Lembar ke

No.BKU
Kode Rekening
Tahun Anggaran

KUITANSI

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Ende

Banyaknya uang : # Dua Juta Enam Ratus Delapan Ribu Rupiah #

Yaitu : Pembayaran Biaya Pembelian Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih Kepada Toko Maranatha
Untuk Puskesmas Detusoko Bulan November Tahun 2018

Terbilang Rp 2,608,000

- Sapu Plastik : 4 Buah x Rp. 25,000 ₌ Rp.

- Keset Wrnmio : 2 Buah x Rp. 50,000 ₌ Rp.
- Keset Karet : 5 Buah x Rp. 55,000 ₌ Rp.
- SOS HandSoap : 6 Buah x Rp. 17,500 ₌ Rp.
- Tisu Nico Halus : 30 Roll x Rp. 5,000 ₌ Rp.
- Ember Anti Pecah Uk 18 : 1 Buah x Rp. 18,000 ₌ Rp.
- Ember Anti Pecah Uk 20 : 2 Buah x Rp. 20,000 ₌ Rp.
- Ember Anti Pecah Uk 24 : 1 Buah x Rp. 21,500 ₌ Rp.
- Bayclin 1000 ml : 6 Buah x Rp. 17,500 ₌ Rp.
- SOS Lantai 650 ml : 12 Botol x Rp. 15,000 ₌ Rp.
- Rinso 1 Kg : 12 Kg x Rp. 21,000 ₌ Rp.
- Sumbu Pel : 4 Rel x Rp. 37,500 ₌ Rp.
- Kamper PHLO : 6 Buah x Rp. 16,500 ₌ Rp.
- Sikat WC Besi : 3 Buah x Rp. 17,500 ₌ Rp.
- Serek Sampah Lucky : 5 Buah x Rp. 30,000 ₌ Rp.
- Handscoen : 6 Buah x Rp. 17,500 ₌ Rp.
- Pembersih WC Vixal Besar : 12 Botol x Rp. 20000 ₌ Rp.
- Pengangkat Sampah Plastik : 10 Buah x Rp. 39000 ₌ Rp.
- Gayung Mandi Plastik : 5 Buah x Rp. 15000 ₌ Rp.
Jumlah ₌ Rp.

Detusoko, 19 November 20

Setuju di Bayar
Kuasa Pengguna Anggaran
Puskesmas Detusoko
 dr I Gede Sukayasa
NIP : 19740414 200701 1 027
 :
:
:1.02.01.16.13.5.2.2.01.05
: 2018

ih Kepada Toko Maranatha

100,000
100,000
275,000
105,000
150,000
18,000
40,000
21,500
105,000
180,000
252,000
150,000
99,000
52,500
150,000
105,000
240,000
390,000
75,000
2,608,000

Detusoko, 19 November 2018

Yang menerima
Nama :
Alamat :

Tanda tangan :

Lunas Dibayar

Bendahara Pengeluaran Pembantu

Puskesmas Detusoko
 Martha Maá
NIP: 19850901 201001 2 042
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DETUSOKO

NOTA PESANAN
Nomor : 097/TU.01/PD/NP-BP/XI/2018

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : Luisa Sona Dasilva
NIP : 19870315 200903 2 007
Jabatan : Bendahara Barang
Alamat : Puskesmas Detusoko
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA ( Pemesan Barang )
Dengan ini memerintahkan kepada :
Nama CV Maranatha Permai
Jabatan : Owner
Alamat : Detusoko
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA ( Penyedia Barang )
Untuk Mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan - ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian Barang
No. Urut Nama / Jenis Barang Volume Satuan

