LAMPIRAN

KEPUTUSAN DIRJEN PPM & LPL

NOMOR : 95-I/PD.03.04.LP
TANGGAL : 25 Mei 1991

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN HOTEL

1. Nama hotel : …………………………………………..

2.Alamat hotel/No. Telp : …………………………………………..
3.Nama pimpinan / : …………………………………………..
penanggung jawab
4/Jumlah karyawan : …………………………………………..
5.Izin usaha no. : …………………………………………..
6.Puskesmas / kecamatan : …………………………………………..
7.Nama pemeriksa/NIP : …………………………………………..

a. Bertanda V pada kota [ ] (kolom 4), dan lingkari nilai (kolom 5) untuk
komponen nilai yang sesuai.
b. Skor (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan jumlah nilai (kolom 5) pada
komponen penilaian yang sesuai (kolom 4).
No Variabel Bobot Komponen Penilaian Nilai Skor
1 2 3 4 5 6
I Persyaratan kesehatan
lingkungan &
bangunan
A. Umum
1. Lokasi 2 ( ) Terhindar dari pencemaran kimia 4
( ) Terhindar dari pencemaran fisika 3
( ) Terhindar dari pencemaran bakteri 1
( ) Tidak terletak di daerah banjir 1
2. Lingkungan 2. ( ) Bersih 2
3. Bangunan ( ) Tidak memungkinkan sebagai 1
tempat bersarang / berkembang
biak serangga & tikus
( ) Kokoh / kuat 5
( ) Tidak memungkinkan sebagai 5
tempat berkembang biaknya
serangga dan tikus

B Penggunaan Ruang
No Variabel Bobot Komponen Penilaian Nilai Skor
1 2 3 4 5 6
4. Pembagian ruang 1. ( ) Dipergunakan sesuai fungsinya 10

C Konstruksi
5. Lantai 1. ( ) Bersih 4
( ) Bahan kuat, kedap air, 3
permukaan rata
( ) Tidak licin 2
( ) Yang selalu kontak dengan air 1
tidak memungkinkan terjadinya
genangan air (miring ke arah saluran
pembuangan)

6. Dinding 1. ( ) Bersih 4
( ) Permukaan yang selalu kontak 3
dengan air, kedap air
( ) Permukaan yang bagian dalam 2
mudah dibersihkan
( ) Berwarna terang 1

7. Atap 1. ( ) Tidak bocor/kuat 5

( ) Tidak memungkinkan terjadinya 5
genangan air

8. Langit-langit 1. ( ) Tinggi dari lantai minimal 2.5 m 6

( ) Bersih 4

9. Pintu 1. ( ) Dapat dibuka, ditutup/dikunci 5

dengan baik
( ) Dapat mencegah masuknya 5
binatang pengganggu

10. Pencahayaan 2. ( ) Ruang untuk kegiatan dengan 2

resiko kecelakaan tinggi > 300 lux
( ) Ruang tamu > 60 lux 2
( ) Lampu tidur 5 lux 2
( ) Ruang rileks > 30 lux 2

II PERSYARATAN
KESEHATAN
KAMAR/RUANG
No Variabel Bobot Komponen Penilaian Nilai Skor
1 2 3 4 5 6
A. Umum
11. Kondisi ruang 1. ( ) Tidak pengab 2
( ) Bebas kuman alpha streptococcus 2
haemoliticus dan kuman pathohen
( ) Tidak berbau (H2S dan amoniak) 2
( ) Kadar gas beracun tidak melebihi 2
ambang batas
( ) Tingkat kebisingan tidak melebihi 2
persyaratan (kamar tidur <40 dBA,
kantor < 75 dBA, dapur <80 dBA,
ruang pertunjukkan <90 dBA

B. Khusus
12. Kamar tidur ( ) Bersih 4
( ) Luas minimal 2
( ) - Bintang 1 = 20 m2
( ) - Bintang 2 = 22 m2
( ) - Bintang 3 = 22 m2
( ) - Bintang 4 = 24 m2
( ) Peralatan ditata rapi 1
( ) Suhu 18 – 28o C 1
( ) Kelembaban 40 – 70% 1
( ) Dinding, pintu, jendela dll yang 1
tempus pandang / cahaya

