Anda di halaman 1dari 9

FORM MONITORING PELAKSANAAN PROGRAM PROMKES

BULAN / TAHUN : JANUARI / 2019

MONITORING PELA
PELAKSANAAN KEGIATAN KETEPATAN
KETEPATAN WAKTU KETEPATAN TEMPAT
NO PETUGAS
NO. KEGIATAN SURAT
WAKTU TEMPAT SASARAN ALAT/MEDIA TUGAS TIDAK TIDAK
TEPAT TEPAT TEPAT
Kegiatan
pengkajian di Wilayah Kerja Rumah Tangga
PHBS Rumah 14,15,16 Puskesmas tembok (KK) di Wilayah kuesioner
1 tangga √ √ √
Januari 2019 Dukuh oleh Kader Kerja Puskesmas
Balita tembok Dukuh

Penyuluhan
pada
masyarakat di
dalam dan
2 diluar gedung √ √ √
Puskesmas masyrakat dan
Tembok Dukuh Puskesmas dan kelompok kelompk
wilaya kerja potensial di wilya
puskesmas Tembok kerja puskesmas
Duku tembok duku Leaflet
KELSI
Poskeskel Tembok
3 Dukuh, Jepara, dan √ √ √
Alon-Alon Contong 3 keluraan di wilaya
kerja pyskesmas
Tembok Duku Leaflet
PENYULUHAN
NAPZA
4 18 Januari √ √ √
2019
murid SD Keluran
SDN Tembok Dukuh Tembok Duku Leaflet

5 17 Januari murid SD Keluran √ √ √


2019 SDN Jepara Jepara Leaflet

6 16 Januari √ √ √
2019

murid SD Keluran
SDN Alon-Alon Cont alun alun Contong Leaflet
TRANSPORT
KADER posyandu balita posyandu balita di ibu kader di wilaya
POSYANDU di wilayah kerja wilayah kerja
7 Puskesmas Puskesmas Tembok kerja puskesmas Absen kader √ √ √
BALITA tembok duku
Tembok Dukuh Dukuh

Penanggung Jawab UKM

( )

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tembok Dukuh
( )
OMKES

MONITORING PELAKSANAAN
KETEPATAN KESESUAIAN
PETUGAS ALAT/MEDIA
PENCAPAIAN
HASIL EVALUASI TL
TIDAK SESUAI TIDAK KEGIATAN

dari target survei


PHBS pada 590
√ melanjutkan
KK terlaksana
431 KK survey di
bulan
februari

membuat
√ 143 penyuluan jadwal di
bulan feb


melanjutkan
pelaksanaan
kegiatan
penyuluhan penyuluhan
√ dilakukan pada pada
20 siswa masyarakat
melanjutkan
sesuai jadwal
pelaksanaan
yang telah
kegiatan
penyuluhan ditetapkan
penyuluhan
√ dilakukan pada pada
20 siswa masyarakat
sesuai jadwal
yang telah
melanjutkan
ditetapkan
pelaksanaan
kegiatan
penyuluhan penyuluhan
√ dilakukan pada pada
20 siswa masyarakat
sesuai jadwal
yang telah
ditetapkan

260 kader
√ suda
259 kader suda menerima
menerima transport
transport kader kader

Penanggung Jawab Program

( )
FORM MONITORING PELAKSANAAN PROGRAM PROMKES

BULAN / TAHUN : FEBRUARI 19

MO
PELAKSANAAN KEGIATAN NO KETEPATAN WAKTU KETEPATAN TEMPAT
NO. KEGIATAN SURAT
WAKTU TEMPAT SASARAN ALAT/MEDIA TUGAS TIDAK
TEPAT TEPAT
Kegiatan Rumah Tangga
pengkajian
Kerja (KK) di Wilayah
PHBS Rumah 18,19,20 Feb di Wilayah
Puskesmas tembok √ √
Kerja
tangga 2019 Dukuh Puskesmas
1 tembok Dukuh KUISIONER
Penyuluhan
pada masyarakat di
jadwal di Wilayah Kerja
masyarakat di penyuluhan Puskesmas tembok Wilayah Kerja √ √
dalam dan Dukuh Puskesmas
terlampir
diluar gedung Tembok Dukuh
2 Puskesmas LEAFLET
KELSI Dukuh
Tembok
4,6,11,12,13,18 Poskeskel Tembok masyarakat di
,19,20,25,26,27 Dukuh, Jepara, dan Alon- wilayah kerja √ √
Feb 2019 Alon Contong Kelurahan
3
SDN Tembok Posyandu balita, Lansia, Kelompok
PENYULUHAN Dukuh 20 Feb Kelompok potensial dan masyarakat dan
Sekolah
NAPZA 2019, Posbindu Siswa di
RW VIII tembok wilayah kerja √ √
Dukuh 14 Feb Puskesmas
4
2019, Posy Tembok Dukuh LEAFLET
Balita Dw
TRANSPORT sartika 7 Feb
KADER seluruh kader
2019
minggu posyandu balita di
POSYANDU yang masuk
pertama dan wilayah kerja Puskesmas √ √
BALITA Tembok Dukuh dalam SK
kedua
posyandu balita
5 ABSEN KADER

Penanggung Jawab UKM

( )

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tembok Dukuh

( )
M PROMKES

MONITORING PELAKSANAAN
KETEPATAN KESESUAIAN
KETEPATAN TEMPAT PENCAPAIAN
PETUGAS ALAT/MEDIA
HASIL EVALUASI TL
TIDAK TIDAK SESUAI TIDAK KEGIATAN
TEPAT

dari target
survei PHBS
√ √ pada 590 KK
terlaksana melanjutkan
431 KK survey di bulan
Maret

143 penyuluan membuat jadwal


√ √ di bulan feb

√ √
melanjutkan
pelaksanaan
penyuluhan kegiatan
penyuluhan
dilakukan
√ √ pada
pada 60 masyarakat
siswa sesuai jadwal
yang telah
ditetapkan
259 kader
√ √ suda
menerima 260 kader suda
transport menerima
kader transport kader

Penanggung Jawab Program

( )