CLIN

BRONKOPN
RSU

Nama Pasien

No. RM

Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Diagnosa Masuk RS
Penyakit Utama
Penyakit Peserta
Komplikasi
Tindakan
Dietary Counseling and Surveillance

KEGIATAN

1. ASESMEN AWAL
ASESMEN AWAL MEDIS

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN

2. LABORATORIUM

3. RADIOLOGI/IMAGING

4. KONSULTASI
 5. ASESMEN LANJUTAN
A. ASESMEN MEDIS

B. ASESMEN KEPERAWATAN
C. ASESMEN GIZI
D. ASESMEN FARMASI

6. DIAGNOSIS
A. DIAGNOSIS MEDIS
B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

s
s
C. DIAGNOSIS GIZI

7. DISCHARGE PLANNING

8. EDUKASI TERINTEGRASI
A. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS
B. EDUKASI DAN KONSELING GIZI

C. EDUKASI KEPERAWATAN

D. EDUKASI FARMASI

9. TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
A. INJEKSI
B. CAIRAN INFUS
C. OBAT ORAL
D. RECTAL

10. TATA LAKSANA INTERVENSI

A. TATA LAKSANA/ INTERVENSI MEDIS
B. TATA LAKSANA/ INTERVENSI KEPERAWATAN
C. TATA LAKSANA/ INTERVENSI GIZI

D. TATA LAKSANA/ INTERVENSI FARMASI

11. MONITORING DAN EVALUASI

A. DOKTER DPJP
B. KEPERAWATAN

C. GIZI

D. FARMASI

12 MOBILISASI DAN REHABILITASI

A. MEDIS
B. KEPERAWATAN
C. FISIOTERAPI

13. OUTCOME/HASIL
A. MEDIS
B. KEPERAWATAN

C. GIZI
D. FARMASI

14. KRITERIA PULANG

15. RENCANA PULANG

 CLINICAL PATHWAY
BRONKOPNEMONIA PADA ANAK
RSUD TUGU KOJA

: ...................................... BB :.......................... Kg Lama Ra

: ...................................... TB :.......................... Cm Rencana Ra

: ...................................... Tgl Masuk :...................Jam.......... R. Rawat /K

: ...................................... Tgl Keluar :...................Jam.......... Ruju
: ...................................... Kode ICD :...............................
: ...................................... Kode ICD :...............................
: ...................................... Kode ICD :...............................
: ...................................... Kode ICD :...............................
: ...................................... Kode ICD :...............................
Kode IC : Z71.3

HAR
1 2 3
URAIAN KEGIATAN
HAR
1 2 3

Dokter IGD / Dokter Ruangan

Dokter Spesialis

perawat primer : kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda

vital, nyeri, status fungsional : risiko jatuh, kebeutuhan edukasi
dan budaya, derajat ketergantungan

HB, AL, AT, HCT

GDS
AGD
Kultur Darah
CRP
LED

Ro thorax AP/Lat
Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
Perawat penanggung jawab
Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)
Telaah Resep
Rekonsiliasi Obat

Ketidakefektifan bersihan jalan napas 00031

Gangguan pertukaran gas 00030
Ketidakefektifan pola napas 00032
Hipertermia 00007

Tidak cukupnyan asupan peroral berkaitan dengan menurunnya

kemampuan mengkonsumsi makananan karena tidak

Identifikasi kebutuhan edukasi

Identifikai kebutuhan di rumah
Hand Hygiene

Pemberian konseling dan edukasi pasien dan keluarga pasien

(Penunggu pasien)
a. Teknik relaksasi napas dalam
b. Posisi
c. Pencegahan aspirasi
d. Pencegahan penularan

a. Manajemen jalan napas 3140

b. Monitor pernapasan 3350
c. Manajemen cairan 200
c. Kolaborasi pemasangan infus 4190
d. Kolaborasi pemberian obat oral 2304
e. Oksigenisasi 3320

d. Kolaborasi pemberian obat IV 2314

Pelaksanaan pemberian makan sesuai dengan diet preskripsi diet

a. TTV
b. Status pernapasan
c. Tingkat kesadaran
d. Aktivitas dan toleransi
Mengetahui respon pasien terhadap intervensi yaitu monitoring
hasil positif maupun negatif dari :
a. Status gizi berdasarkan antropometri
b. hasil biokimia terkait gizi

c. fisik klinis terkait dengan gizi, demam, tidak nafsu makan, mual
d. asupan makan pasien

