ASUHAN PERAWATAN LUKA PADA Tn “S” DENGAN KASUS

SARCOMA INGUINAL DI RUANGAN LONTARA 2 ATAS BELAKANG

RUMAH SAKIT WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

A. Identitas Pasien
Nama : Tn “S”
Usia : 39 Tahun
Agama : Islam
Status : Menikah
Suku : Bugis
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Bugis
Tgl pengkajian : 23-07-2019
Sumber informasi : Pasien
Diagnosa : Sarcoma Inguinal

B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama :
Luka terbuka pada lipatan paha
2. Riwayat kesehatan:
a. Riwayat kesehatan sekarang :
Klien mengeluh ada 2 luka pada lipatan pahanya dikarenakan
Biopsi yang sudah 2 kali dijalani yang berada pada bagian Lipatan Paha,
luka 1 berukuran 3 cm x 2,5 cm dengan stage 3 warna dasar luka Slough
40%, granulasi : 55 % , Epitalisasi: 5%, Nekrotik 0%, Eksudat :
Serosanguineous dan ada bau.Luka 2 berukuran 5 cm x 3 cm dengan stage 2
warna dasar luka Slough 40%, granulasi : 50 % , Epitalisasi: 10%,
Nekrotik 0%, Eksudat : Serosanguineous cm ada bau. .Tepi luka : batas tepi
tidak menyatu dengan dasar luka, ada Goa dan ada edema. Tekanan darah
100/70 mmHg, Nadi 80x/menit , suhu 36,5°C dan pernafasan 20x/menit.
 b. Riwayat kesehatan masa lalu :
Keluarga Klien mengatakan benjolan pertama kali muncul pada
bulan April 2019 awalnya benjolan hanya sebesar biji jagung, tapi lama
kelamaan semakin besar. Kemudian keluarga klien membawa klien ke poli
RSUP Wahidin Sudirohusodo untuk memeriksakan benjolannya,dan di
sarankan untuk rawat inap di RSUP Wahidin Sudirohusodo yang ke kedua
kalinya untuk ditindak lanjuti, dan klien dirawat di ruangan Lontara II
Atas Belakang (Onkologi/Bedah Tumor) rencana Biopsi ke 3 kali Insisi.

C. Pengkajian
WOUND ASSESSMENT CHART
Item Pengkajian Tanggal
23/07/2019 24/07/2019 25/07/2019
Luka Luka Luka Luka Luka Luka
1 2 1 2 1 2
1. Ukuran 1. P X L < 4 cm 2 2 2 2 2 2
luka 2. P X L 4 < 16 cm
3. P X L 16 < 36 cm
4. P X L 36 < 80 cm
5. P X L > 80 cm
2. Kedalaman 1. Stage 1 3 2 3 2 3 2
luka 2. Stage 2
3. Stage 3
4. Stage 4
5. Necrosis wound
3. Tepi luka 1. Samar, tidak jelas terl 3 3 3 3 3 3
ihat
2. Batas tepi terlihat, me
nyatu
dengan dasar luka
3. Jelas, tidak menyatu
dengan dasar luka
4. Jelas, tidak menyatu d
engan dasar
luka, tebal
5. Jelas, fibrotic, parut te
bal/
Hyperkeratonic
4. Goa 1. Tidak ada 4 3 4 3 4 3
2. Goa < 2 cm di di area
manapun
 3. Goa 2-4
cm < 50 % pinggir l
uka
4. goa 2-4 cm > 50
% pinggir luka.
5. goa > 4 cm di area m
anapun
5. Tipe 1. Tidak ada 3 3 3 3 3 3
eksudate 2. Bloody
3. Serosanguineous
4. Serous
5. Purulent
6. Jumlah 1. Kering 5 5 5 5 5 5
eksudate. 2. Moist
3. Sedikit
4. Sedang
5. Banyak
7. Warna kulit 1. Pink Atau Normal 1 1 1 1 1 1
sekitar luka 2. Merah terang jika di
tekan
3. Putih, pucat, hitam
atau hipopigmentasi.
4. Merah gelap/abu2.
5. Hitam
hyperpigmentasi
8. Jaringan 1. Non swelling atau ede 2 2 2 2 2 2
yang ma
edema 2. Non pitting edema kur
ang dari 4 cm di
sekitar luka.
3. Non pitting edema > 4
cm disekitar luka.
4. Pitting edema kurang
dari < 4 cm
disekitar luka.
5. Krepitasi atau pitting e
dema > 4 cm
9. Jaringan 1. Kulit utuh atau stage 1 3 3 3 3 3 3
granulasi. 2. Terang 100 % jaringan
granulasi.
3. Terang 50 % jaringan
granulasi
4. Granulasi 25 %
5. Tidak ada jaringan gra
nulasi
10. 1. 100 % epitelisasi 5 5 5 5 5 5
Epitelisasi 2. 75 % - 100 % epitelisa
si
 3. 50 % - 75% epitelisasi
4. 25 % - 50 % epitelisasi
5. < 25 % epitelisasi/ 0%
SKOR 31 29 31 29 31 29
TOTAL

