. Faktor risiko yang tidak bisa dimodifikasi :

 Ras dan etnik

 Riwayat keluarga dengan diabetes

 Umur > 45 tahun

 Riwayat melahirkan bayi dengan BB lahir bayi > 4000 gram atau riwayat pernah
menderita DM gestasional (DMG).

 Riwayat lahir dengan berat badan rendah, kurang dari 2,5 kg.
2. Faktor risiko yang bisa dimodifikasi :

 Berat badan lebih (IMT > 23 kg/m2 ).

 Kurangnya aktivitas fisik

 Hipertensi (> 140/90 mmHg)

 Dislipidemia (HDL < 35 mg/dL dan atau trigliserida > 250 mg/dL)  Bisa diatur
dengan obat

 Diet tak sehat (unhealthy diet) dengan tinggi gula dan rendah serat.  Mengatur pola
makan dan makanan yang tidak sehat

3. Faktor lain yang terkait dengan risiko diabetes :

 Penderita Polycystic Ovary Syndrome (PCOS)

 Penderita sindrom metabolik

 Memiliki riwayat toleransi glukosa terganggu (TGT) atau glukosa darah puasa
terganggu (GDPT) sebelumnya.

 Memiliki riwayat penyakit kardiovaskular, seperti stroke, PJK, PAD (Peripheral

Arterial Diseases).

IV. Gejala dan Tanda

- Frequent urination - Lack of interest and concentration

- Excessive thirst - Erection dysfunction

- Increased hunger - Slow-healing wounds
- Weight loss - Frequent infections
- Tiredness - Blurred vision
- A tingling sensation or numbness in the hands or feet - Pruritus vulvae

V. Kriteria Diagnostik

Pemeriksaan glukosa plasma puasa ≥ 126 mg/dl. Puasa adalah kondisi tidak ada asupan kalori
minimal 8 jam.

Atau
Pemeriksaan glukosa plasma ≥200 mg/dl 2-jam setelah Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO)
dengan beban 75 gram.

Atau

Pemeriksaan glukosa plasma sewaktu ≥200 mg/dl dengan keluhan klasik.

Atau

Pemeriksaan HbA1c ≥6,5% dengan menggunakan metode High-Performance Liquid

Chromatography (HPLC) yang terstandarisasi oleh National Glycohaemoglobin
Standarization Program (NGSP).  Memfollow up pasien, untuk mengetahui kepatuhan
pasien, dll

VI. Komplikasi

Dibagi menjadi 2, yaitu :

A. Akut :

1. Ketoasidosis diabetik

2. Hiperosmolar non ketotik

3. Hipoglikemia  Kalau habis diobati/minum obat

B. Kronis :

Makrovaskular

1. Otak (Penyakit serebrovaskular)  Ischemic sementara, serangan jantung, gangguan

kognitif

2. Hati (Penyakit arteri koroner)  Coronary syndrome, myocardial infarction, gagal jantung
kongestivf

3. Extremities, terutama di kaki (Penyakit pembuluh darah perifer)  Borokan, ganggren,

amputasi

Mikrovaskular

1. Mata  Retinopathy (retina copot), katarak (lensa mata keruh), glaucoma (penyempitan
pandangan mata dan akhirnya bisa buta)

2. Ginjal (Nephropathy)  Microalbuminuria, gross albuminuria, gagal ginjal, cuci darah

3. Saraf (Sakit saraf)  Sekeliling, otonom, disfungsi ereksi

VII. 4 Pilar penatalaksanaan DM

1.Edukasi  Apa itu DM?, karena apa?, bagaimana?, faktor resiko?

2.Terapi gizi medis 

3.Latihan jasmani

4.Intervensi farmakologis

• 2 pilar tambahan

• Pemeriksaan gula darah mandiri

• Perawatan kaki

VII. Prinsip pengaturan makan

• Seimbang dan sesuai dengan kebutuhan kalori dan zat gizi masing-masing individu.

• Keteraturan makan dalam hal jadwal makan, jenis dan jumlah makanan, terutama
pada pengguna obat penurun glukosa darah atau insulin.