Mobilisasi sesuai dengan toleransi

a. TTV, Kesadaran
b. Toleransi aktivitas
c. Kebutuhan sehari-hari
d. Suhu normal
Asupan makan > 80%

Umum: Tanda vital baik, intake baik

Mobilisasi baik
Sesuai NOC

resume medis dan keperawatan

Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien
Surat pengantar kontrol
 Lama Rawat :.......................... Hari

Rencana Rawat :.......................... Hari

R. Rawat /Kelas :........ / ........

Rujukan : Ya / Tidak

HARI PENYAKIT
4 5 6 7 8 9 10

HARI PENYAKIT
4 5 6 7 8 9 10
 CLINICA
BRONKOPNEM
RSUD

Nama Pasien

No. RM

Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Diagnosa Masuk RS
Penyakit Utama
Penyakit Peserta
Komplikasi
Tindakan
Dietary Counseling and Surveillance

KEGIATAN

1. ASESMEN AWAL
ASESMEN AWAL MEDIS

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN

2. LABORATORIUM
 3. RADIOLOGI/IMAGING

4. KONSULTASI

5. ASESMEN LANJUTAN
A. ASESMEN MEDIS

B. ASESMEN KEPERAWATAN
C. ASESMEN GIZI
D. ASESMEN FARMASI

6. DIAGNOSIS
A. DIAGNOSIS MEDIS
B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

s
s
C. DIAGNOSIS GIZI

7. DISCHARGE PLANNING

8. EDUKASI TERINTEGRASI
A. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS
B. EDUKASI DAN KONSELING GIZI
C. EDUKASI KEPERAWATAN

D. EDUKASI FARMASI

9. TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
A. INJEKSI
B. CAIRAN INFUS
C. OBAT ORAL
D. RECTAL

10. TATA LAKSANA INTERVENSI

A. TATA LAKSANA/ INTERVENSI MEDIS
B. TATA LAKSANA/ INTERVENSI KEPERAWATAN
C. TATA LAKSANA/ INTERVENSI GIZI
D. TATA LAKSANA/ INTERVENSI FARMASI

11. MONITORING DAN EVALUASI

A. DOKTER DPJP
B. KEPERAWATAN

C. GIZI
D. FARMASI

12 MOBILISASI DAN REHABILITASI

A. MEDIS
B. KEPERAWATAN
C. FISIOTERAPI

13. OUTCOME/HASIL
A. MEDIS
B. KEPERAWATAN

C. GIZI
D. FARMASI

14. KRITERIA PULANG

15. RENCANA PULANG

 CLINICAL PATHWAY
BRONKOPNEMONIA PADA ANAK
RSUD TUGU KOJA

: ...................................... BB :.......................... Kg Lama Rawat

: ...................................... TB :.......................... Cm Rencana Rawat

: ...................................... Tgl Masuk :...................Jam.......... R. Rawat /Kelas

: ...................................... Tgl Keluar :...................Jam.......... Rujukan
: ...................................... Kode ICD :...............................
: ...................................... Kode ICD :...............................
: ...................................... Kode ICD :...............................
: ...................................... Kode ICD :...............................
: ...................................... Kode ICD :...............................
Kode IC : Z71.3

HARI PE
1 2 3 4
URAIAN KEGIATAN
HARI PE
1 2 3 4

Dokter IGD / Dokter Ruangan

Dokter Spesialis

perawat primer : kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda

vital, nyeri, status fungsional : risiko jatuh, kebeutuhan edukasi
dan budaya, derajat ketergantungan

HB, AL, AT, HCT

GDS
AGD
Kultur Darah
CRP
LED
Ro thorax AP/Lat

Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
Perawat penanggung jawab
Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)
Telaah Resep
Rekonsiliasi Obat

