PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Ruang Lingkup
C. Batasan Operasional
D. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi sumber daya manusia
B. Distribusi ketenagaan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Standar fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Pelayanan pendaftaran rawat jalan
B. Sistem identifikasi dan penomoran
B. Simbol dan tanda khusus
C. Penyimpanan rekam medis
D. Pemisahan rekam medis in-aktif
E. Penghapusan rekam medis
BAB V KESELAMATAN KERJA
BAB VI LOGISTIK
BAB VII PENGENDALIAN MUTU
BAB VIII PENUTUP

4
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Rekam Medis

Puskesmas merupakan institusi kesehatan yang dituntut
untuk dapat memberikan pelayanan yang bermutu, bukan hanya
dari pelayanan medis tetapi juga dari informasi kesehatan, yang
dapat berguna sebagai alat informasi dasar dalam upaya
perencanaan dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan di
puskesmas untuk perencanaan masa depan.
Di bidang kedokteran dan kedokteran gigi, rekam medis
merupakan salah satu bukti tertulis tentang proses pelayanan
yang diberikan oleh dokter dan dokter gigi. Di dalam rekam medis
berisi data klinis pasien selama proses diagnosis dan pengobatan
(treatment). Oleh karena itu setiap kegiatan pelayanan medis
harus mempunyai rekam medis yang lengkap dan akurat untuk
setiap pasien dan setiap dokter dan dokter gigi wajib mengisi
rekam medis dengan benar, lengkap dan tepat waktu.
Secara teoritis Rekam medis dapat diartikan sebagai “keterangan
baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas,
anamnase, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala
pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien,
termasuk pengobatannya, baik yang menjalani rawat jalan, rawat
inap,atau gawatdarurat”.Dengan demikian rekam medis seorang
pasien harus berisikan segala informasi tentang status kesehatan
pasien, dimana hal ini dapat dijadikan dasar dalam menentukan
tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan
medis lainnya pada pasien tersebut di sarana pelayanan
kesehatan.
Dengan diberlakukannya Permenkes No.749a
menkes/per/XV/tahun 1989 tentang rekam medis / medical
record yang kemudian dicabut dan diganti dengan Permenkes
5
Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis,
merupakan landasan hukum semua tenaga medis dan para medis
di puskesmas/rumah sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan
rekam medis.

B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis Puskesmas Wara
Barat meliputi managemen rekam medis & registrasi.

1. Falsafah Rekam Medis

Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses
pelayanan yang diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan
lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan
kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk
menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan yang
dilakukan setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan
sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien
baik jati diri, maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan,
pengobatan dan tindakan medis lainnya yang akan dijadikan
dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam
upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang
diberikan kepada seorang pasien yang datang ke Puskesmas.
Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai
Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen,
Akurat, Informatif dan dapat dipertanggungjawabkan
(ALFRED AIR).

2. Pengertian Rekam Medis

Membahas pengertian rekam medis dijelaskan dalam
Pasal 1 angka 1 Permenkes Nomor 269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis yakni Rekam Medis adalah
6
 berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada Pasien.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas
tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi
mempunyai pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan
rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri
hanya merupakan salah satu kegiatan daripada
penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam
medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada
saat diterimanya pasien di puskesmas, diteruskan kegiatan
pencatatan data medik pasien selama pasien itu
mendapatkan pelayanan medik di puskesmas dan
dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang
meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran
berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan
lainnya.

3. Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang
tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan di Puskesmas Wara Barat.
Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang
baik dan benar, mustahil tertib administrasi di Puskesmas
Wara Barat akan berhasil sebagaimana yang diharapkan.
Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor
yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di
puskesmas.

