TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Proses Audit Pelayanan Laboratorium Unit UKP Laboratorium

Kriteria audit Standar akreditasi bab 8.1 tentang pelayanan laboratorium
Bagian I : Rincian Ketidaksesuaian

Uraian ketidaksesuaian Bukti-bukti obyektif Metode audit

1. Jenis Layanan Laboratorium belum ditetapkan.
2. SOP Pemeriksaan Laboratorium belum
ditempatkan di ruangan Laboratorium.
3. Terdapat reagen yang kadaluarsa.
4. Belum ada penetapan rentang nilai hasil
pemeriksaan laboratorium.
5. Belum ditetapkannya ukuran kinerja.
6. Belum dilakukan kalibrasi dan validasi alat di
laboratorium.
7. Spesimen yang diambil tidak diberi identitas
yang jelas.
8. Reagensia belum disediakan sesuai dengan
kebutuhan.
9. Identifikasi pasien tidak dilakukan dengan cara
yang benar.
10. Belum dilakukan prosedur penggunaan APD
dengan benar.
1. Tidak ditemukan SK penetapan jenis layanan Pemeriksaan dokumen, Wawancara dan
laboratorium observasi
2. Tidak ditemukan SOP Pemeriksaan Laboratorium
yang di ruangan Laboratorium.
3. Ditemukan Reagen BTA yang sudah kadaluarsa.
4. Tidak ditemukan daftar rentang nilai
normal/rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
5. Tidak ditemukan ukuran kinerja yang telah
ditetapkan.
6. Tidak ada bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi.
7. Ditemukan spesimen yang tidak diberi label
identitas.
8. Ditemukan beberapa reagen yang tidak ada.
9. Ditemukan identitas pasien yang tidak lengkap.
10. Petugas tidak mengganti sarung tangan saat
melakukan pemeriksaan kepada pasien yang
berbeda.

Bagian 2 : rencana tindak lanjut dari analisa akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyesuaian.

Analisa akar permasalahan :

1. Belum ditetapkannya Jenis-jenis layanan yang diberikan di Laboratorium, sehingga tidak sesuai dengan Standar 8.1 Instrumen Akreditasi FKTP.
2. SOP Pemeriksaan Laboratorium telah tersedia tetapi tidak ditempatkan di dalam ruangan laboratorium, sehingga petugas tidak memahami dan tidak melakukan sesuai
dengan prosedur.
3. Reagen yang ada tidak diberikan label identitas termasuk masa kadaluarsa.
4. Rentang nilai hasil pemeriksaan laboratorium belum ditetapkan sehingga tidak ada acuan yang resmi dan baku untuk menentukan hasil pemeriksaan laboratorium.
 5. Petugas melakukan layanan secara tidak terstandar, hal ini dapat dikarenakan tidak adanya kebijakan tentang ukuran kinerja petugas.
6. Dengan tidak ditemukannya bukti pelaksanaan validasi dan kalibrasi alat di laboratorium, dapat dinyatakan bahwa validasi dan kalibrasi tersebut belum pernah dilakukan.
7. Beberapa spesimen ditemukan tidak diberi label, hal ini menunjukkan ketidaksesuaian tindakan dengan prosedur yang telah ditetapkan sesuai standar.
8. Dengan tidak ditemukannya beberapa reagen yang seharusnya ada untuk pemeriksaan laboratorium, menunjukkan bahwa pengelolaan reagen belum sesuai kebijkan dan
prosedur yang telah ditetapkan.
9. Identitas pasien yang akan diperiksa tidak lengkap akan berisiko salah identifikasi dan salah tindakan yang tidak menjamin keselamatan pasien.
10. APD telah digunakan oleh petugas, tetapi tidak sesuai dengan prosedur, yaitu tidak mengganti sarung tangan untuk pasien yang berbeda. Hal ini tidak sesuai dengan
panduan keselamatan pasien karena memungkinkan terjadinya penyebaran infeksi.
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian
1. Perlu ditetapkan SK tentang Jenis Layanan Laboratorium.
Waktu penyelesaian : 1 Hari ( 21 Mei 2017)
2. SOP-SOP Pemeriksaan Laboratorium harus ditempatkan di dalam ruangan Laboratorium. Harus dilakukan sosialisasi SOP kepada petugas pemberi layanan.
Waktu penyelesaian : 2 Hari ( 21-22 Mei 2017)
3. Setiap reagen yang ada harus diberikan label identitas yang lengkap. Perlu dibuatkan check list untuk memonitor reagen dan masa kadaluarsanya.
Waktu penyelesaian : 1 Hari ( 21 Mei 2017)
4. Harus disusun dan ditetapkan rentang nilai hasil pemeriksaan laboratorium, dan dicantumkan dalam form hasil pemeriksaan laboratorium.
Waktu penyelesaian : 1 Hari ( 21 Mei 2017)
5. Perlu ditetapkan Kebijakan tentang Indikator Mutu dan Kinerja serta Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja.
Waktu penyelesaian : 2 Hari ( 21-22 Mei 2017)
6. Harus dilakukan validasi dan kalibrasi alat di laboratorium.
Susun rencana dan jadwal validasi dan kalibrasi alat.
Waktu penyelesaian : 2 Hari ( 23-24 Mei 2017)
7. Lakukan identifikasi spesimen dengan baik dan secara spesifik sehingga tidak terjadi kesalahan, yaitu dengan pemberian label untuk setiap spesimen yang diambil.
Waktu penyelesaian : 1 Hari ( 25 Mei 2017)
8. Perlu disusun perencanaan reagensia dan BMHP untuk laboratorium yang baik di Puskesmas (buffer stock).
Waktu penyelesaian : 1 Hari ( 21 Mei 2017)
9. Lakukan identifikasi pasien dengan lengkap dan benar.
Waktu penyelesaian : setiap ada tindakan
10. Lakukan SOP Penggunaan APD dengan benar dan taat.
Waktu penyelesaian : setiap ada tindakan
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang
 Dilakukan pemantauan berkala terhadap pelaksanaan prosedur.

Auditor Audit

Roni Ramdani Amd.Kep Petugas Laboratorium

Tanggal :
Bagian 3 : verifikasi auditor tentang rencana kegiatan
Rencana kegiatan sudah dapat dilaksanakan pada bulan Mei 2017 sesuai tanggal yang disepakati
Ketua Tim Mutu Kepala Puskesmas

ENENG K, STr.Keb SURDI SUDIANA, SKM

NIP. NIP. 19750202 1994 03 1 002