STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. J
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 21 tahun
Bangsa/Suku : Indonesia / Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Dusun Kalikmukti RT 11/04 DS Bobos Lebog Kulon Subang
Masuk RS : 2 Ferbuari 2010

IDENTITAS SUAMI PASIEN

Nama : Tn. D
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 31 tahun
Bangsa/Suku : Indonesia / Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Sda

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis pada tanggal 2 Ferbuari 2010 jam 09.50 WIB

A. Keluhan Utama
Mules – mules mau melahirkan sejak 2 hari SMRS

B. Keluhan Tambahan
Keluar cairan dari kemaluan sejak 2 hari SMRS.
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merupakan rujukan dari Bidan, datang dengan keluhan mules-
mules mau melahirkan sejak 2 hari SMRS. Rasa mules yang sekarang dirasakan
lebih sakit daripada yang dirasakan pertama kali. Selain itu pasien juga merasa
pinggangnya pegal dan sakit bila mules datang. Pasien mengatakan kalau setiap
bangun tidur, ada air yang keluar dari kemaluan, Pertama ada darah kemudian
lama-kelamaan berubah menjadi putih sejak 2 hari SMRS. Cairan sampai
sekarang masih keluar dan tidak berwarna. Cairannya tidak berbau amis, serta
tidak berbau busuk.
Pasien mengaku setelah diperiksa oleh bidan, bidan mengatakan bahwa
jalan lahirnya sempit serta sejak dilakukannya pemeriksaan dalam dari kemarin
kepala bayi tidak turun-turun pada pintu panggul.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit jantung, hipertensi, DM, Asma disangkal oleh pasien.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit jantung, hipertensi, DM, Asma disangkal oleh pasien.

F. Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 tahun
Siklus : 28 hari
Lamanya : 7 hari
Banyaknya : 2 - 3 ganti pembalut / hari
Dismenore : (+)
Hari pertama haid terakhir : 29 April 2009
Taksiran Persalinan : 06 Februari 2010
Umur kehamilan sekarang : 41 minggu
 G. Status Pernikahan
Status : Menikah
Perkawinan :1
Umur : 2 tahun

H. Riwayat Kehamilan Yang Lalu

Tidak ada. Pasien saat ini sedang mengandung anak pertama

I. Riwayat KB
Pasien tidak menggunakan kontrasepsi

J. Riwayat Operasi
Tidak ada

K. Riwayat Kebiasaan dan Psikososial

Merokok (-), alkohol (-), narkotika (-), pemakaian obat-obatan (-), jamu (-)

L. Riwayat Pemeriksaan Antenatal

Pasien melakukan pemeriksaan antenatal di Bidan dan Posyandu secara teratur.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital :
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x / menit
Pernafasan : 22 x / menit
Suhu : 36 oC
Tinggi Badan : 157 cm
Berat Badan : 65 kg
 Mata : Konjugtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Thoraks
Cor : Bunyi jantung I dan II regular, murmur
(-), gallop (-)
Pulmo : Suara nafas vesikuler, rhonki (-),
Wheezing (-)
Abdomen : Perut buncit, nyeri tekan (-),bising usus (+)
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

B. Status Obstetrik
Inspeksi
Mata : Konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-)
Wajah : Cloasma gravidarum (-)
Gigi : Caries dentis (-), epulis (-)
Leher : Cloasma gravidarum (-)
Glandula mammae : Bentuk bulat, pigmentasi areola (+)
Perut : Perut buncit, linea alba (+),linea nigra (+) ,gerak anak (+),
kontraksi rahim (+)
Tungkai : Edema (-), varices (-)

Palpasi
Lepold I : Teraba bagian bulat lunak dari janin pada fundus uteri,
Tinggi Fundus Uteri : 2 jari bawah processus Xiphoideus (
38 cm). Fundus Uteri terisi bagian bokong janin.
Leopold II : Teraba punggung janin di sebelah kanan, Bagian-bagian
kecil pada sebelah kiri.
Leopold III : Teraba bagian keras bulat pada bagian bawah
Leopold IV : Kepala belum masuk pintu atas panggul Ω

Auskultasi
Denyut jantung janin antara 135 x permenit teratur
 Pemeriksaan Dalam
Vagina : Menutup, serta keluar cairan bening
Portio : Konsistensi lunak/tipis, pembukaan 4 cm
Ketuban : Tidak utuh / (+) ↓↓
Janin : Presentasi kepala, serta tidak terabanya moulage, ubun-ubun kecil
menghadap kanan sedangkan ubun-ubun besar sebelah kiri
Penurunan : Belum masuk pintu atas panggul, Hodge I
Pelvimetri :
 Konjugata vera : 8.0 cm (panggul sempit absolut)
 Diameter interspinorum : 9 cm
 Sakrum teraba lurus
 Arkus pubis teraba kurang dari 90º