13. Ruang istirahat 1. ( ) Bersih 4

( ) Tersedia jamban, kamar mandi, & 3
peturasan yang terpisah untuk
karyawan pria & karyawan wanita
( ) Ruang istirahat karyawan pria 2
terpisah dari ruangan karyawan
wanita
( ) Tersedia lemari/locker 1

14. Kamar mandi, jamban 9. ( ) Bersih 4

&
peturasan ( ) Aliran air limbah lancar 3
( ) Sarana Pembuangan air limbah
kedap air dan tertutup
( ) Perbandingan jumlah karyawan
dengan min. kamar mandi,
jamban & peturasan
No Variabel Bobot Komponen Penilaian Nilai Skor
1 2 3 4 5 6
Untuk karyawan pria :
- 1 s/d 25 karyawan tersedia 2
kamar mandi, 2 jamban, 3
peturasan
- 26 s/d 50 karyawan tersedia 3
kamar mandi, 2 jamban, 3
peturasan
- 5 s/d 100 karyawan tersedia 5
kamar mandi, 3 jamban dan 5
peturasan
Untuk karyawan wanita :
- 1 s/d 20 karyawan tersedia 1
kamar mandi dan 1 jamban
- 21 s/d 40 karyawan tersedia 2
kamar mandi dan 2 jamban
- 41 s/d 70 karyawan tersedia 3
kamar mandi dan 3 jamban
15. Kamar lena 1. ( ) Bersih 4
( ) Udara ruang segar 3
( ) Tersedia lemari penutup 3

16. Ruang suci 3. ( ) Bersih 4

( ) Tidak memungkinkan 3
tercampurnya lena bersih dengan
lena kotor
( ) Lantai tidak licin 3

17. Gudang 1. ( ) Bersih 3

( ) Gudang bahan makanan, bahan 3
berbahaya, alat kantor, alat
rumah tangga, dll terpisah satu
sama lain
( ) Barang yang disimpan ditata rapi 2
( ) Dilengkapi dengan rak 1
( ) Tinggi rak dari lantai minimal 20 1
cm

III PERSYARATAN
. KESEHATAN
FASILITAS
SANITASI
18. Kualitas air 11. ( ) Memenuhi syarat fisik 4
No Variabel Bobot Komponen Penilaian Nilai Skor
1 2 3 4 5 6
( ) Memenuhi syarat kimia 3
( ) Memenuhi syarat bakteriologis 2
( ) Memenuhi syarat radioaktivitas 1

19. Kuantitas air 25. ( ) Untuk hotel bintang 4 & 5

tersedia air minum 759
l/hari/tempat tidur
- Untuk hotel bintang 3 tersedia air
minimal 500 l/hari/tempat tidur
- Untuk hotel bintang 2 tersedia air
minimal 300 l/hari/tempat tidur
- Untuk hotel bintang 1 tersedia air
minimal 150 l/hari/tempat tidur
( ) Air tersedia pada setiap tempat 6
kegiatan secara
berkesinambungan
( ) Distribusi air menggunakan sistim 2
perpipaan
( ) Terhindar dari cemaran silang 1
Pembuangan air 6. ( ) Memiliki sarana pengolahan air 3
limbah
( ) Air limbah mengalir dengan 3
lancar
( ) Saluran air limbah sistim tertutup 2
( ) Saluran air limbah kedap air 2

Toilet untuk umum 9. ( ) Bersih dan tidak berbau 4

( ) Letaknya tidak terhubung 2
langsung dengan dapur, kamar
tidur, ruang tamu
( ) Lantai kedap air tidak licin, lantai 2
miring kearah saluran
pembuangan
( ) Toilet untuk pria terpisah dengan 1
toilet untuk wanita

Kamar mandi dan 10. ( ) Bersih dan tidak berbau 4

jamban untuk
penghuni / tamu yang
menginap
( ) Letak tidak berhubungan 3
langsung dengan dapur, kamar
No Variabel Bobot Komponen Penilaian Nilai Skor
1 2 3 4 5 6
tidur, ruang tamu

( ) Lantai kedap air, mudah 1

dibersihkan, kemiringan 3 – 3 %
ke arah saluran pembuangan

Pengelolaan sampah 3. ( ) terbuat dari bahan yang kuat, 1

ringan, tahan karat, dan kedap
air
- Tempat sampah ( ) Mempunyai tutup yang mudah 1
dibuka/ditutup tanpa mengotori
tangan
( ) Jumlah dan volume tempat 1
sampah sesuai dengan produksi
sampah per hari
( ) Mudah diisi dan dikososngkan 1
( ) Sampah dari tiap ruang 1
diangkut / dikosongkan tiap hari

