BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN KM DENGAN COMBUSTIO

GRADE IIAB 40 % DI RUANG BURN UNIT
RSUP SANGLAH
TANGGAL 22- 25 januari 2019

PENGKAJIAN Nama : An. C Penanggung jawab : Tn.

KEPERAWATAN
Umur : 17 Thn K.C
Jenis Kelamin : L/ P Umur : 49 Thn
Agama : Jenis Kelamin : L / P
Hindu Islam Kristen Budha Alamat :
……….. Br. Dinas Dukuh
Pendidikan : SMA Penebel Tabanan
Pekerjaan : Siswa Telp : --
Alamat :
Br. Dinas Dukuh Penebel Tabanan
Perkawinan : Kawin / Belum Kawin /
Lain-lain

Keluhan Utama MRS:

Pasien mengatakan nyeri pada luka bakar pasien dan terasa panas

Keluhan Utama saat pengkajian:

Pasien mengatakan badannya panas dan nyeri pada luka bakar pasien.

Riwayat penyakit saat ini :

Pasien mengalami luka bakar grade II dengan luas luka 40% dikarenakan terkena ledakan
kompor saat mau masak telor pada tanggal 18 januari 2019 pukul 14.30 wita. Pasien dibawa
ke RS Bhakti Rahayu Tabanan. Kemudian di rujuk ke RSUP SANGLAH. Pasien masuk ke
IGD RSUP SANGLAH pukul 17.00 wita, di Igd pasien diberikan terapi. Pikul 02.00 waita
Pasien di pindahkan ke ruang rawat inap burn unit RSUP SANGLAH pada tanggal 19
januari 2019. Sampai di ruang burn unit pasien dirawat di ruang burn intensif dengan terapi
- Fentanily 300 mcg dalam 50 cc Nacl 0,9 % / 24 jam

58
 - Vitamin C 2x50 mg
- Paracetamol Flash 3x100mg
- Foto thorax post resusitasi
- Target urine 0,3 cc sampai 0,5 cc/ kg BB/ jam= 15-25 cc per jam
- Surcalvat 3 x cI
- Pasang CVC
- Tanda –tanda vital
TD : 110/70 mmHg
S : 36,50C
N : 88 x/menit
R : 20x/ menit

Riwayat alergi :
Tidak ada

Riwayat pengobatan :
Tidak ada

Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada

PENGKAJIAN DIAGNOSA TIND

KEPERAWATAN KEPERAWATAN AKA
N
KEP
ERA
WAT
AN
BREATHING
Airways

Snoring Stridor/crowing
Gurgling Tidak ada
Wheezing Tanda Fraktur Cervikal (ada/tidak ada)
Lain-lain (………………………………………)

Breating (Pola Nafas)

Laju Pernafasan
Dispnea Tachipneu Bradipneu
Orthponeu Apneu Lain-lain
(………………)

59
RR : 20x/ menit

Irama Pernafasan
Teratur Tak Teratur Lain-lain
(………………)

Pengembangan Paru
Simetris Asimetris Lain-lain
(………………)
Flail Chest

Bising pernafasan (auskultasi)

Tidak ada Vesikular Lain-lain
(………………)

Perkusi pernafasan
Sonor Hipersonor Peka
Lain-lain (tidak terkaji)

Penggunaan otot Bantu napas

Bahu diangkat
Retraksi dada
M. Sternocleidomastoideus
Cuping Hidung
Pernafasan perut
Lain-lain (………………)

Oksigenasi
Akral dingin Pucat Sianosis
Lain-lain (Hangat)

BLOOD
Perdarahan
Lokasi : …
Jumlah :…

Pulsasi
Kuat Lemah Tidak teraba

Laju nadi
Takikardia Bradikardia  Normal

Ket : 90x/mnt

Tekanan darah

60
 Hipotensi Hipertensi Tidak
terukur
Normal

TD : 120/60 mmHg

Nyeri dada
Ada Tidak ada
Lokasi :…
Karakteristik : …
Jumlah : … CC

Perfusi
Akral dingin Pusing/nyeri kepala Kesemutan
Tremor Pucat Edema
Pengisian kapiler  < 3 detik > 3 detik

Produksi Urine
Anuria Oliguria
 Normal
Urine output : 100 CC/jam

BRAIN
Kesadaran
Compos mentis Samnolen Delirium Apatis

GCS
Eye 4 Verbal 5 Motorik 6

Pupil
Isokor Anisokor Pinpoint Medriasis

Reflek Cahaya Ada Tidak ada

Reflek Fisiologis Patella Lain-lain ...

Reflek Patologis Babinzky Kernig

Lain-lain ...