D. Masalah keperawatan
1. Kerusakan integritas kulit
2. Resiko infeksi
E. Tujuan
1. Penyembuhan luka
F. Intervensi Keperawatan
a. Perawatan Luka
Definisi : Pencegahan komplikasi luka dan peningkatan penyembuhan luka
1. Angkat balutan dan plester perekat
2. Monitor karekteristik luka, warna, ukuran, dan bau.
3. Ukur luas luka yang sesuai
4. Bersihkan dengan normal saline atau pembersih yang tidak beracun dengan tepat.
5. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka
6. Perkuat balutan (luka) sesuai dengan kebutuhan
7. Periksa luka setiap kali perubahan balutan
8. Bandingkan dan catat setiap perubahan luka
9. Anjurkan pasien dan keluarga untuk mengenal tanda dan gejala infeksi.
b. Kontrol infeksi
Definisi : meminimalkan penerimaan dan transmisi agen infeksi
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan pasien
2. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan yang sesuai
3. Pakai sarung tangan steril dengan tepat
4. Pastikan teknik perawatan luka yang tepat
G. Implementasi Keperawatan
Hari / No Jam Implementasi
Tanggal Dx
Selasa, 1 09.30 1. Mencuci tangan 6 langkah dalam 5 moment
23 Juli & Hasil : tangan tampak bersih dan terbebas dari
2019 2 kuman
09.35 2. Mengangkat balutan dan plester perekat perlahan
searah dengan permukaan kulit dengan
menggunakan kassa yang dibasahi Nacl 0.9 %
Hasil : tampak luka terbuka pada payudara kiri
09.50 3. Memonitor karekteristik luka, drainase, warna,
eksudat, dan bau.
Hasil :
Luka 1
Warna : pink (epitelisasi) 5 %, kuning (slought)
40 %, merah (granulasi) 55 %
Bau : bau tercium bila dekat dengan klien pada
saat balutan dibuka. (ringan )
Eksudat : banyak (serosanguineous) 100 %
Luka 2
Warna : pink (epitelisasi) 10 %, kuning (slought)
40 %, merah (granulasi) 50 %
Bau : bau tercium bila dekat dengan klien pada
saat balutan dibuka. (ringan )
Eksudat : banyak (serosanguineous) 100 %
10.00 4. Melakukan mechanical debridement dengan
menggunakan pinset dan kasa dan pencucian luka
dengan NaCl 0,9 %
Hasil : luka bersih tampak epitalisasi, granulasi
dan slought
10.20 5. Mengukur luas luka dengan menggunakan mistar
luka
 Hasil :
Luka 1 : P = 3 cm L : 2,5 cm K = 4
Luka 1 : P = 5 cm L : 3 cm K = 2
10.35 6. Memberikan kasa steril 4 lapis,kasa lapis 1 dan
kasa lapis 2 untuk memaksimalkan penyerap
eksudat dan difiksasi menggunakan adhesive tape
(Polifix)
Hasil : luka tertutup
10.55 7. Menganjurkan keluarga pasien untuk cuci tangan
sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
Hasil : keluarga pasien tampak melakukan cuci
tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien
11.05 8. Membatasi pengunjung 1-2 orang
Hasil : untuk menghindari paparan patogen yang
dibawah oleh keluarga pasien
Rabu, 24 1 08.30 1. Mencuci tangan 6 langkah dalam 5 moment
Juli 2019 & Hasil : tangan tampak bersih dan terbebas dari
2 kuman
08.35 2. Mengangkat balutan dan plester perekat perlahan
searah dengan permukaan kulit dengan
menggunakan kassa yang dibasahi Nacl 0.9 %
Hasil : tampak luka terbuka pada payudara kiri
08.50 3. Memonitor karekteristik luka, drainase, warna,
eksudat, dan bau.
Hasil :
Luka 1
Warna : pink (epitelisasi) 5 %, kuning (slought)
35 %, merah (granulasi) 60 %
Bau : bau tercium bila dekat dengan klien pada
saat balutan dibuka. (ringan )
Eksudat : banyak (serosanguineous) 100 %
 Luka 2
Warna : pink (epitelisasi) 10 %, kuning (slought)
35 %, merah (granulasi) 55 %
Bau : bau tercium bila dekat dengan klien pada
saat balutan dibuka. (ringan )
Eksudat : banyak (serosanguineous) 100 %
09.00 4. Melakukan mechanical debridement dengan
menggunakan pinset dan kasa dan pencucian
luka dengan NaCl 0,9 %
Hasil : luka bersih tampak epitalisasi, granulasi
dan slought
09.20 5. Mengukur luas luka dengan menggunakan mistar
luka
Hasil :
Luka 1 : P = 3 cm L : 2,5 cm K = 4
Luka 1 : P = 5 cm L : 3 cm K = 2
09.35 6. Memberikan kasa steril 4 lapis,kasa lapis 1 dan
kasa lapis 2 untuk memaksimalkan penyerap
eksudat dan difiksasi menggunakan adhesive
tape (Polifix)
Hasil : luka tertutup
09.45 7. Menganjurkan keluarga pasien untuk cuci tangan
sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
Hasil : keluarga pasien tampak melakukan cuci
tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien
09.55 8. Membatasi pengunjung 1-2 orang
Hasil : untuk menghindari paparan patogen yang
dibawah oleh keluarga pasien