7
4. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa
aspek, antara lain:
- Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi,
karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan
wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan
paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
- Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik,
karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar
untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
- Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum,
karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan
kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka
usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda
bukti untuk menegakkan keadilan.
- Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian,
karena isinya mengandung data/informasi yang dapat
dipergunakan sebagai aspek penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
- Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan,
karena isinya menyangkut data/informasi tentang
perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik
yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
digunakan sebagai bahan/referensi di bidang profesi si
pemakai.
8
 - Aspek Dokumentasi.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi,
karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dan Puskesmas.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas,
rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena
tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi
pelayanan saja.
Kegunaan rekam medis secara umum adalah:
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga
ahli lainnya yang ikut ambil bagian di dalam memberikan
pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/
perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan,
perkembangan penyakit, dan pengobatan selama
pasienberkunjung/dirawat di puskesmas/RS .
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian,
dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan
kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit
maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna
untuk keperluan penelitian dan pendidikan.
g. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan
serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan.

9
C. Batasan Operasional
1. Managemen Rekam Medis
Merupakan kegiatan penyelenggaraan Rekam Medis di
Puskesmas Wara Barat yang terdiri dari coding, filling, dan
reporting.
2. Rekam Medis
Merupakan keterangan baik yang tertulis maupun terekam
tentang identitas, anamnesis, penentuan fisik laboratorium,
diagnosis segala pelayanan dan tindakan medik yang
diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat
inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan
gawat darurat.
3. Registrasi
Merupakan tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat
jalan dan pendaftaran pasien Gawat Darurat.
4. ICD X
Merupakan kepanjangan dari International Classification of
Disease Ten Revision. ICD X digunakan untuk mengkode
diagnosa penyakit pasien rawat jalan,IGD, maupun rawat
inap.
5. Kartu berobat
Merupakan kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi
kartu tersebut adalah nomor rekam medis, nama kepala
keluarga, dan alamat pasien. Kartu tersebut digunakan
untuk mempermudah pencarian kembali rekam medis
pasien yang akan berobat.

D. Landasan Hukum
Instalasi Rekam Medis di Puskesmas Wara Barat adalah
merupakan unit yang menyelenggarakan kegiatan Rekam
Medis sesuai dengan ketentuan dalam :

10
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063).
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2014 tentang system informasi kesehatan
3. Peraturan Mentri Kesehatan nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis
Instalasi Rekam Medis Puskesmas Wara Barat memiliki
Kebijakan dalam Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah
Sakit, yang meliputi :

1. Setiap kepala keluarga pasien Puskesmas Wara Barat

memiliki satu nomor rekam medis.
2. Penyimpanan rekam medis pasien rawat disimpan dalam
satu tempat.
3. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan
membuat sensus harian.
4. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan
oleh petugas rekam medis.
5. Setiap pasien yang masuk ke Puskesmas Wara Barat
dientry melalui Registrasi.
6. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk
kepentingan pengobatan pasien dan untuk kepentingan
lain harus sesuai aturan dan peminjaman menggunakan
buku peminjaman.
7. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan kepada pasien diwajibkan menulis seluruh
pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis yang
sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan/paraf
dan inisial nama.
8. Penanggung jawab Berkas Rekam Medis bertanggung
jawab atas pengembalian dan pendistribusian berkas
rekam medis.
9. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi
Rekam Medis yang belum lengkap, wajib dilengkapi oleh
profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan.

11
 10. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan
berkala yang telah ditetapkan, baik untuk kepentingan
eksternal maupun internal.
11. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib
ditempelkan pada lembar rekam medis yang telah
ditetapkan.
12. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada
kepuasan pelanggan.
13. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat
diberikan resume atau ringkasan perawatan pasien, hasil
pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah diberikan.

1. Aspek Persyaratan Hukum

Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan yaitu :
1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.
2. Tidak ada penghapusan.
3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan
tanda tangan.
4. Tulisan jelas, terbaca.
5. Ada tanda tangan dan nama petugas.
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
7. Ada lembar persetujuan tindakan.
Selanjutnya, sebagaimana dinyatakan dalam Pasal 6
Permenkes Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis menjelaskan bahwa Dokter, dokter gigi
dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas
catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.

