FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT : TANGGAL DIRAWAT:

I. IDENTITAS
a. Identitas Klien
Inisial : A. N (L/P) Tanggal pengkajian : 1 – oktober - 2019
Umur : 16 tahun RM No. : 077213
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status : Belum Kawin
Suku : Sunda
Alamat :
Informan : Klien, Rekam Medik

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. E (L/P)
Umur : 34 tahun
Agama : Islam
Pendidikan: SMA
Hubungan dengan klien: Bibi
Alamat :

II. ALASAN MASUK /KELUHAN UTAMA

Klien Mengatakan diantar ke RSJ bersama paman dan bibinya 10 hari yang lalu. Klien
diantar ke RSJ dengan gejala tidak mau berinteraksi dengan orang lain dan sering
mengurung diri di kamar. Keluarga klien mengatakan klien merusak barang, dan
membakar uang 80 juta. Pada saat dilakukan pengkajian klien tampak gelisah dan tegang,
tidak kooperatif, dan sulit memulai pembicaraan. Kemudian pada saat ditanya klien
menjawab dengan lambat, terkadang membisu dan tidak menghiraukan perawat. Klien
juga tidak mau mengobrol dengan orang lain, kontak mata kurang dan selalu melakukan
tindakan menghindar dan mondar – mandir.

Panduan Praktek Belajar Klinik Keperawatan Jiwa 1

Masalah Keperawatan :Isolasi Sosial

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya : Berhasil Kurang berhasil
Tidak berhasil
3. Pelaku/Usia Korban/Usia
Saksi/Usia
a. Aniaya fisik :

b. Aniaya seksual :

c. Penolakan :

d. Kekerasan dalam keluarga :

e. Tindakan kriminal :

Jelaskan No 1, 2, 3 : klien baru pertama kali masuk RSJ pada 19 september 2019,
klien dibawa ke RSJ oleh bibinya karena selalu mengurung
diri dan tidak suka berinteraksi dengan orang lain.
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………….....

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya

Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan
…………………………… ……………………… ………………………………….
…………………………... ……………………… …………………………………..
…………………………… ……………………… …………………………………..
…………………………... ……………………… …………………………………..
Masalah Keperawatan :………………………………………………………………………
……………………………………………………………………...
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Panduan Praktek Belajar Klinik Keperawatan Jiwa 2

 .....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :………………………………………………………………………

IV. FISIK
1. Tanda Vital : TD: 120/80 N: 112 x/m S: 36℃ P: 20x/m
2. Ukur : TB: …………… BB: 46 kg
3. Keluhan Fisik : Ya Tidak
Jelaskan : ……………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………........
Masalah Keperawatan : Tidak ada keluhan
PSIKOSOSIAL :
1. Genogram : (minimal 3 generasi)

Jelaskan : klien mengatakan ibunya sudah meninggal dunia, sekarang

tinggal bersama bibi nenek berserta paman dan sepupu
sepupunya. Keluarga klien mengatakan setelah ibunya
meninggal dunia ayahnya menikah lagi dan tidak pernah
kembali.
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………………

2. Konsep diri :
a. Gambaran diri : klien mengatakan dirinya menyukai
seluruh anggota tubuhnya seperti orang pada umumnya, yang normal, tapi tidak
suka keramaian dan banyak orang.
b. Identitas : klien mengatakan ia adalah seorang anak laki laki
yang tinggal bersama nenek,kakek, bibi berserta sepupu sepupunya.

Panduan Praktek Belajar Klinik Keperawatan Jiwa 3

 c. Peran : klien terkadang membantu nenek dan kakeknya
berkebun yaitu menanam cabe.
d. Ideal diri : klien mengatakan ingin bersekolah kembali dan
bekerja seperti orang lain.
e. Harga diri
: ...............................................................................................................
...............................................................................................................
Masalah Keperawatan : isolasi sosial
3. Hubungan sosial :
a. Orang yang berarti : klien mengatakan sangat dekat dengan neneknya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : klien mengatakan
tidak mau banyak ngobrol dengan teman teman sekamarnya, klien juga
mengatakan tidak mau berinteraksi dengan sekitar.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : pada saat dikai klien
mengatakan tidak mau ngobrol dengan teman teman sekamarnya karena
merasa takut, mereka tampak galak.
d. Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial
4. Spiritual :
a. Nilai dan keyakinan : klien mengatakan beragama islam
dan menyakini adanya Allah, klien juga mengatakan disekolah dulu belajar kitab
Al-Quran dan bahasa arab.
b. Kegiatan ibadah : klien mengatakan selalu melakukan sholat
5 waktu dan mengaji setelah sholat shubuh.
c. Masalah Keperawatan : tidak ada masalah.
V. STATUS MENTAL
1. Penampilan :
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak
seperti
Tidak sesuai biasanya
Jelaskan : pada saat dilakukan pengkajian klien tampak rapih,
menggunakan baju sebagai mestinya.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah.

