RUJUKAN PASIEN

No. Dok : UKP/ /SOP/PKM-NB/I/2019

No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit : 07/01/2019
Halaman : 1/3

UPT Puskesmas Rawat Suardi Ahmad

Inap Negeri Besar NIP.19821208 200804 1 001

Rujukan pasien adalah suatu proses pengiriman pasien ke fasilitas pelayanan

1. Pengertian
kesehatan yang lebih tinggi untuk mendapatkan penanganan yang tepat.
Agar pasien yang tidak bisa ditangani di puskesmas mendapatkan penangan dari
2. Tujuan
fasilitas kesehatan yang lebih tinggi.
Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Negeri Besar Nomor:
3. Kebijakan
400/07/033/SK/PKM-NB/I/2019 tentang Pelayanan Klinis.
1. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012
tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014
4. Referensi
tentang Panduan Praktek Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/Menkes/514/2015 Tahun 2015 tentang Panduan Praktik Klinis
bagi Dokter di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Persiapan Alat:
1. ATK
2. Rekam Medis
3. Informand Consent
4. Surat Rujukan
5. Prosedur dan 5. Ambulans
langkah- 6. Infus
langkah 7. Obat Emergency
8. Oksigen
9. Partus Set
Petugas yang melaksanakan:
1. Petugas unit pelayanan
 Langkah-langkah:
1. Petugas menerima rekam medis dari petugas pendaftaran,
2. Petugas memanggil pasien masuk ke ruang periksa,
3. Petugas melakukan anamnesa,
4. Petugas melakukan pemeriksaan fisik
5. Petugas mengidentifikasi masalah kesehatan yang terjadi pada pasien,
6. Petugas memberikan informasi kepada pasien mengenai kondisi kesehatan
yang dialami pasien,
7. Petugas menjelaskan bahwa masalah kesehatan yang dihadapi pasien tidak
mampu ditangani di Puskesmas,
8. Petugas menjelaskan bahwa pasien harus dirujuk ke fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih tinggi/ mampu mengatasi masalah pasien,
9. Petugas melengkapi inform consent,
10. Petugas menyiapkan dan mengisi surat rujukan,
11. Petugas menyerahkan surat rujukan kepada pasien atau keluarga pasien

Petugas menerima
rekam medis dari
petugas pendaftaran,

Petugas melakukan anamnesa dan

pemeriksaan fisik

Petugas memberikan informasi

kepada pasien mengenai kondisi
kesehatan yang dialami pasien,

6. Bagan Alir
Petugas menjelaskan bahwa pasien
harus dirujuk ke fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih tinggi/ mampu
mengatasi masalah pasien,

Petugas menyiapkan dan mengisi

surat rujukan,,

Petugas menyerahkan
surat rujukan pada
pasien atau keluarga
pasien
7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan

1. Ruang periksa Umum

2. Ruang periksa Gigi dan Mulut
3. Ruang KIA/ MTBS/ KB
8. Unit terkait
4. Unit Gawat Darurat (UGD)
5. Ruang Rawat Inap
6. Ruang VK
1. Rekam Medik
9. Dokumen
2. Lembar Kontrol Pasien
terkait
3. Lembar Rujukan
10. Rekaman Tanggal Mulai
No. Yang Diubah Isi Perubahan
historis Diberlakukannya
perubahan
 RUJUKAN PASIEN
No. Dok : UKP/ /SOP/PKM-NB/I/2019
No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit : 07/01/2019
Halaman : 1/1

UPT Puskesmas Rawat Suardi Ahmad

Inap Negeri Besar NIP.19821208 200804 1 001

Unit : …………………………………………………………………………
Nama Petugas : …………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………...……………….
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah Petugas menerima rekam medis dari petugas
pendaftaran,
2 Apakah Petugas memanggil pasien masuk ke ruang periksa
3 Apakah Petugas melakukan anamnesa,
4 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik,
5 Apakah Petugas mengidentifikasi masalah kesehatan yang
terjadi pada pasien,
6 Apakah Petugas memberikan informasi kepada pasien mengenai
kondisi kesehatan yang dialami pasien,
7 Apakah Petugas menjelaskan bahwa masalah kesehatan yang
dihadapi pasien tidak mampu ditangani di Puskesmas,
8 Apakah Petugas menjelaskan bahwa pasien harus dirujuk ke
fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi/ mampu
mengatasi masalah pasien,
9 Apakah Petugas melengkapi inform consent,
10 Apakah Petugas menyiapkan dan mengisi surat rujukan
11 Apakah Petugas mendokumentasikan kegiatan
Jumlah

Compliance Rate (CR): ……………..%

………………………………,………….
Pelaksana/ Auditor

………………………………………….
NIP. …………………………………...