Ketidakefektifan bersihan jalan napas 00031

Gangguan pertukaran gas 00030
Ketidakefektifan pola napas 00032
Hipertermia 00007

Identifikasi kebutuhan edukasi

Identifikai kebutuhan di rumah
Hand Hygiene

a. Teknik relaksasi napas dalam

b. Posisi
c. Pencegahan aspirasi
d. Pencegahan penularan

a. Manajemen jalan napas 3140

b. Monitor pernapasan 3350
c. Manajemen cairan 200
c. Kolaborasi pemasangan infus 4190
d. Kolaborasi pemberian obat oral 2304
e. Oksigenisasi 3320

d. Kolaborasi pemberian obat IV 2314

a. TTV
b. Status pernapasan
c. Tingkat kesadaran
d. Aktivitas dan toleransi

Mobilisasi sesuai dengan toleransi

a. TTV, Kesadaran
b. Toleransi aktivitas
c. Kebutuhan sehari-hari
d. Suhu normal

Umum: Tanda vital baik, intake baik

Mobilisasi baik
Sesuai NOC

resume medis dan keperawatan

Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien
Surat pengantar kontrol
 Lama Rawat :.......................... Hari

Rencana Rawat :.......................... Hari

R. Rawat /Kelas :........ / ........

Rujukan : Ya / Tidak

HARI PENYAKIT
5 6 7 8 9 10

HARI PENYAKIT
5 6 7 8 9 10
 CLINICA
BRONKOPNEM
RSUD

Nama Pasien

No. RM

Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Diagnosa Masuk RS
Penyakit Utama
Penyakit Peserta
Komplikasi
Tindakan
Dietary Counseling and Surveillance

KEGIATAN

1. ASESMEN AWAL
ASESMEN AWAL MEDIS

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN

2. LABORATORIUM
 3. RADIOLOGI/IMAGING

4. KONSULTASI

5. ASESMEN LANJUTAN
A. ASESMEN MEDIS

B. ASESMEN KEPERAWATAN
C. ASESMEN GIZI
D. ASESMEN FARMASI

6. DIAGNOSIS
A. DIAGNOSIS MEDIS
B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

s
s
C. DIAGNOSIS GIZI

7. DISCHARGE PLANNING

8. EDUKASI TERINTEGRASI
A. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS
B. EDUKASI DAN KONSELING GIZI
C. EDUKASI KEPERAWATAN

D. EDUKASI FARMASI

9. TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
A. INJEKSI
B. CAIRAN INFUS
C. OBAT ORAL
D. RECTAL

10. TATA LAKSANA INTERVENSI

A. TATA LAKSANA/ INTERVENSI MEDIS
B. TATA LAKSANA/ INTERVENSI KEPERAWATAN
C. TATA LAKSANA/ INTERVENSI GIZI
D. TATA LAKSANA/ INTERVENSI FARMASI

11. MONITORING DAN EVALUASI

A. DOKTER DPJP
B. KEPERAWATAN

C. GIZI
D. FARMASI

12 MOBILISASI DAN REHABILITASI

A. MEDIS
B. KEPERAWATAN
C. FISIOTERAPI

13. OUTCOME/HASIL
A. MEDIS
B. KEPERAWATAN

C. GIZI
D. FARMASI

14. KRITERIA PULANG

15. RENCANA PULANG

 CLINICAL PATHWAY
BRONKOPNEMONIA PADA ANAK
RSUD TUGU KOJA

: ...................................... BB :.......................... Kg Lama Rawat

: ...................................... TB :.......................... Cm Rencana Rawat

: ...................................... Tgl Masuk :...................Jam.......... R. Rawat /Kelas

: ...................................... Tgl Keluar :...................Jam.......... Rujukan
: ...................................... Kode ICD :...............................
: ...................................... Kode ICD :...............................
: ...................................... Kode ICD :...............................
: ...................................... Kode ICD :...............................
: ...................................... Kode ICD :...............................
Kode IC : Z71.3

