IV.

KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA

Jenis (khusus
AK Usia ≥ 5
Status wanita
Kelamin usia
Hub thn
anggota Tanggal, lahir
bulan, tahun Perkawi 10-54 th)
No NAMA & NIK UMUR sedang Agama
PROFIL KESEHATAN KELUARGA RT 1. Pria nan hamil? 1.Ya
2.Tidak
DATA KELUARGA DAN ANGGOTA KELUARGA 2. Wanita
Pendidikan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
I. PENGENALAN TEMPAT 1 tgl bln
1 Propinsi NTT bln th
2 Kabupaten/kota*) ENDE th
3 Kecamatan ENDE SELATAN 2 tgl
4 Nama Puskesmas RUKUN LIMA bln
5 Desa/Kelurahan*) th
6 RT/RW RT RW 3 tgl bln
bln th
7 No Urut bangunan/rumah
th
8 No urut Keluarga
9 Alamat Rumah 4
II. KETERANGAN KELUARGA
1 Nama Kepala Keluarga
2 a. Jumlah AK b. Jumlah AK diwawancara 5
c. Jumlah AK dewasa (≥ 15 thn) d. Jumlah AK Usia 10-54 tahun
e. Jumlah AK usia 12-59 bulan f. Jumlah AK usia 0-11 bulan
3 Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah 6
1. Ya 2. Tidak ----> P.5
4 Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindungi? (PDAM, sumur pompa, sumur gali terlindungi, mata air terlindung)
1. Ya 2. Tidak (sumur terbuka, air sungai, danau/telaga, dll) 7
5 Apakah tersedia jamban keluarga?
1. Ya 2. Tidak ----> P.7
6 Bila ya, apakah jenis jambannya saniter (kloset / leher angsa / plengsengan) 8
1. Ya 2. Tidak (cemplung)
7 Apakah ada AK yang pernah didiagnosis menderita gangguan jiwa berat (Schizoprenia)?
1. Ya 2. Tidak ----> P.9 Kode Kolom 3 Kode kolom 7 Kode Kolom 9 Kode Kolom 10 kolom 1
8 Bila ya, apakah selama ini AK tersebut meminum obat gangguan jiwa berat secara teratur? Hubungan dg Kepala Kelurga Status Perkawinan Agama Pendidikan tertinggi Status Pekerjaa
1. Ya 2. Tidak ----> BLOK III 1. Kepala Keluarga 8. Pembantu 1. Kawin 1. Islam 1. Tdk prnh sekolah 1. Tdk Kerja

9 Apakah ada AK yang dipasung? 2. Istri/Suami 9. Lainnya 2. Belum Kawin 2. Kristen 2. Tidak Tamat SD/MI 2. Sekolah
1. Ya 2. Tidak 3. Anak 3. Cerai Hidup 3. Katolik 3. Tamat SD/MI 3. PNS/TNI/Polri/BUMN/

III. KETERANGAN PENGUMPUL DATA 4. Menantu 4. Cerai Mat 4. Hindu 4. Tamat SLTP/MTs 4. Pgw Swasta
1 Nama Pengumpul data 5. Cucu 5. Budha 5. Tamat SLTA/MA 5. Wiraswasta/Pedagang/
2 Nama Supervisor 6.
7. Orang
Orang Tua
Tua 6. Konghucu 6. Tamat D1/D2/D3 6. Petani

3 Tanggal pengumpul data ………(tgl/bln/tahun) - - 7. Family Lain 7. Tamat PT 7. Nelayan

Puskesmas Rukun Lima halaman 1

AK Usia ≥ 5 AK Usia ≥ 15
thn thn

Pendidikan Pekerjaan
(10) (11)

kolom 11
atus Pekerjaan Utama
8. Buruh

9. Lainnya

Polri/BUMN/BUMD

ta/Pedagang/Jasa
 V. KETERANGAN INDIVIDU VI. KETERANGAN TAMBAHAN
GANGGUAN KESEHATAN
NO INDIKATOR
Sesuai nomor urut IV Keterangan AK dihalaman 1
BERLAKU UNTUK SEMUA UMUR
1 2 3 4 5 6 7 8 1. Keluarga mengikut program KB
1 Apakah Saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN ? 2. Ibu melahirkan (bersalin) difasilitas
1. Ya 2. Tidak Pelayanan Kesehatan

