FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap : Wahyu Perdana, S.T

Tempat / tgl. lahir : Banjarmasin / 22 Juli 1992

Jenis kelamin : Laki-laki

Kebangsaan : INDONESIA

Alamat rumah : Jalan Kusumawardani VI/K-1 RT 003 RW 006 Kota Semarang Jawa Tengah

Kode pos : 50241

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor : 08112770077

HP : 082215172420 E-mail : wahyu.perdana@japfa.com

Pendidikan Terakhir S1

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ PT. Japfa Comfeed Indonesia, Tbk. Unit Belik-Pemalang
Perusahaan :

Jabatan : SPV P&GA

Alamat : Desa Kalisaleh RT 006 RW 001 Kec. Belik, Kab. Pemalang Jawa Tengah

Kode pos : 52356

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : 08112770077 Fax :

E-mail : wahyu.perdana@japfa.com

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi / Judul : Penyeliaan SDM

Klaster Asesmen Nomor : LSP-MSDM – B-301-06
Tujuan Asesmen : √ Sertifikasi Sertifikasi Ulang

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

1
 Daftar Unit Kompetensi:
Jenis Standar
N (Standar
Kode Unit Judul Unit
o Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. M.701001.008.01 SKKNI
Membuat Rencana Pencarian Sumber Calon Pekerja
2. M.701001.013.01 Melakukan Penawaran Kerja terhadap Calon Pekerja SKKNI
3. M.701001.014.01 Melakukan Penempatan Pekerja SKKNI
4. M.701001.015.01 Melaksanakan Program Orientasi SKKNI
5. Melaksanakan Kegiatan Pembelajaran dan
M.701001.038.01 SKKNI
Pengembangan
6. Melakukan Evaluasi Pelaksanaan Keseluruhan Program
M.701001.039.01 SKKNI
Pembelajaran dan Pengembangan
7. M.701001.077.01 Menangani Keluh Kesah Pekerja di Tingkat Organisasi SKKNI
8. M.701001.080.01 SKKNI
Melaksanakan Pemenuhan Hak-Hak Normatif Pekerja
9. Melaksanakan Hubungan Kerja sesuai Peraturan
M.701001.081.01 SKKNI
Perundang-undangan
10 Melaksanakan Tindakan Disiplin Pekerja di Tingkat
M.701001.084.01 SKKNI
. Organisasi
11
M.701001.094.01 Melakukan Administrasi Pengupahan SKKNI
.
12 Melakukan Evaluasi Kepuasan Pekerja Terhadap
M.701001.097.01 SKKNI
. Layanan Administrasi Pekerja
13
N.784000.016.02 Membuat Perjanjian Kerja SKKNI
.
14 Menyerahkan Sebagian Pelaksanaan Pekerjaan Ke
N.784000.019.02 SKKNI
. Perusahaan Lain

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada
No. Bukti Persyaratan tidak Tidak ada
memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
1. Fotokopi Ijazah Legalisir S1 Teknik Elektro Telkom
University Bandung
2 Foto 4X6 Background Warna Merah

3. Fotokopi Sertifikat AK3 Umum No.

24192/AK3/U/X/2018
4. Fotokopi Sertifikat Auditor SMK3 No. 169/A-
SMK3/III/2019

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

2
 5. Fotokopi Sertifikat EL PSDM No.
022/EL&PSDM/T&D/JCI-PBD/2018
6. Pelatihan Key User Program Kendaraan Link SAP

7. Pelatihan Key User Program Japfa Sustainability Report

System
8. Pelatihan Key User Program Japfa Performance System

b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Ada Tidak
ada
1. MPP (Main Power Planning) dari Departemen Produksi akan kebutuhan
Tenaga Kerja
2. Struktur Organisasi PT. Japfa Comfeed Indonesia, Tbk Unit Pemalang

3. Dokumen RPTK (Rencana Pemakaian Tenaga Kerja)

4. Job Description atau Uraian Pekerjaan Supervisor Produksi

5. Formulir Lamaran Kerja Perusahaan

6. Publikasi Rekrutmen Akan Kebutuhan Tenaga Kerja (Flyer,Media Sosial, Web

Japfa Karir)
7. Undangan Open Rekrutmen Melalui Kampus (Goes To Campus)