• Jumlah asupan kalori ditujukan untuk mencapai berat badan ideal.

• Karbohidrat kompleks merupakan pilihan dan diberikan secara terbagi dan seimbang
sehingga tidak menimbulkan puncak (peak) glukosa darah yang tinggi setelah makan.

• Mengandung sedikit lemak jenuh, dan tinggi serat larut.

VIII. Komposisi makanan yang dianjurkan terdiri dari:

A. Karbohidrat
• 45-65% total asupan energi
• Berserat tinggi.
• Pemanis alternatif dapat digunakan sebagai pengganti gula, asal tidak melebihi
batas aman konsumsi harian (Accepted Daily Intake )
 • Makan tiga kali sehari
• Selinganbuah atau makanan lain sebagai bagian dari kebutuhan kalori sehari

B. Lemak
• 20-25% kebutuhan kalori, dan tidak diperkenankan melebihi 30% total
• · Komposisi yang dianjurkan:
• o lemak jenuh < 7 % kebutuhan kalori.4
• o lemak tidak jenuh ganda < 10 %.
• o selebihnya dari lemak tidak jenuh tunggal.
• · Dibatasi yang banyak mengandung lemak jenuh dan lemak trans antara lain:
daging berlemak dan susu fullcream.
• · Konsumsi kolesterol dianjurkan < 200 mg/hari.
C. Protein
• 10 – 20% total asupan energi.
• Sumber protein yang baik : seafood (ikan, udang, cumi, dll),daging tanpa
lemak, ayam tanpa kulit, produk susu rendah lemak,kacang-kacangan, tahu,
dan tempe.
• Pada pasien dengan nefropati perlu penurunan asupan proteinmenjadi 0,8 g/Kg
BB perhari atau 10% dari kebutuhan energi.

Latihan jasmani

• Dilakukan sebanyak 3-5 kali perminggu selama sekitar 30-45 menit, dengan total 150
menit perminggu. Jeda antar latihan tidak lebih dari 2 hari berturut-turut

• Dapat menurunkan berat badan dan memperbaiki sensitivitas insulin, sehingga akan
memperbaiki kendali glukosa darah.

• Latihan jasmani yang dianjurkan adalah yang bersifat aerobik seperti: jalan kaki,
bersepeda santai, jogging, dan berenang.

• Dilakukan sesuai CRIPE (Continuous, Rhytmical, Interval, Progressive, Endurance)

• Disesuaikan dengan umur dan status kesegaran jasmani.

• Hindarkan kebiasaan hidup yang kurang gerak atau bermalas – malasan (sedentary
lifestyle).
Latihan jasmani

Dilakukan sedikitnya selama 150 menit/minggu dibagi 3-4 kali seminggu dengan latihan
aerobik sedang (mencapai 50-70% denyut jantung maksimal)

Atau

90 menit/minggu dengan latihan aerobik berat (mencapai denyut jantung >70% maksimal).

Obat hipoglikemik oral (OHO)

• Berdasarkan cara kerjanya, OHO dibagi menjadi 4 golongan:

A. Pemicu sekresi insulin (insulin secretagogue): sulfonilurea dan glinid

B. Penambah sensitivitas terhadap insulin: metformin, tiazolidindion

C. Penghambat glukoneogenesis (metformin)

D. Penghambat absorpsi glukosa: penghambat glukosidase alfa.

Cara Pemberian OHO

• OHO dimulai dengan dosis kecil dan ditingkatkan secara bertahap sesuai respons
kadar glukosa darah, dapat diberikan sampai dosis hampir maksimal (start low go
slow).

• Sulfonilurea : 15 –30 menit sebelum makan

• Glimepirid : sebelum/sesaat sebelum makan

• Repaglinid, Nateglinid : sesaat/ sebelum makan

• Metformin : sebelum /pada saat / sesudah makan

• Penghambat glukosidase α (Acarbose) : bersama makan suapan pertama

• Tiazolidindion : tidak bergantung pada jadwal makan.

Kapan diperlukan insulin ?