1 Sapu Plastik 4 Buah

2 Keset Wrnmio 2 Buah
3 Keset Karet 5 Buah
4 SOS HandSoap 6 Buah
5 Tisu Nico Halus 30 Roll
6 Ember Anti Pecah Uk 18 1 Buah
7 Ember Anti Pecah Uk 20 2 Buah
8 Ember Anti Pecah Uk 24 1 Buah
9 Bayclin 1000 ml 6 Buah
10 SOS Lantai 650 ml 12 Botol
11 Rinso 1 Kg 12 Kg
12 Sumbu Pel 4 Rel
13 Kamper PHLO 6 Buah
14 Sikat WC Besi 3 Buah
15 Serek Sampah Lucky 5 Buah
16 Handscoen 6 Buah
17 Pembersih WC Vixal Besar 12 Botol
18 Pengangkat Sampah Plastik 10 Buah
19 Gayung Mandi Plastik 5 Buah
2. Tanggal Barang diterima : 19 November 2018
3. Alamat Pengirim Barang : Puskesmas Detusoko
Demikian nota pesanan ini dibuat untuk diketahui dan dilaksanakan

Detusoko ,19 November 2018

Mengetahui
Kepala Puskesmas Detusoko
 dr I Gede Sukayasa
NIP: 19740414 200701 1 027
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DETUSOKO

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG / JASA

Nomor : 098/TU.01/PD/BAP-BP/XI/2018

Pada hari ini Senin Sembilan Belas November Tahun Dua Ribu Delapan Belas, bertempat di Puskesmas Detusoko, berdasarkan Keputusan
Bupati Ende No 73/KEP/HK/2018 Tanggal Sepuluh Bulan Januari Tahun Dua Ribu Delapan Belas, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. I Gede Sukayasa Jabatan : Kepala Puskesmas Detusoko

Nama : Luisa Sona Dasilva Jabatan : Bendahara Barang Puskesmas Detusoko

Masing - masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan Pemeriksaan terhadap Penyerahan
Barang / Jasa yang di pesan dari :

Nama Perusahaan : CV Maranatha Permai

Alamat Perusahaan : Detusoko

Sebagai Realisasi Nota Pesanan/Nota Pembelian Tanggal 19 November 2018 dengan jumlah / jenis barang :
NO Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Satuan Jumlah Harga Ket
1 Sapu Plastik 4 Buah 25,000 100,000 Sesuai
2 Keset Wrnmio 2 Buah 50,000 100,000 Sesuai
3 Keset Karet 5 Buah 55,000 275,000 Sesuai
4 SOS HandSoap 6 Buah 17,500 105,000 Sesuai
5 Tisu Nico Halus 30 Roll 5,000 150,000 Sesuai
6 Ember Anti Pecah Uk 18 1 Buah 18,000 18,000 Sesuai
7 Ember Anti Pecah Uk 20 2 Buah 20,000 40,000 Sesuai
8 Ember Anti Pecah Uk 24 1 Buah 21,500 21,500 Sesuai
9 Bayclin 1000 ml 6 Buah 17,500 105,000 Sesuai
10 SOS Lantai 650 ml 12 Botol 15,000 180,000 Sesuai
11 Rinso 1 Kg 12 Kg 21,000 252,000 Sesuai
12 Sumbu Pel 4 Rel 37,500 150,000 Sesuai
13 Kamper PHLO 6 Buah 16,500 99,000 Sesuai
14 Sikat WC Besi 3 Buah 17,500 52,500 Sesuai
15 Serek Sampah Lucky 5 Buah 30,000 150,000 Sesuai
16 Handscoen 6 Buah 17,500 105,000 Sesuai
17 Pembersih WC Vixal Besar 12 Botol 20000 240,000 Sesuai
18 Pengangkat Sampah Plastik 10 Buah 39000 390,000 Sesuai
19 Gayung Mandi Plastik 5 Buah 15000 75,000 Sesuai
Hasil Pemeriksaan dinyatakan : "BAIK"

Yang selanjutnya akan diserahkan oleh Penyedia Barang / Jasa pada Bendahara Puskesmas Detusoko di Detusoko

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 4 (Empat) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penyedia Barang / Jasa Panitia Pemeriksaan Barang/Jasa