8. Daftar Hadir Rekrutmen Melalui Kampus

9. Surat Penawaran Kerja

10. Formulir Cek List Wawancara

11. Surat Persetujuan Penawaran Kerja

12. Draft Surat Perjanjian Kerja

13. Daftar Hadir Orientasi

14. Sop K3 Perusahaan

15. Draft Jadwal Kerja (Work Schedul Rule)

16 Formulir Registrasi Tenaga Kerja dan Kartu Presensi

17. Silabus atau Kurikulum Orientasi

18. Surat Pemberitahuan Masa Orientasi Baru Untuk Pendampingan Tenaga Kerja
Baru
19. Jadwal Orientasi Tenaga Kerja Baru
20. Formulir Evaluasi Orientasi
21. Formulir Feedbak Orientasi
22. Pemberitahuan Jadwal Acara dan Materi Pembelajaran

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

3
23. Evaluasi Cek list Sarana Prasarana Pembelajaran dan Pengembangan

24. Data Alokasi Tenaga Kerja

25. Undangan Peserta Pembelajaran

26. Surat Permohonan instruktur

27. Cek List Kesiapan dan Kehadiran Peserta

28. Surat Persetujuan Instruktur

29. Cek list Sarana Prasarana Pembelajaran dan Pengembangan

30. Jadwal Susunan Acara Pembelajaran dan Pengembangan

31. Jadwal Susunan Acara

32. Cek List Modul

33. Update Data Alokasi Tenaga Kerja dan Pengarsipan Data Manual

34. Design Format Evaluasi

35. Data Perbandingan Hasil Evaluasi Sebelum dan setelah Pembelajaran

36. Tabel Monitoring Bulanan

37. Rekomendasi Hasil Evaluasi

38. Draft Penomoran Dokumen Hasil Evaluasi

39. Resume Hasil Evaluasi

40. Menetapkan Hasil atau Kesimpulan Atas Evaluasi Pembelajaran

41. Kalender Program Pembelajaran

42. Rekomendasi Hasil Evaluasi

43. Lampiran UU no. 13 Tahun 2003 Pasal 106 (Lembaga Kerja Sama Bipartit)
Tentang Ketenagakerjaan
44. Lampiran UU No. 2 Tahun 2004 Tentang Penyelasain Hubungan Industrial

45. Surat LKS Bipartit No. 0I/LKS-BIP/VIII/2017

46. Agenda Pertemuan Bipartit

47. Lampiran PP (peraturan Perusahaan)

48. Undangan LKS Bipartit

49. Lampiran Risalah Perundingan Penyelesaian Perselisihan

50. Lampiran Rekomendasi Hasil Pertemuan LKS Bipartit (Perjanjian Bersama)

51. Lampiran UU No. 13 Tahun 2003 Tentang Ketenagakerjaan

52. Lampiran Permen no. 1 Tahun 2017 Tentang Struktur dan Skala Pengupahan

53. Lampiran Permen No. 102 Tahun 2004 Tentang Upah Lembur

54. Lampiran Perpres No. 78 tahun 2015 Tentang Pengupahan

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

4
55. Lampiran Permen No. 21 tahun 2016 Tentang KHL (Kebutuhan Hidup Layak)

56. Lampiran Permen No. 6 Tahun 2016 Tentang Tunjangan Hari Raya
Keagamaan Bagi Pekerja/Buruh di Perusahaan
57. Lampiran PP No. 21 Tahun 1954 Tentang Peraturan Istirahat Tahunan Bagi
Buruh
58. Lampiran Permen No. 3 Tahun 1989 Tentang Larangan PHK Bagi Pekerja
Wanita Karena Menikah, Hamil, Melahirkan.
59. Lampiran Permen No. 4 Tahun 1989 Tentang Tatacara Mempekerjakan Pekerja
Wanita Pada Malam Hari
60. Lampiran UU No. 1 Tahun 1970 Tentang Keselamatan Kerja

61. Lampiran Permen No. 4 Tahun 1987 Tentang (P2K3) Pembentukan Panitia
Keselamatan &
Kesehatan Kerja
62. Lampiran Permen No. 2 Tahun 1980 Tentang Pemeriksaan Kesehatan
Tenaga Kerja di Tempat Kerja
63. Lampiran Permen No. 7 Tahun 1964 Tentang Syarat Kesehatan, Kebersihan
Serta Penerangan Tempat Kerja
64. Lampiran Permen No.65 Tahun 1996 Tentang Penyelenggaraan Kursus /
Latihan Kader- kader K3
65. Lampiran Permen No. 03 Tahun 1982 Tentang Pelayanan Kesehatan Kerja