2. Pemilikan Rekam Medis

Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para
petugas pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanan
kesehatan kepada pasien :

12
 1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam
medis keluar dari instansi pelayanan kesehatan, kecuali
atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan kepala
Instalasi Rekam Medis, yang peraturannya digariskan oleh
Kepala Puskesmas Wara Barat.
2. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab
penuh terhadap kelengkapan dan penyediaan berkas yang
sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.
3. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas
tersebut tersimpan dan tertata dengan baik dan
terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau
pembocoran isi berkas rekam medis.

Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus

menghayati berbagai peraturan mengenai prosedur
penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan
kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas secara
terperinci, yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar
berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan hukum
bagi puskesmas,petugas pelayanan kesehatan maupun
pasien.
3. Kerahasiaan Rekam Medis
Secara umum telah disadari bahwa informasi yang di
dapat dari rekam medis sifatnya rahasia. Informasi di dalam
rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan
hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib
dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik
kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam
medis ada dua kategori :
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.

13
 2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.
Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas
rekam medis sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan,
observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak
boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak
berwenang, karena menyangkut individu langsung si pasien.
Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluarga
menjadi tanggung jawab dokter dan pasien, pihak lain tidak
memiliki hak sama sekali.
Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan :
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal
identitas (nama, alamat, dan lain-lain) serta infomasi lain
yang tidak mengandung nilai medis. Informasi jenis ini
terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis
rawat jalan maupun rawat nginap (Ringkasan Riwayat Klinik
ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar). .
4. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)
Sesuai dengan PERMENKES No:575/MEN.KES/PER/IX/
1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis.
Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent adalah :
Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya
atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut. Tindakan medik adalah
suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa
diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan.
Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan.
Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit
mempunyai hak untuk memperoleh atau menolak

14
pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka walilah yang
mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien.
Di Puskesmas Wara Barat hal mengenai keputusan
pasien (atau wali) dapat dikemukakan dengan 2 cara, yang
lazim dikenal dengan persetujuan meliputi :
a. Persetujuan langsung, berarti pasien/wali segera
menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan pihak
puskesmas. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau
tulisan.
b. Persetujuan secara tak langsung.
Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat
atau ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap
nyawa pasien.
Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula
suatu jenis persetujuan khusus dalam hal mana pasien/wali
wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah
dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan
dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan
terjadi bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini
dikenal dengan istilah informed consent, hanya diperlukan
bilamana pasien akan dioperasi atau akan menjalani
prosedur pembedahan tertentu.

15
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi
Rekam Medis Puskesmas Wara Barat adalah sebagai
berikut : 1 orang tenaga rekam medis (DIII Rekam Medis), 3
orang perawat yang konsentrasi di bidang pelayanan rekam
medis ( 2 orang DIII, 1 orang S1)
B. Distribusi Ketenagaan
SDM instalasi rekam medis Puskesmas Wara Barat
berjumlah 4 orang dan sesuai dengan struktur organisasi
instalasi rekam medis terbagi menjadi 2 bagian yaitu
Managemen Rekam Medis, dan Registrasi.
Adapun pendistribusian SDM instalasi rekam medis
adalah sebagai berikut :
1. Managemen Rekam Medis
Managemen rekam medis terbagi menjadi beberapa kegiatan
yaitu :
a. Registrasi
b. Penyimpanan dan Pendistribusian rekam
Medis.
c. Pelaporan.
Tabel Distribusi SDM managemen rekam medis

NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu JML

Kerja SDM
FORMAL & INFORMAL
Penanggung
DIII Rekam Medis 1 Shift 1
jawab
S1 Keperawatan/DIII
Staf Registrasi Keperawatan 1 Shift 2

16
 Staf
Penyimpanan dan
DIII Keperawatan 1 Shift 1
Distribusi Berkas
RM Rawat Jalan
Jumlah 4

17
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A.Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis

1. Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Rekam Medis

No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 Rak penyimpanan 2 buah
2 Meja kerja 2 buah
3 Kursi kerja 4 buah
4 Komputer 1 set
5 CPU 1 buah
6 Printer 1 buah
7 Kipas angin 1 buah
ATK Jumlah Keterangan

Pulpen 12 buah
1
2 Penggaris besi 1 buah
3 Penghapus/tipe-x 1 buah
4 Gunting 1 buah
1 hecter besar,1 hecter
5 Hecter 1 buah
kecil
6 Pelubang kertas 1 buah
7 Spidol 3 buah

18
 BAB IV

TATA LAKSANA PELAYANAN

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke

poliklinik adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan
Puskesmas Wara Barat.Dapat dikatakan bahwa disinilah
pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat
tiba di puskesmas, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan
bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien
mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan
Puskesmas. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana
dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib
dan penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di puskesmas, pasien yang
datang dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu (pasien poliklinik)
- Pasien berobat jalan yang datang dengan
perjanjian.
- Pasien yang datang tidak dalam keadaan
gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
Sedangkan menurut jenis kedatangannya pasien dapat
dibedakan menjadi :
1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke
Puskesmas untuk keperluan berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya
ke Puskesmas untuk keperluan berobat.
Kedatangan pasien ke Puskesmas dapat terjadi karena :
a. Dikirim oleh dokter praktek di luar puskesmas
b. Datang atas kemauan sendiri.
19
A.Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi )
a. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan
diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas
yang akan ditulis diberkas rekam medis dan di entry pada
sistim puskesmas dalam komputer.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor rekam
medis yang ditulis pada kartu berobat pasien sebagai kartu
pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan
berikutnya di Puskesmas Wara Barat, baik sebagai pasien
berobat jalan maupun sebagai pasien unit gawat darurat.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan
dikirim ke poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien.
Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada
beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
 Pasien boleh langsung pulang.
 Pasien diberi kartu perjanjian oleh petugas poliklinik
untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah
ditetapkan. Kepada pasien yang diminta datang kembali,
harus lapor kembali ke bagian Regritrasi.
 Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
 Pasien harus dirawat.
b.Pasien lama
Pasien lama datang ke Registrasi dan akan
diwawancarai oleh petugas, guna mendapatkan informasi
nomor rekam medis dari kartu berobat pasien, dan tujuan
berobat.

20
 Setelah menunjukkan kartu berobat pasien dan
diketahui tujuan berobatnya, pasien dipersilahkan
menunggu untuk diregitrasi terlebih dahulu, sementara
rekam medisnya dimintakan oleh petugas registrasi ke
bagian penyimpanan berkas rekam medis. Pasien
dipersilakan ke kasir (pasien umum) atau dipersilakan ke
poliklinik (pasien dengan asuransi). Setelah rekam medisnya
dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat pelayanan di
poliklinik dimaksud.

c.Pasien Gawat Darurat

Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan
pasien lama yang biasa, disini pasien ditolong terlebih
dahulu baru penyelesaian administrasinya, meliputi
pendaftaran pasien baik baru maupun ulang seperti pasien
datang tidak dengan perjanjian. Di Puskesmas Wara Barat
pendaftaran pasien darurat gawat dilakukan di registrasi
untuk pasien baru maupun pasien lama. Setelah mendapat
pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari
setiap pasien :
- Pasien bisa langsung pulang.
- Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.

a) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat

pengantar untuk dirawat, keluarga pasien dapat
menyelesaikan administrasinya di kasir IGD(pasien
umum).
b) Jika pasien sudah sadar dan ada keluarganya, petugas
IGD mempersilakan keluarga pasien untuk mendaftarkan
pasien di bagian registrasi pasien gawat darurat.
c) Petugas rekam medis mengecek data identitas di
komputer untuk mengetahui apakah pasien pernah
dirawat/berobat di Puskesmas Wara Barat.

