-1-

PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No.Dokumen /SOP/PKM.
CKD/2019

SOP No. Revisi 00

Tanggal terbit 14/01/2019

Halaman 1/2

UPT
PUSKESMAS dr. Fety Lies Priyanti
CIKUNDUL NIP.198211022010012009

1. Pengertian Suatu tahapan untuk melakukan penggalian informasi melalui

wawancara, penilaian keadaan umum dan pemeriksaan fisik
pasien, tentang identitas pasien, keluhan, faktor pencetus dan
faktor pendukung penyakit kepada pasien, untuk mendapatkan
informasi mengenai masalah kesehatan yang dialami pasien
2. Tujuan Sebagai acuan kerja melaksanakan langkah-langkah dalam proses
pengkajian awal agar memperoleh informasi yang lengkap sesuai
kebutuhan di Puskesmas Cikundul
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Cikundul nomor 016 Tahun 2019
tentang Pelayanan Klinis di Puskesmas Cikundul
4. Referensi a. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 279 Tahun 2006
Tentang Pedomam Penyelenggaraan Upaya Keperawatan
Kesehatan Masyarakat di Puskesmas
b. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 tentang
Rekam Medis
c. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/62/2015 Tentang Panduan Praktis Klinis
bagi Dokter Gigi
d. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/514/2015 Tentang Panduan Praktis Klinis
bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
5. Prosedur a. Petugas menyiapkan :
1. alat tulis
2. stetoskop
3. tensimeter
4. thermometer
5. timbangan badan dewasa dan anak
6. pengukur tinggi badan
 -2-

7. pen light/ senter

b. Petugas menggunakan masker
c. langkah-langkah
1. petugas memanggil nama pasien sesuai nomer urutan
2. petugas menanyakan identitas pasien sesuai SOP
identifikasi
3. Petugas memberikan pertanyaan sesuai kolom subyektif
pada lembar SOAP kajian awal, berupa :
a) keluha utama
b) keluhan tambahan
c) riwayat penyakit sebelumny
d) riwayat penyakit keluarga
e) riwayat alergi
f) pengkalian sosial
4. Petugas melakukan penimbangan Berat badan, tinggi
badan dan pemeriksaan fisik berupa pemeriksaan tanda-
tanda vital atau pemeriksaan ekstra oral dan intra oral
untuk pasien kasus gigi
5. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian atau
odontogram (kasus gigi) dalam Rekam Medis (SOAP)
6. Bagan Alir

7. Unit Terkait Seluruh unit pelayanan klinis

8. Rekaman Historis Perubahan

No. Yang Diubah Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan

 -1-

PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No.Dokumen /SOP/PKM.
CKD/2019

SOP No. Revisi 00

Tanggal terbit 14/01/2019

Halaman 1/2

UPT
PUSKESMAS dr. Fety Lies Priyanti
CIKUNDUL NIP.198211022010012009

NO Langkah Kegiatan Ya Tidak

Petugas menyiapkan :
1. alat tulis
2. stetoskop
3. tensimeter
1
Apakah 4. thermometer
5. timbangan badan dewasa dan anak
6. pengukur tinggi badan
7. pen light/ senter

2 Apakah Petugas menggunakan masker

Apakah petugas memanggil nama pasien

3
sesuai nomer urutan
Apakah petugas menanyakan identitas pasien
4
sesuai SOP identifikasi
Petugas memberikan pertanyaan
sesuai kolom subyektif pada lembar
Apakah SOAP kajian awal, berupa :
5
1. keluha utama
2. keluhan tambahan
3. riwayat penyakit sebelumny
 -2-

4. riwayat penyakit keluarga

5. riwayat alergi
6. pengkalian sosial
Petugas melakukan penimbangan
Berat badan, tinggi badan dan
Apakah pemeriksaan fisik berupa pemeriksaan
6
tanda-tanda vital atau pemeriksaan
ekstra oral dan intra oral untuk pasien
kasus gigi
Petugas melakukan pencatatan hasil
7 Apakah kajian atau odontogram (kasus gigi)
dalam Rekam Medis (SOAP)

CR: ……………%
Sukabumi, ………………………
Pelaksana / Auditor