1. Penurunan berat badan yang cepat

2. Hiperglikemia berat yang disertai ketosis

3. Ketoasidosis diabetik

4. Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik

5. Hiperglikemia dengan asidosis laktat

6. Gagal dengan kombinasi OHO dosis hampir maksimal

7. Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke)

8. Kehamilan dengan DM/diabetes melitus gestasional yang tidak terkendali dengan

perencanaan makan

9. Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat

10. Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO

Evaluasi medis secara berkala

• Dilakukan pemeriksaan kadar glukosa darah puasa dan 2 jam sesudah makan sesuai
dengan kebutuhan

• Pemeriksaan A1C dilakukan setiap (3-6) bulan

• Setiap 1 (satu) tahun dilakukan pemeriksaan :

 Jasmani lengkap

 Mikroalbuminuria

 Kreatinin

 Albumin / globulin dan ALT

 Kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL dan trigliserida

 EKG

 Foto sinar-X dada

 Funduskopi
Pemantauan Glukosa Darah Mandiri (PGDM)

• Sample darah kapiler.

• Kalibrasi dan cara pemeriksaan dilakukan standar yang dianjurkan.

• Perlu dibandingkan secara berkala dengan cara konvensional.

• Dianjurkan bagi pasien dengan pengobatan insulin atau memakan obat pemicu sekresi
insulin.

Pemantauan Glukosa Darah Mandiri (PGDM)

• Waktu bervariasi, tergantung pada terapi, bisa 3 kali dalam seminggu.

• Waktu yang dianjurkan :

- saat sebelum makan (puasa)

- 2 jam setelah makan (menilai ekskursi maksimal glukosa),

- menjelang waktu tidur (untuk menilai risiko hipoglikemia)

- di antara siklus tidur (untuk menilai adanya hipoglikemia nokturnal yang kadang
tanpa gejala)

- ketika mengalami gejala seperti hypoglycemic spells.

Diabetic Foot care

 Tidak boleh berjalan tanpa alas kaki, termasuk di pasir dan di air
 Periksa kaki setiap hari, dan dilaporkan pada dokter apabila kulit terkelupas,
kemerahan, atau luka
 Periksa alas kaki dari benda asing sebelum memakainya
 Selalu menjaga kaki dalam keadaan bersih, tidak basah, dan mengoleskan krim
pelembab pada kulit kaki yang kering
 Potong kuku secara teratur
 Keringkan kaki, sela-sela jari kaki secara teratur setelah dari kamar mandi
 Gunakan kaos kaki dari bahan katun yang tidak menyebabkan lipatan pada ujung-
ujung jari kaki
  Kalau ada kalus atau mata ikan, tipis secara teratur
 Jika sudah ada kelainan bentuk kaki, gunakan alas kaki yang dibuat khusus
 Sepatu tidak boleh terlalu sempit atau longgar, jangan gunakan hak tinggi
 Hindari penggunan bantal atau botol berisi air panas/batu untuk menghangatkan kaki

Steps

Preparation
1. Say basmallah
“Bismillahirrahmanirrahim, Assalamualaikum bapak/ibu”
2. Menyapa pasien dan memperkenalkan diri, menciptakan lingkungan yang hangat dan
nyaman.
“Perkenalkan saya dengan dokter Cinta, saya yang bertugas di klinik di siang hari ini”
3. Persilahkan pasien untuk duduk, dan tatap muka dengan pasien
4. Penjelasan dan persetujuan (informed consent)
 Tujuan (purpose) : “Maaf ya pak/bu,sebelumnya kan bapak/ibu sudah
mengetahui apa penyakit bapak/ibu, yaitu penyakit kencing manis atau diabetes
melitus. Jadi disini saya akan memaparkan apa itu diabetes melitus, apa penyebabnya,
resiko jika tak segera diobati, apa yang harus bapak/ibu lakukan kedepannya, hingga
ke pengobatannya”
 Tata cara (prosedure) : “Disini saya hanya meminta bapak/ibu untuk mendengarkan
apa paparan saya, jadi maaf ya pak/bu jika bapak/ibu hanya mendengarkan paparan
juga pertanyaan saya”
 Persetujuan pasien : “Apakah ibu mengerti dan setuju?”