Taksiran berat badan janin (expected fetal weight)

B = {(kelengkungan fundus uteri – simfisis – tebal kulit) – koreksi } x 155
= { 38 – 0,3 cm) – 12 } x 155
= 3983, 5 gram

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hematologi :
Hb : 10,3 g/dL (12-16 g/dL)
Leukosit : 10,3 ribu /uL (4,0-10,0 ribu/uL)
Trombosit : 255 ribu/uL (140-400 ribu/uL)
Ht : 35% (35-45 %)
Eritrosit : 4,4 jt/uL (4,0-5,5 jt/uL)
BT : 2 menit (1-3 menit)
CT : 8 menit (1-11 menit)
MCV : 80 fl (85-95 fl)
MCH : 24 pg (28-32 pg)
MCHC : 30 g/dL (32-36 g/dL)
 B/E/batang/segmen/L/M :
0/1/ 3 / 77 /15/4

V. PEMERIKSAAN USG
Tidak dilakukan.

VI. RESUME
Pasien ♀, 21 tahun, mules – mules sejak 2 hari SMRS. Lalu pasien merasa
mulesnya ini makin lama makin sering dan makin kuat. Rasa mules yang sekarang
dirasakan lebih sakit daripada yang dirasakan pertama kali. Selain itu pasien juga merasa
pinggangnya pegal dan sakit bila mules datang. Pasien juga merasa ada cairan keluar dari
lubang kemaluannya sejak 2 hari SMRS. Cairan sampai sekarang masih keluar dan
awalnya bersama darah. Pasien mengaku setelah diperiksa oleh bidan, bidan mengatakan
bahwa jalan lahirnya sempit serta sejak dilakukannya pemeriksaan dalam dari kemarin
kepala bayi tidak turun-turun pada pintu panggul.

Dari Pemeriksaan didapatkan :

Status Generalis :
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital :
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x / menit
Pernafasan : 22 x / menit
Suhu : 36 oC
Abdomen : Perut buncit, nyeri tekan (-),bising usus (+)
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)
Status Obstetrik
Inspeksi
Mata : Konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-)
Wajah : Cloasma gravidarum (-)
Gigi : Caries dentis (-), epulis (-)
Leher : Cloasma gravidarum (-)
Glandula mammae : Bentuk bulat, pigmentasi areola (+)
Perut : Perut buncit, striae gravidarum (+), gerak anak (+)
kontraksi rahim (+)
Tungkai : Edema (-), varices (-)
Palpasi
Lepold I : teraba bagian bulat lunak dari janin pada fundus uteri,
Tinggi Fundus Uteri : 2 jari bawah processus Xiphoideus (
38 cm).Fundus Uteri terisi bagian bokong janin.
Leopold II : Teraba punggung janin di sebelah kanan
Leopold III : Teraba bagian keras bulat pada bagian bawah
Uterus, sukar digerakkan
Leopold IV : Kepala belum masuk pintu atas panggul Ω

Auskultasi
Denyut jantung janin antara 135 x permenit teratur

Pemeriksaan Dalam
Vagina : Menutup, serta keluar cairan bening
Portio : Konsistensi lunak/tipis, pembukaan 4 cm,
Ketuban : Tidak utuh / (+) ↓↓
Janin : Presentasi kepala, tidak terabanya moulage, ubun-ubun kecil
menghadap ke kanan, sedangkan ubun-ubun besar sebelah kekiri
Penurunan : Belum masuk pintu atas panggul, Hodge I
Pelvimetri :
 Konjugata vera : 8.0 cm (panggul sempit absolut)
 Diameter interspinorum : 9 cm
 Sakrum teraba lurus
 Arkus pubis teraba kurang dari 90º
VI. DIAGNOSIS
Diagnosis Ibu: G1P0A0 hamil aterm dengan CPD.
Diagnosis Janin: Tunggal, Janin Hidup, Letak memanjang, Presentasi Kepala

VII. PENATALAKSANAAN
Pro Sectio Cesaria
Medikamentosa pre-sc :
 IVFD RL 20 tetes/menit.
 Ceftriaxon 1 gr/iv
 Metronidazole 1 drip
 As Traneksamat 1 ampul iv

VIII. PROGNOSIS
Ibu : Bonam
Janin : Bonam

CASE
 DI SUSUN OLEH :
Geovanno Hendrico Letty
[11-2007-155]

PEMBIMBING:
Dr. Jeffry N. T. Panjaitan, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

PERIODE 11 JANUARI 2010 - 20 MARET 2010
RS EFARINA ETAHAM
PUWAKARTA
2010