Panduan Praktek Belajar Klinik Keperawatan Jiwa 4

 2. Pembicaraan :
Cepat Keras Gelisah Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tdk mampu
memulai
pembicaraan
Jelaskan : pada saat dikaji klien cenderung lambat, suara saat menjawab
sangat pelan, bahkan terkadang ia diam membisu. Klien
tidak memiliki inisiatoif untuk memulai pembicaraan. Klien
tegang saat diajak mengobrol, kontak mata (-), klien
cenderung tidak komunikatif dan tidak bisa diajak ngobrol
lama lama.

Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial.

3. Aktivitas motorik :
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan : saat dikaji klien tidak mau diam,kemudian mengakhiri
pembicaraan dan beranjak dari tempat duduk dan berjalan
mondar mandir tanpa tujuan. Klien tampak lesu dan gelisah.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial.

4. Alam perasaan :
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira
berlebihan
Jelaskan : pada saat dikaji klien mengatakan sedih karena ingin pulang
kerumahnya.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah.

5. Afek :
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan : klien saat dikaji klien menunjukan afek tumpul karena klien
merespon stimulus dengan lambat.

Panduan Praktek Belajar Klinik Keperawatan Jiwa 5

Masalah Keperawatan : isolasi sosial

6. Interaksi selama wawancara :

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata (-) Defensif Curiga
Jelaskan : saat dikaji menghindari kontak mata dan menundukan ketika
berbicara, tidak mau mengobrol dan menghentikan
pembicaraan saat dilakukan wawancara, klien tidak mau
membahas mengenai keluarganya.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial.

7. Persepsi :
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan : klien tidak melihat dan mendengar lagi hal-hal yang tidak nyata.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah.

8. Proses pikir :
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of idea Blocking Pengulangan
pembicaraan/perseverasi
Jelaskan : kloien dapat menjawab pertanyaan pertanyaan yang ditanyakan
dengan jawaban yang sesuai, namun terjadi blocking pada
pertanyaan-pertanyaan tertentu.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

9. Isi pikir :
Obsesi Fobia Hipokondria
Defersonalisasi ide yang terkait Pikiran magis
Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistic Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Panduan Praktek Belajar Klinik Keperawatan Jiwa 6

Jelaskan : klien tidak ada gangguan isi pikir seperti waham, apa yang
diungkapkan klien sesuai denga realitanya tetapi klien tidak
suka bicara dengan orang lain karena merasa asing dengan
dirinya dan lingkungannya.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

10. Tingkat kesadaran:

Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi
Waktu Tempat Orang
Jelaskan : saat dikaji klien tidak mampu mengungkapkan apa yang
sebenarnya terjadi pada dirinya. Klien tampak bingung.
Masalah Keperawatan : Isolasi soasial

11. Memori :
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka
pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan : pada saat dikaji klien mampu mengingat kejadian yang terjadi
dalam jangka waktu lama, yaitu mengetahui kapan dirinya
lahir, kapan dirinya dibawa ke RSJ serta kegiatan yang
dilakukan dirumah. Memori jangka pendek untuk hal-hal
tertentu seperti kegiatan sehari-harinya bisa diingat, namun
mudah lupa hal hal yang diajarkan.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung :

Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu
berhitung
sederhana
Jelaskan :
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………………......

Panduan Praktek Belajar Klinik Keperawatan Jiwa 7

 13. Kemampuan penilaian :
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan : klien dapat membuat keputusan sendiri sesuai dengan apa yang
dia mau, saat dikaji klien memilih apa yang dikerjakan
terlebih dahulu.

Masalah Keperawatan :
14. Daya tilik diri :
Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : klien mengatakan merasa bingung kenapa dibawa ke RSJ, karna
dia tidak merasa sedang sakit, ia mengingkari apa yang
alaminya.
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………………......

VI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB / BAK
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : klien memerlukan bantuan minimal untuk makan 3x1 juga
makanan snack disela-sela makan besar, tingkatkan motivasi
makan untuk pemenuhan KDM.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
4. Berpakian / berhias
Bantuan minimal Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama : ......................................s/d...............................
Tidur malam, lama : ......................................s/d...............................