2 Apakah Saudara merokok ? 3. Bayi usia 0 -11 bulan diberikan imunisasi

1. Ya (setap hari, sering/kadang-kadang) 2. Tidak (tdak/sudah berhent) lengkap

BERLAKU UNTUK AK BERUMUR ≥ 15 TAHUN 4. Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
3 Apakah saudara biasa buang air besar di jamban ? 5. Pemantauan pertumbuhan Balita
1. Ya 2. Tidak (2-59 bulan)

4 Apakah Saudara biasa menggunakan air bersih ? 6. Penderita TB Paru yg berobat sesuai standar
1. Ya 2. Tidak 7. Penderita hipertensi yang berobat teratur
5 Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita tuberkulosis (TB) paru ? 8. Penderita gangguan jiwa (schizorpenia)
1. Ya 2. Tidak ----> P.7 berobat dengan benar

6 Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur (selam 6 bulan) ? 9. Tidak ada anggota keluarga yang merokok
1. Ya 2. Tidak ----> P.8 10. Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
7 Apakah saudara pernah menderita batuk berdahak ≥ 2 minggu disertai satu atau 11. Mempunyai sarana air bersih
lebih gejala : dahak brecapur darah/ batuk berdarah, berat badan menurun, keringat 12. Menggunakan jamban keluarga
malam hari tanpa kegiatan fisik, dan demam > 1 bulan ? INDEKS KELUARGA SEHAT
1. Ya 2. Tidak
8 Apakah saudara pernah didiagnosis menderita tekanan darah tnggi/hipertensi?
1. Ya 2. Tidak ----> P.10a INDEKS KELUARGA SEHAT
9 Bila ya, apakah selama ini Saudara meminum obat tekanan darah tnggi/hipertensi E NILAI INDEKS > 80 % : KELUARGA SEHAT
secara teratur ? E NILAI INDEKS 50-80 % : KELUARGA PRA-SEHA
1. Ya ----> P.11 2. Tidak ----> P.11 E NILAI INDEKS < 50 % : KELUARGA TIDAK SEH
10 a. Apakah dilakukan pengukuran tekanan darah
1. Ya 2. Tidak ----> P.11 KETERANGAN
b. Hasil Pengukuran tekanan darah
b.1) Sistolik (mm Hg)
b.2) Diastolik (mm Hg)

BERLAKU UNTUK AK WANITA BERSTATUS MENIKAH (USIA 10-54 TAHUN) DAN TIDAK HAMIL ATAU AK LAKI LAKI BERSTATUS MENIKAH ( USIA ≥ 10 TAHUN)
11 Apakah Saudara atau pasangan saudara menggunakan alat kontrasepsi atau
ikut program Keluarga Berencana ?
1. Ya 2. Tidak
BERLAKU UNTUK IBU YANG MEMILIKI AK BERUMUR < 12 BULAN
12 Apakah saat ibu melahirkan (NAMA) bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan ?
 1. Ya 2. Tidak

BERLAKU UNTUK AK BERUMUR 7-23 BULAN

13 Apakah bayi ini pada waktu usia 0-6 bulan hanya diberi ASI Eksklusif ?
1. Ya 2. Tidak

BERLAKU UNTUK AK BERUMUR 12 - 23 BULAN

14 Apakah selama bayi usia 0 -11 bulan diberikan imunisasi lengkap ? (HBO, BCG, Untuk AK berusia 1-59 bulan (TB/PB)/umur
DPT-HB1, DPT-HB2, DPT-HB3, Polio 1, Polio 2, Polio 3, Polio 4, Campak) : /
1. Ya 2. Tidak : /
BERLAKU UNTUK AK BERUMUR 2-59 BULAN : /
15 Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan Balita ? : /
1. Ya 2. Tidak Puskesmas Rukun Lima
 NILAI
KEL INTI KEL BESAR

GA SEHAT
GA PRA-SEHAT
GA TIDAK SEHAT
 Status Gizi
:
:
:
:
Halaman 2