Lampiran III

Lembar Penjelasan dan Persetujuan Penelitian

Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian

Saudara dan Saudari Yth,

Kami Dokter Muda dari Fakultas Kedokteran Universitas Islam Malang
akan melakukan penelitian dengan judul “Pengaruh Pelatihan Kader Posyandu
Jiwa (PAKU JIWA) Terhadap Pengetahuan dan Sikap Tentang Penanganan
Pasien Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) Di Sumberpucung Malang”.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui adanya pengaruh pelatihan terhadap
peningkatan pengetahuan dan sikap kader posyandu jiwa (PAKU JIWA). Manfaat
yang akan Saudara dan Saudari peroleh dari penelitian ini adalah menambah ilmu
pengetahuan terutama mengenai peningkatan pengetahuan dan sikap kader
posyandu jiwa dalam menangani orang dengan gangguan jiwa.
Kami akan mencatat identitas Saudara dan Saudari (nama, umur, jenis
kelamin, asal desa, alamat rumah lengkap, dan nomor telepon), meminta
kesediaannya untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, dan mengisi kuesioner
yang kami berikan. Partisipasi Saudara dan Saudari bersifat sukarela. Semua biaya
penelitian ini tidak dibebankan kepada Saudara dan Saudari. Identitas Saudara dan
Saudari akan dirahasiakan. Hanya peneliti yang bisa melihat data Saudara dan
Saudari. Bila penelitian ini dipublikasikan, kerahasiaan data Saudara dan Saudari
akan tetap dijaga.
Setelah Saudara dan Saudari memahami berbagai hal yang menyangkut
penelitian ini, diharapkan Saudara dan Saudari yang telah terpilih pada penelitian
ini dapat mengisi dan menandatangani lembar persetujuan penelitian

Malang, ... September 2019

Peneliti

1
 Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan

(Informed Consent)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur :

Jenis kelamin :

Asal desa :

Alamat rumah lengkap :

Nomor telepon :

Pendidikan :

Setelah mendapat penjelasan tentang penelitian ini, saya memahaminya,

dan menyatakan bersedia dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun, maka dengan ini saya menyatakan bersedia untuk ikut serta. Apabila di
kemudian hari saya mengundurkan diri dari penelitian ini, maka saya tidak akan
dituntut apapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan bila
diperlukan.
Malang, .... September 2019
Peserta penelitian

(……………………………)