66. Lampiran UU No. 18 tahun 1956 Tentang Ratifikasi ILO No. 98 Mengenai
Hak Untuk Berorganisasi dan Berunding Bersama
67. Lampiran UU No. 21 tahun 2000 Tentang Organisasi Serikat Pekerja

68. Lampiran UU No. 13 tahun 2003 Pasal 104 Tentang Ketenagakerjaan

69. Lampiran Permen No. 28 Tahun 2018 Tentang PP dan PKB

70. Lampiran Permen No. 232 Tahun 2003 Tentang Akibat Hukum Mogok yang
Tidak Sah
71. Lampiran UU No. 40 Tahun 2004 Tentang SJSN

72. Lampiran UU No. 24 Tahun 2011 Tentang BPJS

73. Lampiran Perpres No. 44, 45, 60 Tahun 2015 Tentang Perlindungan Atas PHK

74. Lampiran UU No. 13 tahun 2013 Ps. 150 – 172 Tentang Ketenagakerjaan

75. Lampiran UU No. 2 Tahun 2004 Tentang Penyelesaian Perselisihan Hubungan

Industrial
76. Lampiran UU 13 Tahun 2003 Pasal 78,79,89,99,100, 156 Tentang
Ketenagakerjaan
77. Lampiran Permen no. 1 Tahun 2017 Tentang Struktur dan Skala Pengupahan

78. Lampiran Permen No. 102 Tahun 2004 Lembur

79. Lampiran Permen No. 6 Tahun 2016 Tentang Tunjangan Hari Raya
Keagamaan Bagi Pekerja/Buruh di Perusahaa
80. Lampiran UU No. 13 Tahun 2003 Pasal 56,60 Tentang Ketenagakerjaan (SPK
PKWT)
81. Lampiran UU No. 13 Tahun 2003...Pasal 50-59 Tentang Ketenagakerjaan

82. Lampiran Kemenaker No. 100 Tahun 2004 Pasal 10-12

83. Lampiran UU No. 13 Tahun 2003 Pasal 64-66 Tentang Ketenagakerjaan

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

5
84. Lampiran UU No.13 Tahun 2003 Pasal 161 Tentang Ketenagakerjaan

85. Lampiran PP (Peraturan Perusahaan) Pasal 9

86. Lampiran UU No. 13 tahun 2003 Pasal 88,89,99,100 Tentang Ketenagakerjaan

87. Kuisioner Terkait Kepuasan Tenaga Kerja

88. Hasil Evaluasi Layanan Administrasi SDM

89. Rekomendasi Perbaikan Layanan

90. Perjanjian Kerja Bersama

91. Lampiran UU No. 13 Tahun 2003 Pasal 116-135 Tentang Ketenagakerjaan

92. Lampiran UU No. 13 Tahun 2003 Pasal 50-62 Tentang Ketenagakerjaan

93. Draft Nomor pencatatan Surat

94. Lampiran PKWTT

95. Lampiran PKWT

96. Lampiran Permen No. 19 tahun 2012 Pasal 4 Tentang Syarat-Syarat

Penyerahan Sebagian Pelaksanaan Pekerjaan kepada Perusahaan Lain
97. Lampiran Permen No. 19 tahun 2012 Pasal 4 Tentang Syarat-Syarat
Penyerahan Sebagian Pelaksanaan Pekerjaan kepada Perusahaan Lain
98. Draft SPK Perjanjian Kerja Dengan Perusahaan Pemborong Pekerjaan

97. Draft SPK Perjanjian Kerja Dengan Perusahaan Penyedia Jasa Pekerja

98. Lampiran UU No. 13 Tahun 2003 Pasal 64-66 Tentang Ketenagakerjaan

*diisi oleh LSP

Rekomendasi (diisi oleh LSP) Pemohon :

Nama Wahyu Perdana, S.T.

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

6
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon,
maka pemohon: Tanda tangan/
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi Tanggal
* coret yang tidak sesuai

Catatan : Admin LSP :

Nama
NIK LSP

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

7