HARI PE
1 2 3 4
URAIAN KEGIATAN
HARI PE
1 2 3 4

Dokter IGD / Dokter Ruangan

Dokter Spesialis

perawat primer : kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda

vital, nyeri, status fungsional : risiko jatuh, kebeutuhan edukasi
dan budaya, derajat ketergantungan

HB, AL, AT, HCT

GDS
AGD
Kultur Darah
CRP
LED
Ro thorax AP/Lat

Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
Perawat penanggung jawab
Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)
Telaah Resep
Rekonsiliasi Obat

Ketidakefektifan bersihan jalan napas 00031

Gangguan pertukaran gas 00030
Ketidakefektifan pola napas 00032
Hipertermia 00007

Identifikasi kebutuhan edukasi

Identifikai kebutuhan di rumah
Hand Hygiene

a. Teknik relaksasi napas dalam

b. Posisi
c. Pencegahan aspirasi
d. Pencegahan penularan

a. Manajemen jalan napas 3140

b. Monitor pernapasan 3350
c. Manajemen cairan 200
c. Kolaborasi pemasangan infus 4190
d. Kolaborasi pemberian obat oral 2304
e. Oksigenisasi 3320

d. Kolaborasi pemberian obat IV 2314

a. TTV
b. Status pernapasan
c. Tingkat kesadaran
d. Aktivitas dan toleransi

Mobilisasi sesuai dengan toleransi

a. TTV, Kesadaran
b. Toleransi aktivitas
c. Kebutuhan sehari-hari
d. Suhu normal

Umum: Tanda vital baik, intake baik

Mobilisasi baik
Sesuai NOC

resume medis dan keperawatan

Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien
Surat pengantar kontrol
 Lama Rawat :.......................... Hari

Rencana Rawat :.......................... Hari

R. Rawat /Kelas :........ / ........

Rujukan : Ya / Tidak

HARI PENYAKIT
5 6 7 8 9 10

HARI PENYAKIT
5 6 7 8 9 10
 CLINICA
BRONKOPNEM
RSUD

Nama Pasien

No. RM

Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Diagnosa Masuk RS
Penyakit Utama
Penyakit Peserta
Komplikasi
Tindakan
Dietary Counseling and Surveillance

KEGIATAN

1. ASESMEN AWAL
ASESMEN AWAL MEDIS

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN

2. LABORATORIUM
 3. RADIOLOGI/IMAGING

4. KONSULTASI

5. ASESMEN LANJUTAN
A. ASESMEN MEDIS

B. ASESMEN KEPERAWATAN
C. ASESMEN GIZI
D. ASESMEN FARMASI

6. DIAGNOSIS
A. DIAGNOSIS MEDIS
B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

s
s
C. DIAGNOSIS GIZI

7. DISCHARGE PLANNING

8. EDUKASI TERINTEGRASI
A. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS
B. EDUKASI DAN KONSELING GIZI
C. EDUKASI KEPERAWATAN

D. EDUKASI FARMASI

9. TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
A. INJEKSI
B. CAIRAN INFUS
C. OBAT ORAL
D. RECTAL

10. TATA LAKSANA INTERVENSI

A. TATA LAKSANA/ INTERVENSI MEDIS
B. TATA LAKSANA/ INTERVENSI KEPERAWATAN
C. TATA LAKSANA/ INTERVENSI GIZI
D. TATA LAKSANA/ INTERVENSI FARMASI

11. MONITORING DAN EVALUASI

A. DOKTER DPJP
B. KEPERAWATAN

C. GIZI
D. FARMASI

12 MOBILISASI DAN REHABILITASI

A. MEDIS
B. KEPERAWATAN
C. FISIOTERAPI

13. OUTCOME/HASIL
A. MEDIS
B. KEPERAWATAN

C. GIZI
D. FARMASI

14. KRITERIA PULANG

15. RENCANA PULANG

 CLINICAL PATHWAY
BRONKOPNEMONIA PADA ANAK
RSUD TUGU KOJA

: ...................................... BB :.......................... Kg Lama Rawat

: ...................................... TB :.......................... Cm Rencana Rawat

