pneumonia

Ny. Yani, 32 tahun, datang ke Emergensi dengan keluhan utama sesak napas. Yang dirasakan sejak 5 hari sebelumnya. Penderita merasa panas badan
tinggi disertai menggigil, batuk dengan dahak.

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
J : 110/70 mmHg, HR : 110/xm
Respirasi : 32x/m, Suhu : 38,9oC
Konjungtiva : tidak anemis

Thorax
 Hemithorax dextra :
o Pergerakan tertinggal
Mulai ISS III ke bawah : dull
 Paru kanan Suara pernapasan brokhial, ronkhi basah sedang nyaring (+) wheezing -/-
 Paru kiri : normal
 Cor : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Extremitas : dalam batas normal

Pemeriksaan laboratorium
 Hb : 13,2 gr/dl
 Leukosit : 18.000/mm 3
 Hitung jenis :
o Basofil : 2
o Neutrofil batang : 6
o Neutrofil segmen : 62
o Limfosit : 26
o Monosit : 4

Trombosit : 300.000/mm3
Thorax foto : PA dan lateral dextra gambaran opasitas inhomogen lobus inferior paru kanan

NILAI MAKSI
No MATERI YANG DIANALISIS
1. Identifikasi masalah
Identitas umum : Wanita 1
32 th 1
Anamnesis
 Sesak nafas 2 7
 Batuk-batuk 5 hari 1
 Panas badan tinggi 1
 Batuk berdahak 1

Pertanyaan terarah :
Anamnesis apalagi yang perlu untuk menunjang
diagnosis penderita ini ?

Anamnesis yang diperlukan lagi :

 Gejala respiratorik :
o Sputum kuning kehijauan, purulen (+) 1
o Nyeri dada kanan yang berhubungan 2
dengan batuk/menarik napas dalam (-) 1

Pemeriksaan fisik
 Tahikardia 1
 Takipnea 1
 Febris 1
 Hemithorax dextra pergerakan tertinggal 1 10
 Mulai ICS III ke bawah dull 1
 Suara pernapasan bronkhial 2
 Ronkhi 2
 Wheezing 1

Pemeriksaan fisik yang perlu dilengkapi

 Pernapasan cuping hidung 1
 Sianosis beri oral 1 3
 Retraksi interkostal 1

1
 Pemeriksaan lab
 Leukositosis 1
 Hitung jenis : bergeser ke kiri 1 5
 Foto toraks gambaran pneumonia lobaris 3

2. Diagnosis
 Community Acquired Pneumonia 12

3. Dasar diagnostik untuk diagnosis kerja CAP :

a. Dari anamnesis di dapat keluhan respiratorik : 2
 Sesak napas
 Batuk berdahak
 Panas badan
b. Dari pemeriksaan fisik : 2
 Takipnea (respirasi meningkat)
8
 Febris
 Tanda-tanda konsolidasi :
® pneumonia
c. Dari pemeriksaan laboratorium : 2
Leukositosis
d. Foto torax : gambaran inhomogen opak lobus interior
paru kanan 2
4. Usulan Pemeriksaan penunjang
 Pemeriksaan gram, biakan sputum dan resistensi
Tes 2
8
 Biakan darah dan resistensi tes 2
 Analisa gas darah 2
 Ureum, kreatinin, gula darah 2
5. Ethiopatogenesis dari CAP:
Organisme---- inhalasi--- mekanisme pertahanan dari saluran pernafasan----
multiplikasi---- patogen menstimulasi pertahanan host---- rongga alveolar terisi cairan yang
mengandung PMN neutrofil. Pada hari 2-4 : hepatisasi merah (akumulasi limfosit,
10
makrofag, dan ekstravasasi sel darah merah). Pada hari 4-8 : hepatisasi kelabu ( karena
fibrin) konsolidasi lebih lanjut destruksi sel darah dan sel leukosit.
Mikroorganisme utama penyebab CAP
Streptococcus pneumoni
6. Pengelolaan :
a. Rawat inap
b. Terapi oksigen 15
c. Antibiotik diberikan sesegera mungkin tanpa menunggu hasil pemeriksaan
mikrobiologi. Antibiotik: sefalosporin golongan 3 + makrolid
7. Kegawat daruratan :
5
 Gagal napas
8. Prognosis
5
 Dubia ad bonam
Kinerja peserta P3D (student performance)
 Kemampuan berkomunikasi 4
10
 Sistematika penyajian 4
 Sikap 2

3. Menjelaskan patofisiologi dari gejala pasien ini (terarah)

 Jika dahak purulen ® Infeksi 1
 Jika nyeri dada ® inflamasi pada pleura ® pleuritis
sicca (dry pleurisy) ® pergesekan karena batuk/
menarik napas dalam 2
 Respirasi meningkat takipnea karena kompensasi
untuk hipoksia 2
 Febris karena pelepasan endogen pirogen
khususnya interleukin I – II karena infeksi
(pneumonia). 2
 Pemeriksaan fisik : infeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi dari toraks. Karena proses konsolidasi ® pneumonia lobaris
3
 Leukositosis ® dan hitung jenis leukosit bergeser
ke kiri karena infeksi 2
 Foto thorax ® karena proses konsolidasi ®
pneumonia lobaris 3