21
 d) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di
Puskesmas Wara Barat maka diberikan nomor rekam
medis baru.

Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal berikut ini

perlu diperhatikan, yaitu :
 Petugas yang kompeten.
 Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut).
 Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat
hubungannya dengan proses penerimaan pasien, aturan
penerimaan pasien perlu ditetapkan.

B.Sistem Identifikasi Dan Penomoran

1. Sistem Penomoran Rekam medis

Setiap Kepala keluarga yang berobat di puskesmas wara Barat

memiliki satu nomor family folder yang digunakan oleh seluruh anggota
keluarga, rekam medis diberikan kode sesuai dengan huruf awal dari nama
kepala keluarga, dan diurutdengan menggunakan system alfanumerik yang
merupakan gabungan antara sistem abjad dengan sistem numerik dimana
penyimpanan ini berdasarkan urutan nama atau alpabet tertentu. Pada sistem
ini berkas mula-mula disusun menurut abjad. Namun kemudian disusun
menurut nomor berdasarkan abjad. Misalnya A-1, A-2, A-3, A-4, A-5, B-1, B-
2, B-3, dst. Selanjutnya pasien diberikan nomor rekam medis dan nomor
tersebut akan digunakan oleh pasien setiap kali berobat ke puskesmas dan
berkas rekam medisnya pun hanya di simpan pada satu tempat dengan satu
nomor yang sama.

2. Sistem Penyimpanan dan Dokumentasi Rekam Medis

Kegiatan penyimpanan dan dokumentasi rekam medis bertujuan

untuk melindunginya dari kerusakan fisik dan isinya itu sendiri. Rekam medis
harus dilindungi dan dirawat karena merupakan benda yang sangat berharga

22
 bagi puskesmas. Adapun system penyimpanan rekam medis yang dilakukan di
puskesmas wara barat yaitu rekam medis pasien rawat jalan disimpan dalam
satu tempat (sentralisasi) dan dilakukan system alfanumerik, penyimpanan
berkas rekam medis diletakkan secara berurutan sesuai dengan nomor urut
rekam medis tersebut.

3.Sistem Pengkodean

Hasil pemeriksaan pasien (diagnosa) diberikan kode diagnosa sesuai

dengan pedoman ICD 10.

C.Simbol Dan Tanda Khusus

Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol
sebagai berikut:
1) Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor
rekam medis yang akan diisi oleh petugas rekam medis.
Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas dan
mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis tangan
menggunakan spidol jangan hanya menggunakan pulpen.
2) Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map
rekam medis.

Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik,
pengaturan suhu ruangan, pemeliharaan ruangan,
perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar
penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara
dan mendorong produktivitas kerja pegawai-pegawai yang
bekerja di situ.

23
C.Penghapusan Rekam Medis
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam
medis yang tidak aktif (in active records) harus ditetapkan
sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk rekam
medis yang baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama
untuk menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif
adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan
rekam medis yang baru. Rekam medis dinyatakan tidak
aktif apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis
tersebut sudah tidak dipergunakan lagi. Apabila ternyata
sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis
aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam
medis yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan
pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam medis-
rekam medis yang tidak aktif, dapat disimpan di ruangan
lain.

D.Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis

1. Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan
adalah :
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang
Rekam Medis, tanpa tanda keluar/kartu permintaan.
Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang
diluar rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas
rekam medis sendiri.
b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis,
berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan baik
dan tepat waktunya. Harus dibuat ketentuan berapa
24
 lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan
tidak berada di rak penyimpanan. Seharusnya setiap
rekam medis kembali lagi ke raknya pada setiap akhir
hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf rumah
sakit dapat mencari informasi yang diperlukan.
c.Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari
puskesmas,kecuali perintah pengadilan.Dokter-dokter
atau pegawai puskesmas yang berkepentingan dapat
meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya
selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus
dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam
kerja.