: ...................................... Tgl Masuk :...................Jam.......... R. Rawat /Kelas

: ...................................... Tgl Keluar :...................Jam.......... Rujukan
: ...................................... Kode ICD :...............................
: ...................................... Kode ICD :...............................
: ...................................... Kode ICD :...............................
: ...................................... Kode ICD :...............................
: ...................................... Kode ICD :...............................
Kode IC : Z71.3

HARI PE
1 2 3 4
URAIAN KEGIATAN
HARI PE
1 2 3 4

Dokter IGD / Dokter Ruangan

Dokter Spesialis

perawat primer : kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda

vital, nyeri, status fungsional : risiko jatuh, kebeutuhan edukasi
dan budaya, derajat ketergantungan

HB, AL, AT, HCT

GDS
AGD
Kultur Darah
CRP
LED
Ro thorax AP/Lat

Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
Perawat penanggung jawab
Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)
Telaah Resep
Rekonsiliasi Obat

Ketidakefektifan bersihan jalan napas 00031

Gangguan pertukaran gas 00030
Ketidakefektifan pola napas 00032
Hipertermia 00007

Identifikasi kebutuhan edukasi

Identifikai kebutuhan di rumah
Hand Hygiene

a. Teknik relaksasi napas dalam

b. Posisi
c. Pencegahan aspirasi
d. Pencegahan penularan

a. Manajemen jalan napas 3140

b. Monitor pernapasan 3350
c. Manajemen cairan 200
c. Kolaborasi pemasangan infus 4190
d. Kolaborasi pemberian obat oral 2304
e. Oksigenisasi 3320

d. Kolaborasi pemberian obat IV 2314

a. TTV
b. Status pernapasan
c. Tingkat kesadaran
d. Aktivitas dan toleransi

Mobilisasi sesuai dengan toleransi

a. TTV, Kesadaran
b. Toleransi aktivitas
c. Kebutuhan sehari-hari
d. Suhu normal

Umum: Tanda vital baik, intake baik

Mobilisasi baik
Sesuai NOC

resume medis dan keperawatan

Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien
Surat pengantar kontrol
 Lama Rawat :.......................... Hari

Rencana Rawat :.......................... Hari

R. Rawat /Kelas :........ / ........

Rujukan : Ya / Tidak

HARI PENYAKIT
5 6 7 8 9 10

HARI PENYAKIT
5 6 7 8 9 10
 CLINICA
BRONKOPNEM
RSUD

Nama Pasien

No. RM

Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Diagnosa Masuk RS
Penyakit Utama
Penyakit Peserta
Komplikasi
Tindakan
Dietary Counseling and Surveillance

KEGIATAN

1. ASESMEN AWAL
ASESMEN AWAL MEDIS

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN

2. LABORATORIUM
 3. RADIOLOGI/IMAGING

4. KONSULTASI

5. ASESMEN LANJUTAN
A. ASESMEN MEDIS

B. ASESMEN KEPERAWATAN
C. ASESMEN GIZI
D. ASESMEN FARMASI

6. DIAGNOSIS
A. DIAGNOSIS MEDIS
B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

s
s
C. DIAGNOSIS GIZI

7. DISCHARGE PLANNING

8. EDUKASI TERINTEGRASI
A. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS
B. EDUKASI DAN KONSELING GIZI
C. EDUKASI KEPERAWATAN

D. EDUKASI FARMASI

9. TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
A. INJEKSI
B. CAIRAN INFUS
C. OBAT ORAL
D. RECTAL

10. TATA LAKSANA INTERVENSI

A. TATA LAKSANA/ INTERVENSI MEDIS
B. TATA LAKSANA/ INTERVENSI KEPERAWATAN
C. TATA LAKSANA/ INTERVENSI GIZI
D. TATA LAKSANA/ INTERVENSI FARMASI

