BAB 3

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. NH

Usia : 20 tahun

Alamat : Jati Padang Timur

No. RM : 01. 06. 33. 59

Nama Ibu Kandung : Sumami

2. ANAMNESIS PASIEN (Autoanamnesis, tanggal 8 Oktober 2019 )

Keluhan Utama

Seorang pasien wanita berusia 20 tahun kiriman dari poli kebidanan RSUP Dr M

Djamil Padang dengan G1P0A0H0 gravid 35-36 minggu + susp. anecephal + susp.

Hidronefrosis ginjal janin + susp. Atresia duodenum janin

Riwayat Penyakit Sekarang

 Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (-)

 Keluar lendir bercampur darah dari kemaluan (-)

 Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (-)

 Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-)

 Pasien mengaku tidak haid sejak ± 8 bulan yang lalu

 HPHT tanggal 16 Januari 2019  Taksiran Persalinan tanggal 23 Oktober 2019

 RHM : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-).

 ANC : Kontrol ke SpOG teratur setiap bulan, tidak pernah didapatkan tekanan darah

tinggi.

 RHT : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)

 Riwayat menstruasi : Menarche umur 13 tahun, siklus haid teratur 1x1 bulan, lamanya

5-6 hari, banyaknya 2-3kali ganti duk/hari, nyeri haid (-).

 Riwayat Obstetri: G1P0A0H20

 Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

 Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM, hipertensi, dan

riwayat alergi obat.

Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular, dan kejiwaan

Riwayat Sosial Ekonomi dan lain-lain

 Riwayat Pendidikan: SMA

 Riwayat pekerjaan: Mahasiswa

 Riwayat kebiasaan: merokok (-), minum alkohol (-), penyalahgunaan obat (-)

 Riwayat Perkawinan: menikah 1x pada tahun 2018

 Riwayat kontrasepsi: tidak pernah menggunakan kontrasepsi

3. PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum : Sedang

 Kesadaran : Komposmentis

 Tekanan darah : 110/70 mmHg

 Nadi : 78 x/menit

 Pernafasan : 20 x/menit

 Suhu : 37C

 TB : 158cm

 BB : 68 kg
 Status Gizi : Baik

 Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik

 Leher : JVP 5 – 2 cmH2O, tidak teraba pembesaran kgb dan tiroid

 Thorak : Jantung dan Paru dalam batas normal

 Jantung

 Inspeksi, iktus kordis tidak terlihat

 Palpasi, iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC IV

 Perkusi, atas (RIC II), kanan (LSD), kiri (1 jari medial LMCS RIC IV)

 Auskultasi, S1S2 reguler, murmur (-), bising (-)

 Paru

 Inspeksi, simetris kiri = kanan

 Palpasi, fremitus kiri = kanan

 Perkusi, sonor

 Auskultasi, Suara napas vesikular, Rh -/-, Wh -/-

 Abdomen : Status obstetric

 Muka : chloasma gravidarum (-)

 Mammae : A/P hiperpigmentasi, kolustrum (-)

 Inspeksi : tampak perut membuncit

 Palpasi

 Leopold I, Fundus uteri setinggi 3 jari dibawah processus xyphoidheus

(TFU 38 cm  TBA 2752 gram), teraba massa bulat lunak, noduler,

His 2-3x/30”/Sedang

 Leopold II, teraba bagian-bagian kecil janin disebelah kanan ibu,

teraba tahanan terbesar disebelah kiri ibu

 Leopold III, teraba massa sulit dinilai

  Leopold IV, Konvergen

 Perkusi : tympani

 Auskultasi : Bising usus normal, DJJ 140-150 x/menit

 Genitalia : Status ginekologis

 Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)

 Ekstremitas : Edema -/-, akral hangat

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. USG

 Janin Hidup tunggal Intrauterin presentasi kepala

 Aktivitas gerak janin baik

 BPD 87 mm, HC 294mm AC 317 mm, FL 69 mm, HL 61mm, EFW

2752gr, AFI 12,5cm

 Kesan: Gravid 35-36 minggu, sesuai biometri janin hidup tunggal

intrauterin, presentasi kepala, susp. Encephalocele janin, susp. Atresia

duodenum?, susp hidronefrosis ginjal kanan.

b. Karditokografi (CTG)

Kesan CTG: Non Reaktif

 c. Laboratorium (03 Oktober 2019)

 Hb : 10.9 g/dl (Nilai rujukan: wanita 12-16 g/dl)

 Ht : 33% (Nilai rujukan: wanita 37-43%)

 Leukosit : 9.990/mm2 (Nilai rujukan: 5000-10000)

 Trombosit : 259.000/mm2 (Nilai rujukan: 150000-400000)

 PT : 9.3 detik (Nilai rujukan: 10-13.6 detik)

 APTT : 30.8detik (Nilai rujukan: 29.2-39.4 detik)

 Total Protein : 6.3 (Nilai Rujukan: 6.6-8.7 g/dl)

 Albumin : 3.4 ( Nilai rujukan: 3.8-5.0 g/dl)

 Globulin : 2.9 g/dl (Nilai Rujukan:1.3-2.7 g/dl)

 Kesan labor: Anemia ringan, APTT dibawah nilai rujukan, Total protein

menurun, Albumin menurun, Globulin menurun.

5. DIAGNOSIS

G1P0A0H0 gravid 35-36 minggu + susp. anecephal + susp. Hidronefrosis ginjal

janin + susp. Atresia duodenum janin + Janin Hidup Tunggal intrauterin

Presentasi kepala

6. PENATALAKSANAAN

 Persiapan Operasi

 Cek DJJ

 IVFD RL