2. Distribusi Rekam Medis

Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di
Puskesmas Wara Barat pengangkutan dilakukan dengan
Cara petugas loket pendaftaran di bagian penyimpanan
mengantar langsung dokumen pasien ke poliklinik yang
dituju.

25
 BAB V
KESELAMATAN KERJA

UU Nomor 23 Tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja

wajib menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat
kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit
penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang.Puskesmas
adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut
diatas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan
kesehatan kerja. Program keselamatan dan kesehatan kerja di
Unit Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan
dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar
puskesmas.
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2)
disebutkan bahwa “Setiap warganegara berhak atas pekerjaan dan
penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”. Dalam hal ini yang
dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi,
yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan
selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja,
sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan
bagian integral dari perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini
pegawai Unit Rekam Medis dan perlindungan terhadap
puskesmas.Pegawai adalah bagian integral dari puskesmas.
Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan
produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas
puskesmas.

26
 Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan
kelangsungan semua usaha-usaha masyarakat.Pemerintah
berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para pegawai
dari bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan
mengawasi pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja.
Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja
dimaksudkan untuk menjamin:
a.Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja
selalu berada dalam keadaan sehat dan selamat.
b.Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan
secara efisien.
c.Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa
hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit
akibat kerja dapat digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :
a.Kondisi dan lingkungan kerja
b.Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c.Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja,
kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat terjadi bila :
-Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah
aus;
-Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut
tahapan proses produksi;
-Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai,
ruangan terlalu panas atau terlalu dingin;
-Tidak tersedia alat-alat pengaman;
-Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya
kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan
rekam medis:

27
-Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas
disetiap bagian penyimpanan.

-Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas

terjatuh ketika mengerjakan penyimpanan pada rak-rak
terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti
tergelincir.
-Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus
memisahkan rak-rak penyimpanan.
-Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan
kelelahan penglihatan petugas.
-Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat
dengan mudah atau rak-rak beroda.
-Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban,
pencegahan debu, dan pencegahan bahaya kebakaran.

28
 BAB VI
LOGISTIK

Instalasi Rekam Medis Puskesmas Wara Barat setiap bulan

mempunyai permintaan rutin yang terbagi menjadi dua yaitu
ATK (Alat Tulis Kantor) dan ART (Alat Rumah Tangga). ATK dan
ART jadwal permintaannya setiap hari Selasa dan Jum’at.
Berikut tabel permintaan rutin Instalasi Rekam Medis
Puskesmas Wara Barat :

JENIS BARANG
Managemen Rekam Medis
1.Pulpen
2. Spidol
2. Mistar/penggaris
3. Tipex
4. Gunting
5. Family folder baru
6. Hecter

29
 BAB VII
PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah

pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan
indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur
mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu :
Defenisi Indikator adalah:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu
indikasi. Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan
untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang
sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
 Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh
seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh
mereka yang bertanggung jawab untuk mempertahankan
tingkat performance atau kondisi tersebut.
 Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau
prestasi yang sangat baik.
 Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas,
berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka
harus memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
 Keprofesian
 Efisiensi
 Keamanan pasien
 Kepuasan pasien
 Sarana dan lingkungan fisik

30
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada
input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan
kelompok daripada untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan
antar Rumah Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek
yang dipilih untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung
untuk dapat menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas
yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan puskesmas yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

31
 BAB VII
PENUTUP

Rekam medis adalah segala bentuk kegiatan dari penerimaan

pasien hingga pasien kembali dari tempat pelayanan kesehatan.
Yang termasuk kegiatan Rekam medis adalah kegiatan
pencatatan, pengarsipan dan pengelolaan data.
Demikianlah pedoman pelayanan Rekam medis di Puskesmas
wara barat semoga dapat menjadi acuan di dalam melaksanakn
kegiatan pelayanan Rekam medik.

32
 DAFTAR PUSTAKA

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Petunjuk Teknis

Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record Rumah Sakit;
DEPKES; 1991

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Pedoman Pengelolaan

Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, Revisi I ;DEPKES;1997

33