Panduan Praktek Belajar Klinik Keperawatan Jiwa 8

 6. Pengguanaan obat
Bantuan minimal Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan Ya Tidak
Perawatan pendukung Ya Tidak
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak
Jelaskan : klien dapat memenuhi kebutuhan kebersihan diri dengan baik.
klien dapat berpakaian dengan baik, tidak ada kesulitan.
Klien dapat tidur dan istirahat dengan tenang. Klien mampu
meminum obatnya. Klien memerlukan bantuan minimal
dalam pemeliharaan kesehatannya. Klien memerlukan
bantuan minimal untuk kegiatan dirumah, seperti
berinteraksi agar tidak ada waktu kegiatan untuk
memikirkan hal yang salah. Klien membutuhkan bantguan
untuk bersosialisasi di lingkungannya.

Masalah Keperawatan : bantuan minimal.

VII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih

Tehnik relaksasi Bekerja berlebihan

Panduan Praktek Belajar Klinik Keperawatan Jiwa 9

 Aktivitas konstruktif Menghindar

Olahraga Mencederai diri

Lainnya : .................................. Lainnya: ..............................

Jelaskan : klien menunjukan mekanisme koping maldaptif ciri reaksi lambat,

menghindar dan menarik diri. Klien memiliki kecurigaan berlebih terhadap sesuatu
yang sebetulnya tidak terjadi yang mengakibatkan selalu menghindar dan manarik
diri.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial.

VIII. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik ……………………………………....
…………………………………………………………………………………………
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik ………………………………….
…………………………………………………………………………………………
Masalah dengan pendidikan, spesifik ..........................................................................
................………………………………………………………………………………
Masalah dengan pekerjaan, spesifik...............................................................................
Masalah dengan perumahan, spesifik............................................................................
…………………………………………………………………………………………
Masalah ekonomi, spesifik ...........................................................................................
…………………………………………………………………………………………
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik.............................................................
……………………………………………………………………………………
Masalah lainnya, spesifik .............................................................................................
…………………………………………………………………………………………
Jelaskan : klien menunjukan ketidakmampuan untuk melakukan sosialisasi baik
dilingkungan maupun masyarakat sekitar.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial.
.............................................................................................................

IX. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Panduan Praktek Belajar Klinik Keperawatan Jiwa 10

 Penyakit jiwa System pendukung

Faktor presipitasi Penyakit fisik

Koping Obat-obatan

Lainnya : ......................................................................................................................

Jelaskan : klien memiliki pengetahuan yang kurang mengenai keuntungan dari

bersosialisasi dan kerugian bila tidak bersosialisasi dilingkungan sekitar.
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………................
.............................................................................................................

X. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik : skizophenia paranoid.
Terapi Medik : - trihexyphenidil 2mg (tab)
- Haloperidol 5mg (tab)
- Risperidone 2 mg (tab)
- Omeprazole 20 mg (tab)
- FCT M 11,8/12,3 jam dengan propol 100 mg

XI. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Isolasi Sosial
ANALISA DATA

DATA SENJANG MASALAH

DO: - pembicaraan lambat
- Diam membisu jika tidak ditanya
- Tegang
- Kontak mata (-)
- Sering berjalan mondar mandir
- Afek tumpul Isolasi Sosial
DS : - klien mengatakan tidak mau ngobrol
dengan orang lain termasuk teman sekamarnya.

Panduan Praktek Belajar Klinik Keperawatan Jiwa 11

 - Klien mengatakan dia lebih suka
sendiri tidak suka keramaian.

DO: ................................
..................................
DS: ....................................
....................................
Dst

XII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai urutan prioritas)

1. Isolasi Sosial.

…………………………,…………………….
Mahasiswa,

(…………………………………….)
NIM :

PERENCANAAN

Perencanaan

Tgl No Dx Dx Kep
Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi Rasional

Panduan Praktek Belajar Klinik Keperawatan Jiwa 12

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tindakan keperawatan Evaluasi

Tanggal Jam:

Data S: ..................
- .................................... O: .................
- .................................... A: .........................
Diagnosa Keperawatan P pasien
1. .................... ........................................
2. ........................ .......................................
Implementasi
..............................
...................................
.....................................
RTL perawat
.......................... Paraf dan nama jelas

Panduan Praktek Belajar Klinik Keperawatan Jiwa 13