11. MONITORING DAN EVALUASI

A. DOKTER DPJP
B. KEPERAWATAN

C. GIZI
D. FARMASI

12 MOBILISASI DAN REHABILITASI

A. MEDIS
B. KEPERAWATAN
C. FISIOTERAPI

13. OUTCOME/HASIL
A. MEDIS
B. KEPERAWATAN

C. GIZI
D. FARMASI

14. KRITERIA PULANG

15. RENCANA PULANG

 CLINICAL PATHWAY
BRONKOPNEMONIA PADA ANAK
RSUD TUGU KOJA

: ...................................... BB :.......................... Kg Lama Rawat

: ...................................... TB :.......................... Cm Rencana Rawat

: ...................................... Tgl Masuk :...................Jam.......... R. Rawat /Kelas

: ...................................... Tgl Keluar :...................Jam.......... Rujukan
: ...................................... Kode ICD :...............................
: ...................................... Kode ICD :...............................
: ...................................... Kode ICD :...............................
: ...................................... Kode ICD :...............................
: ...................................... Kode ICD :...............................
Kode IC : Z71.3

HARI PE
1 2 3 4
URAIAN KEGIATAN
HARI PE
1 2 3 4

Dokter IGD / Dokter Ruangan

Dokter Spesialis

perawat primer : kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda

vital, nyeri, status fungsional : risiko jatuh, kebeutuhan edukasi
dan budaya, derajat ketergantungan

HB, AL, AT, HCT

GDS
AGD
Kultur Darah
CRP
LED
Ro thorax AP/Lat

Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
Perawat penanggung jawab
Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)
Telaah Resep
Rekonsiliasi Obat

Ketidakefektifan bersihan jalan napas 00031

Gangguan pertukaran gas 00030
Ketidakefektifan pola napas 00032
Hipertermia 00007

Identifikasi kebutuhan edukasi

Identifikai kebutuhan di rumah
Hand Hygiene

a. Teknik relaksasi napas dalam

b. Posisi
c. Pencegahan aspirasi
d. Pencegahan penularan

a. Manajemen jalan napas 3140

b. Monitor pernapasan 3350
c. Manajemen cairan 200
c. Kolaborasi pemasangan infus 4190
d. Kolaborasi pemberian obat oral 2304
e. Oksigenisasi 3320

d. Kolaborasi pemberian obat IV 2314

a. TTV
b. Status pernapasan
c. Tingkat kesadaran
d. Aktivitas dan toleransi

Mobilisasi sesuai dengan toleransi

a. TTV, Kesadaran
b. Toleransi aktivitas
c. Kebutuhan sehari-hari
d. Suhu normal

Umum: Tanda vital baik, intake baik

Mobilisasi baik
Sesuai NOC

resume medis dan keperawatan

Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien
Surat pengantar kontrol
 Lama Rawat :.......................... Hari

Rencana Rawat :.......................... Hari

R. Rawat /Kelas :........ / ........

Rujukan : Ya / Tidak

HARI PENYAKIT
5 6 7 8 9 10

HARI PENYAKIT
5 6 7 8 9 10
 CLINICA
BRONKOPNEM
RSUD

Nama Pasien

No. RM

Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Diagnosa Masuk RS
Penyakit Utama
Penyakit Peserta
Komplikasi
Tindakan
Dietary Counseling and Surveillance

KEGIATAN

1. ASESMEN AWAL
ASESMEN AWAL MEDIS

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN

2. LABORATORIUM
 3. RADIOLOGI/IMAGING

4. KONSULTASI

5. ASESMEN LANJUTAN
A. ASESMEN MEDIS

B. ASESMEN KEPERAWATAN
C. ASESMEN GIZI
D. ASESMEN FARMASI

6. DIAGNOSIS
A. DIAGNOSIS MEDIS
B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

s
s
C. DIAGNOSIS GIZI (Masalah Gizi)

7. DISCHARGE PLANNING

8. EDUKASI TERINTEGRASI
A. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS
B. EDUKASI DAN KONSELING GIZI

C. EDUKASI KEPERAWATAN

D. EDUKASI FARMASI

9. TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
A. INJEKSI
B. CAIRAN INFUS
C. OBAT ORAL
D. RECTAL
10. TATA LAKSANA INTERVENSI
A. TATA LAKSANA/ INTERVENSI MEDIS
B. TATA LAKSANA/ INTERVENSI KEPERAWATAN