Bicara Koheren Inkoheren

Tidur malam......jam/hari
siang....jam/hari

61
Ansietas Ada Tidak ada

Lain-lain :
(......................................................................................................
......)
BLADDER

Nyeri pinggang Ada  Tidak ada

BAK Lancar Inkontenensia

Anuri

Nyeri BAK Ada  Tidak ada

Frekuensi BAK : Setiap Jam. Warna : kuning

Darah : Ada Tidak ada

Kateter Ada Tidak ada

Jumlah urine output.... 100 CC/jam

BOWEL

TB : 165 CM BB: 50 Kg

Nafsu makan  Baik  Menurun

Keluhan Mual Muntah

 Sulit menelan

Makan : Frekuensi 3 x/hari Jumlah : 1/2 porsi

Minum : Jumlah 150 cc/ jam

Meteorismus Ada Tidak ada

Acites Ada Tidak ada

BAB Teratur Tidak teratur

Frekuensi BAB : x/hari Konsistensi... Warna : darah/lendir

BU (peristaltik usus) 15 x/mnt

Lain-lain ...

BONE

Nyeri Ada Tidak ada

Problem : Luka Bakar

62
Regio :

Timing : ...

Kekuatan otot : ...

Kualitas/kuantitas : ...

Skala : ...

Deformitas Ada Tidak ada Lokasi...

Contusio Ada Tidak ada Lokasi...

Abrasi Ada Tidak ada Lokasi...

Penetrasi Ada Tidak ada Lokasi...

Laserasi Ada Tidak ada Lokasi...

Edema Ada  Tidak ada Lokasi...

Luka bakar  Ada Tidak ada Lokasi : wajah,

tangan kanan dan kiri, dada, kaki kanan dan kiri dari lutut sampai
pergelangan kaki

Grade : II AB 40 %

Jika ada luka/vulnus, kaji :

63
 Luas luka : ...

Warna dasar luka :...

Kedalaman : ...

Aktivas dan latihan : 0 1 2 3 4

Makan/minum : 0 1 2 3 4

Mandi : 0 1 2 3 4

Toileting : 0 1 2 3 4

Berpakaian : 0 1 2 3 4

Mobilisasi : 0 1 2 3 4

Berpindah : 0 1 2 3 4

Ambulasi : 0 1 2 3 4

Lain-lain : ....

Keterangan :

0 : Mandiri
1 : Alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung total

Keracunan (intoksikasi)

Makanan Gigitan binatang Zat kimia

Gas Obat – obatan Lain-lain (………………)

Pengkajian Sekunder

Riwayat Kesehatan Sekarang :

Riwayat Kesehatan Lalu :

64
Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pengkajian Head to Toe

Kepala dan wajah

Inspeksi : Luka bakar di wajah grade II AB 9%, kepala normocepalus, pasien terlihat meringis,
rambut kehitaman.

Leher
Inspeksi : Leher hingga pundak kiri dan kanan luka bakar grade II AB 9%, tidak ada
pembesaran vena jagularis, terdapat balutan luka bakar. Terpasang CVC di vena jugularis
dekstra ukuran dewasa sejak tanggal 19/01-2019.

Palpasi :

Thorak
Inspeksi : terdapat luka bakar di daerah bahu kanan dan kiri. Pengembangan dinding paru
simetris.

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan. Teraba pulsasi iktus cordis.

Perkusi : -

Auskultasi : suara paru vesikuler, suara jantung s1, s2 tunggal regular.

Abdomen dan pinggang

Inspeksi : punggung, bokong kiri dan kanan tidak terdapat luka bakar

Auskultasi :-

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

Perkusi :-

65
Pelvis dan Perineum
Inspeksi : terpasng dower kateter.

Ekstremitas
Ekstrimitas atas :
Inspeksi : lengan kanan luka bakar grade II AB 9%, lengan kiri luka bakar grade II AB 9%,
terdapat balutan luka bakar,

Palpasi :-

Ekstrimitas bawah :
Inspeksi : kaki dibawah lutut kanan luka bakar grade II AB 9%, kaki dibawah lutut kiri luka
bakar grade II AB 9%, terdapat balutan luka bakar. Terpasang manset di pergelangan kaki
kanan pasien.

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

Integumen
Inspeksi :

Palpasi : CRT pada kaki kembali < 3 detik

Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis

Radiologi Laboratorium Darah Pemeriksaan Lain Terapi Medis

Post pemasang CVC Analisa gas darah ₋ Paracetamol flas
Poto Thorak AP :  WBC : 18.28 100 mL tiap 8
(asimetris )  NE% : 81.02 jam via IV line
 LY% : 8.33 ₋ Ranitidine 150
 NE# : 14. 81 mg tiap 12 jam
 MO# : 1.88 ₋ Vitamin C 50
 pH : 7.44 mg tiap 12 jam

66
 RDW : 11. 48 ₋ Sucralfat tiap 8
 ALT/SGPT : 10.00 jam
 Albumin : 2.50 ₋ Fentanyl 300
 BUN : 5.30 mg dalam 50 ml
 Kreatinin : 0.46 NaCl 0,9% tiap
 pCO2 : 34.4 24 jam
₋ Nebulizer
 pO2: 167.30
Ventolin 1 gram
 BEecf : -1,3
tiap 8 jam
 HCO3- : 22.90 ₋ Gabaxsa 100 ml
 SO2c : 99.2% dalam D5 400
 TCO2 : 23.90 cc tiap 24 jam
 Natrium (Na) : 137
 Kalium (K) : 3.23
 Klorida (Cl) : 105

67