Procedure
5. Berikan penjelasan kepada pasien tentang penyakitnya
 Etiologi :
“Jadi, diabetes melitus itu penyakit yang disebabkan kelainan hormon insulin
pak/bu. Dimana, hormon insulin ini berfungsi untuk menurunkan gula darah (glukosa)
didalam tubuh bapak/ibu. Nah karena adanya kelainan, itu mengakibatkan sekresi
insulin, kerja insulin, maupun fungsinya terganggu. Jadi, yang seharusnya gula darah
(glukosa) ibu turun atau terkontrol oleh insulin, karena kelainan ini mengakibatkan
gula darah didalam tubuh bapak/ibu ini berlebih (meningkat)”.
 Faktor resiko :
“Untuk faktor resikonya itu dibagi dua pak/bu, ada yang bisa diubah, dan ada
yang tidak bisa diubah. Untuk yang bisa diubah, itu meliputi Berat badan, aktivitas
fisik, hipertensi, dislipidemia, dan pola makan nya. Sedangkan yang tidak bisa diubah,
itu meliputi ras, etnik, keturunan, maupun umur”.
 Gejala (classical trias) :
“”
 Pastikan kondisi pasien
  Komplikasi (akut/kronis) :
“Jadi pak, untuk komplikasi itu sendiri ada dua jenis, yaitu ada yang cepat
(akut) dan lambat (kronis). Untuk yang cepat, itu menyebabkan ketoasidosis diabetik,
hiperosmolar non ketotik, dan hipoglikemia. Sedangkan untuk yang lambat atau tidak
diobati lama, itu menyebabkan ...(ada dihalaman 3)...”
 Prognosis :
“Maaf pak/bu, penyakit ini sebenarnya tidak bisa disembuhkan tapi jangan
khawatir, penyakit ini bisa di kontrol jika bapak/ibu sering mengecek keadaan dan
sering datang untuk check up”
 Alat pencegahan untuk menghindari komplikasi lanjutan :
“Bapak/ibu gak usah datang terus kedokter, di apotek tersedia alat untuk
mengecek glukosa darah, kolesterol, dan yang lainnya”
 Intensitas tindak lanjut (follow up)
6. Berikan penjelasan kepada pasien tentang aktivitas fisik yang akan dilakukan
 Intensitas :
 Durasi :
 Tipe aktivitas fisik :
7. Berikan penjelasan kepada pasien tentang prinsip pola makan (diet)
 Waktu :
 Tipe :
 Kuantitas :
8. Berikan penjelasan kepada pasien tentang pengobatan
 Ketika penggunaan obat :
 Tipe obat antihiperglikemik :
 Bagaimana penggunaan obat :
9. Berikan penjelasan kepada pasien tentang self Blood Glucose Home Menitoring (BGHM)
 Frekuensi :
 Interpretasi :
 Kapan harus merujuk ke dokter :
10. Berikan penjelasan kepada pasien tentang pemeliharaan kaki  Karena pasien diabetes
melitus kakinya rentan terluka
 Periksa kaki setiap hari, dan dilaporkan pada dokter apabila kulit terkelupas,
kemerahan, atau luka
 Cuci kaki setiap hari dengan air hangat sabun yang lembut (sabun bayi)
 Menggunakan alas kaki kemanapun dan pilihlah alas kaki yang cocok. Alas kaki tidak
boleh kelonggaran atau kesempitan. Jika longgar dapat menyebabkan bakteri masuk
kedalam sepatu, sedangkan sepatu sempit menyebabkan kaki terluka dan bakteri lebih
mudah masuk kedalam kaki pasien
 Jika pasien perokok, segera hentikan.

Closing Session
11. Bertanya kepada pasien apakah sudah mengerti atau belum. Biarkan pasien bertanya apa
saja tentang penyakit ini
12. Nyatakan kepada pasien bahwa selanjutnya pasien harus follow up
13. Say Hamdallah
“Alhamdulillahirabbilalamin konseling nya sudah berakhir bapak/ibu, terimakasih,
Wassalamualaikum”.