Tempat pengumpulan ( ) Tidak permanen 1

sampah sementara
( ) Tidak menjadi tempat perindukan 1
serangga & binatang
( ) Mudah dijangkau oleh kendaraan
pengangkut sampah
( ) Frekuensi pengosongan / 1
pengangkutan sampah minimal 3
x 24 jam
24. Peralatan pencegahan 1. ( ) Dilengkapi dengan alat yang 5
tikus dapat mencegah masuknya
serangga dan tikus
( ) Sarana penyimpanan air harus 5
tertutup dan bebas jentik nyamuk
IV. KARYAWAN
25. Pakaian kerja 1. ( ) Karyawan dilengkapi dengan 4
pakaian kerja
( ) Dipakai pada saat kerja 3
( ) Bersih 2
( ) Utuh/tidak sobek 1

26. Surat keterangan sehat 1. ( ) 80–100% jumlah karyawan 10

No Variabel Bobot Komponen Penilaian Nilai Skor
1 2 3 4 5 6
dari dokter yang masih memiliki
berlaku
( ) 60–69% jumlah karyawan 8
memiliki
( ) 40–59% jumlah karyawan 6
memiliki
( ) 20–39% jumlah karyawan 4
memiliki
( ) 1–19% jumlah karyawan memiliki 2
( ) 0% jumlah karyawan memiliki 0

27 Sertifikat kursus 2. ( ) 80–100% jumlah karyawan 10

penyehatan makanan memiliki
bagi petugas
pengelolaan makanan
( ) 60–69% jumlah karyawan 8
memiliki
( ) 40–59% jumlah karyawan 6
memiliki
( ) 20–39% jumlah karyawan 4
memiliki
( ) 1–19% jumlah karyawan memiliki 2
( ) 0% jumlah karyawan memiliki 0
28 Pemeriksaan 2. ( ) 80–100% jumlah karyawan 10
rectalswab bagi penjamah makanan
penjamah makanan
( ) 60–69% jumlah karyawan 8
penjamah makanan
( ) 40–59% jumlah karyawan 6
penjamah makanan
( ) 20–39% jumlah karyawan 4
penjamah makanan
( ) 1–19% jumlah karyawan 2
penjamah makanan
( ) 0% jumlah karyawan penjamah 0
makanan

V. PELAYANAN
MAKANAN DAN
MINUMAN
29. Dapur 3. ( ) Di ruang dapur minimal tersedia 2
- Tempat pencucian peralatan
No Variabel Bobot Komponen Penilaian Nilai Skor
1 2 3 4 5 6
- Tempat pengolahan
- Tempat persiapan
- Tempat administrasi
( ) Luas dapur sekurang-kurangnya 2
40% dari ruang makan atau 27%
dari luas bangunan

( ) Dilengkapi alat pengeluaran 2

udara panas/bau-bauan
( ) Dilengkapi sungkup asap 2
( ) Tersedia fasilitas penyimpanan 2
makanan panas dan dingin

30. Ruang makan 2. ( ) Perlengkapan ruang makan selalu 3

bersih
( ) Ukuran ruang cukup pandai 3
(minimal 0,85% m2/kuri)
( ) Tempat peragaan makanan jadi 3
dapat menjamin tidak
tercemarnya makanan
( ) Tersedia fasilitas cuci tangan 2

31. Bahan makanan dan 8. ( ) Kondisi bahan makanan baik 3

makanan jadi
( ) Kondisi makanan jadi baik 3
( ) Suhu penyimpanan & penyajian 2
( ) Cara penyimpanan & penyajian 2
makanan memenuhi syarat
( ) Sebelum dipergunakan dalam 4
keadaan bersih

Peralatan & 2. ( ) Tahan karat dan tidak 3

perlengkapan mengandung logam beracun
( ) Utuh, tidak retak, gombel dan 3
tidak memungkinkan sebagai
tempat bersarang / berkembang
biak kuman
JUMLAH 116

MENGETAHUI: ……………………………………., 19….

Pimpinan Hotel, A.N. KEPLA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTA
 1. (……………………………)
NIP.
(……………………….) 2. (……………………………)
NIP.
3. (……………………………)
NIP.