C. TATA LAKSANA/ INTERVENSI GIZI

D. TATA LAKSANA/ INTERVENSI FARMASI

11. MONITORING DAN EVALUASI

A. DOKTER DPJP
B. KEPERAWATAN

C. GIZI

D. FARMASI

12 MOBILISASI DAN REHABILITASI

A. MEDIS
B. KEPERAWATAN
C. FISIOTERAPI

13. OUTCOME/HASIL
A. MEDIS
B. KEPERAWATAN

C. GIZI
D. FARMASI

14. KRITERIA PULANG

15. RENCANA PULANG
 CLINICAL PATHWAY
BRONKOPNEMONIA PADA ANAK
RSUD TUGU KOJA

: ...................................... BB :.......................... Kg Lama Rawat

: ...................................... TB :.......................... Cm Rencana Rawat

: ...................................... Tgl Masuk :...................Jam.......... R. Rawat /Kelas

: ...................................... Tgl Keluar :...................Jam.......... Rujukan
: ...................................... Kode ICD :...............................
: ...................................... Kode ICD :...............................
: ...................................... Kode ICD :...............................
: ...................................... Kode ICD :...............................
: ...................................... Kode ICD :...............................
Kode IC : Z71.3

HARI PE
1 2 3 4
URAIAN KEGIATAN
HARI PE
1 2 3 4

Dokter IGD / Dokter Ruangan

Dokter Spesialis

perawat primer : kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda

vital, nyeri, status fungsional : risiko jatuh, kebeutuhan edukasi
dan budaya, derajat ketergantungan

HB, AL, AT, HCT

GDS
AGD
Kultur Darah
CRP
LED
Ro thorax AP/Lat

Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
Perawat penanggung jawab
Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)
Telaah Resep
Rekonsiliasi Obat

Ketidakefektifan bersihan jalan napas 00031

Gangguan pertukaran gas 00030
Ketidakefektifan pola napas 00032
Hipertermia 00007

Tidak cukupnyan asupan peroral berkaitan dengan menurunnya

kemampuan mengkonsumsi makananan karena tidak nafsu
makan, sesak ditandai dengan estimasi asupan energi dan protein
dari diet kurang dari kebutuhan, tidak berminat makan dan lemah
(NI 2-1)

Identifikasi kebutuhan edukasi

Identifikai kebutuhan di rumah
Hand Hygiene

Pemberian konseling dan edukasi pasien dan keluarga pasien

(Penunggu pasien)
a. Teknik relaksasi napas dalam
b. Posisi
c. Pencegahan aspirasi
d. Pencegahan penularan
a. Manajemen jalan napas 3140
b. Monitor pernapasan 3350
c. Manajemen cairan 200
c. Kolaborasi pemasangan infus 4190
d. Kolaborasi pemberian obat oral 2304
e. Oksigenisasi 3320

d. Kolaborasi pemberian obat IV 2314

Pelaksanaan pemberian makan sesuai dengan diet preskripsi diet

a. TTV
b. Status pernapasan
c. Tingkat kesadaran
d. Aktivitas dan toleransi
Mengetahui respon pasien terhadap intervensi yaitu monitoring
hasil positif maupun negatif dari :
a. Status gizi berdasarkan antropometri
b. hasil biokimia terkait gizi

c. fisik klinis terkait dengan gizi, demam, tidak nafsu makan, mual
d. asupan makan pasien

Mobilisasi sesuai dengan toleransi

a. TTV, Kesadaran
b. Toleransi aktivitas
c. Kebutuhan sehari-hari
d. Suhu normal
Asupan makan > 80%

Umum: Tanda vital baik, intake baik

Mobilisasi baik
Sesuai NOC

resume medis dan keperawatan

Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien
Surat pengantar kontrol
 Lama Rawat :.......................... Hari

Rencana Rawat :.......................... Hari

R. Rawat /Kelas :........ / ........

Rujukan : Ya / Tidak

HARI PENYAKIT
5 6 7 8 9 10

HARI PENYAKIT
5 6 7 8 9 10