PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

KECAMATAN TLANAKAN
KANTOR KEPALA DESA GUGUL

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 440/ /432.501.12/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Gugul Kec. Tlanakan Kab. Pamekasan,
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SALHA

Tempat/Tanggal Lahir : Pamekasan, 01 Juli 1958

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Dusun Batu Lengkong 1 Desa Gugul Kecamatan Tlanakan

Kabupaten Pamekasan.

Orang tersebut benar-benar penduduk Desa Gugul Kecamatan Tlanakan Kabupaten Pamekasan.
Dan telah kehilangan sebuah Kartu Keluarga (KK).

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dan diberikan kepada yang berkepentingan untuk
selanjutnya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 26 September 2019

Kepala Desa Gugul

MONIR