Nama : dr. I Gede Sukayasa
Nip : 19740414 200701 1 027
Nama : : Luisa S. Da Silva
............................................. Nip: : 19870315 200903 2 007
Catatan :
Apabila Barang tidak sesuai spesifikasi/kualitas yang dipesan/kurang/tidak baik dinyatakan dalam Berita Acara
tidak baik dan diserahkan kembali ke Penyedia Barang.
oko, berdasarkan Keputusan
da tangan di bawah ini :

Puskesmas Detusoko

saan terhadap Penyerahan

( )

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DETUSOKO

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG / JASA

Nomor : 099/TU.01/PD/BAST-BP/XI/2018

Pada hari ini Senin, 19 November Tahun Dua Ribu Delapan Belas, Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Luisa Sona Da Silva
Jabatan : Bendahara Barang

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Ende Nomor 96 Tanggal 24 Januari Tentang Pengurus dan Penyimpan Barang pada
SKPD Lingkup Pemerintah Kabupaten Ende Tahun Anggaran 2017, telah menerima barang yang diserahkan oleh
Penyedia Barang sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang
Nomor :
Daftar barang yang diterima adalah sebagai berikut:
NO Nama Barang Banyaknya Satuan Daftar Harga Jumlah Harga
1 Sapu Plastik 4 Buah 25,000 100,000
2 Keset Wrnmio 2 Buah 50,000 100,000
3 Keset Karet 5 Buah 55000 275,000
4 SOS HandSoap 6 Buah 17500 105,000
5 Tisu Nico Halus 30 Roll 5000 150,000
6 Ember Anti Pecah Uk 18 1 Buah 18000 18,000
7 Ember Anti Pecah Uk 20 2 Buah 20000 40,000
8 Ember Anti Pecah Uk 24 1 Buah 21500 21,500
9 Bayclin 1000 ml 6 Buah 17500 105,000
10 SOS Lantai 650 ml 12 Botol 15000 180,000
11 Rinso 1 Kg 12 Kg 21000 252,000
12 Sumbu Pel 4 Rel 37500 150,000
13 Kamper PHLO 6 Buah 16500 99,000
14 Sikat WC Besi 3 Buah 17500 52,500
15 Serek Sampah Lucky 5 Buah 30000 150,000
16 Handscoen 6 Buah 17500 105,000
17 Pembersih WC Vixal Besar 12 Botol 20000 240,000
18 Pengangkat Sampah Plastik 10 Buah 39000 390,000
19 Gayung Mandi Plastik 5 Buah 15000 75,000
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini di buat dalam rangkap 4 ( Empat ) untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.
Detusoko, 19 November 2018
Yang Menyerahkan
Panitia/Penyedia Barang Yang Menerima
Pengurus / Penyimpan Baran

Luisa Sona Da Silva

Nip. 19870315 200903 2 007

Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran
Puskesmas Detusoko

dr. I Gede Sukayasa

Nip. 19740414 200701 1 027
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DETUSOKO

ERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG / JASA

ibu Delapan Belas, Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

mor 96 Tanggal 24 Januari Tentang Pengurus dan Penyimpan Barang pada

ahun Anggaran 2017, telah menerima barang yang diserahkan oleh

Ket
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai

Detusoko, 19 November 2018

Yang Menerima
Pengurus / Penyimpan Barang

Luisa Sona Da Silva

Nip. 19870315 200903 2 007
Sapu Plastik 25,000
Keset Wrnmio 50,000
Keset Karet 55,000
SOS HandSoap 17,500
Tisu Nico Halus 5,000
Ember Anti Pecah Uk 18 18,000
Ember Anti Pecah Uk 20 20,000
Ember Anti Pecah Uk 24 21,500
Bayclin 1000 ml 17,500
SOS Lantai 650 ml 15,000
Rinso 1 Kg 21,000
Sumbu Pel 37,500
Kamper PHLO 16,500
Sikat WC Besi 17,500
Serek Sampah Lucky 30,000
Handscoen 17,500
Pembersih WC Vixal Besar 20000
Pengangkat Sampah Plastik 39000
Gayung Mandi Plastik 15000