Kamis, 1 09.00 1. Mencuci tangan 6 langkah dalam 5 moment
25 Juli & Hasil : tangan tampak bersih dan terbebas dari
2019 2 kuman
09.05 2. Mengangkat balutan dan plester perekat
perlahan searah dengan permukaan kulit
dengan menggunakan kassa yang dibasahi Nacl
0.9 %
Hasil : tampak luka terbuka pada payudara kiri
09.20 3. Memonitor karekteristik luka, drainase, warna,
eksudat, dan bau.
Hasil :
Luka 1
Warna : pink (epitelisasi) 5 %, kuning (slought)
30 %, merah (granulasi) 65 %
Bau : bau tercium bila dekat dengan klien pada
saat balutan dibuka. (ringan )
Eksudat : banyak (serosanguineous) 100 %
Luka 2
Warna : pink (epitelisasi) 10 %, kuning
(slought) 30 %, merah (granulasi) 60 %
Bau : bau tercium bila dekat dengan klien pada
saat balutan dibuka. (ringan )
Eksudat : banyak (serosanguineous) 100 %
09.30 4. Melakukan mechanical debridement dengan
menggunakan pinset dan kasa dan pencucian
luka dengan NaCl 0,9 %
Hasil : luka bersih tampak epitalisasi, granulasi
dan slought
09.50 5. Mengukur luas luka dengan menggunakan
mistar luka
Hasil :
Luka 1 : P = 3 cm L : 2,5 cm K = 4
Luka 1 : P = 5 cm L : 3 cm K = 2
10.00 6. Memberikan foam sebagai dressing primer kasa
steril 4 lapis,kasa lapis 1 dan kasa lapis 2
 sebagai dressing sekunder untuk
memaksimalkan penyerap eksudat dan difiksasi
menggunakan adhesive tape (Polifix) sebagai
dressing tersier
Hasil : luka tertutup
10.10 7. Menganjurkan keluarga pasien untuk cuci
tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien
Hasil : keluarga pasien tampak melakukan cuci
tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien
10.20 8. Membatasi pengunjung 1-2 orang
Hasil : untuk menghindari paparan patogen
yang dibawah oleh keluarga pasien
H. Evaluasi Keperawatan
Hari/ No.
Jam Evaluasi
Tanggal Dx
Selasa, I & 14.00 S : pasien mengatakan perbannya basah pada bagian
23 Juli 2 bawah
2019 O : luka tertutup tampak eksudat yang merembes
membasahi 10 % dari bagian balutan
A : Masalah kerusakan integritas jaringan dan resiko
infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Cuci tangan 6 langkah dalam 5 moment
2. Angkat balutan dan plester perekat
3. Monitor karekteristik luka, termaksud
drainase, warna, eksudat, dan bau.
4. Ukur luas luka yang sesuai
5. Bersihkan dengan normal saline atau
pembersih yang tidak beracun dengan tepat.
6. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka
7. Dokumentasi lokasi luka, ukuran, dan
tampilan
8. Berikan HE kepada keluarga pasien tentang
cara pencegahan infeksi
9. Anjurkan keluarga pasien untuk cuci tangan
sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
10. Batasi pengunjung 1-2 orang
Rabu, 24 I & 14.00 S : pasien mengatakan perbannya basah pada bagian
Juli 2019 2 bawah
O : luka tertutup tampak eksudat yang merembes
membasahi 10 % dari bagian balutan
A : Masalah kerusakan integritas jaringan dan resiko
infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 1. Cuci tangan 6 langkah dalam 5 moment
2. Angkat balutan dan plester perekat
3. Monitor karekteristik luka, termaksud
drainase, warna, eksudat, dan bau.
4. Ukur luas luka yang sesuai
5. Bersihkan dengan normal saline atau
pembersih yang tidak beracun dengan tepat.
6. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka
7. Dokumentasi lokasi luka, ukuran, dan tampilan
8. Berikan HE kepada keluarga pasien tentang
cara pencegahan infeksi
9. Anjurkan keluarga pasien untuk cuci tangan
sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
10. Batasi pengunjung 1-2 orang

Kamis, I & 14.00 S : pasien mengatakan perbannya basah pada bagian

25 Juli 2 bawah
2019 O : luka tertutup tampak eksudat yang merembes
membasahi 5 % dari bagian balutan
A : Masalah kerusakan integritas jaringan dan resiko
infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Cuci tangan 6 langkah dalam 5 moment
2. Angkat balutan dan plester perekat
3. Monitor karekteristik luka, termaksud
drainase, warna, eksudat, dan bau.
4. Ukur luas luka yang sesuai
5. Bersihkan dengan normal saline atau
pembersih yang tidak beracun dengan tepat.
6. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka
7. Dokumentasi lokasi luka, ukuran, dan
tampilan
8. Berikan HE kepada keluarga pasien tentang
cara pencegahan infeksi
9. Anjurkan keluarga pasien untuk cuci tangan
sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
10. Batasi pengunjung 1-2 orang