PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TALISAYAN
Jl. Sultan Hasanuddin, Poros Talisayan
TALISAYAN 77372

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TALISAYAN
No : 068 / SK-DIR / RSUD.Talisayan / VIII / 2019
Tentang
KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN

Menimbang a.
: bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit
: Umum Daerah Talisayan, maka diperlukan pendekatan untuk
memungkinkan ketepatan identifikasi pasien;
b. bahwa ketepatan identifikasi pasien merupakan salah satu
gugus tugas/ unit pelayanan di RSUD Talisayan yang harus
diterapkan sehingga mengurangi kesalahan pasien dan
menghasilkan peningkatan keselamatan pasien;
c. bahwa agar ketepatan identifikasi pasien dapat terlaksana
dengan baik, perlu adanya Keputusan Direktur tentang
Kebijakan Identifikasi Pasien sebagai landasan peningkatan
keselamatan pasien;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a, b dan c, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur.

Mengingat a. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor

: 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselematan Pasien
Rumah Sakit.
b. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2011 tentang
Keselamatan Pasien.
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TALISAYAN
Jl. Sultan Hasanuddin, Poros Talisayan
TALISAYAN 77372

MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH TALISAYAN TENTANG KEBIJAKAN IDENTIFIKASI
PASIEN
KESATU : Kebijakan identifikasi pasien di RSUD Talisayan sebagaimana
tercantum dalam lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Pembinaan dan pengawasan ketepatan identifikasi pasien di

RSUD Talisayan dilaksanakan oleh Ketua Manajemen Mutu.
KETIGA : Kepala pelayanan sasaran keselamatan pasien wajib
mensosialisasikan keputusan ini ke seluruh karyawan.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila

dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan
ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Talisayan
Pada tanggal :
Direktur RSUD Talisayan
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TALISAYAN
Jl. Sultan Hasanuddin, Poros Talisayan
TALISAYAN 77372
drg. Nursyamsi
NIP. 19770201 200502 2 001

Lampiran
Perihal : Kebijakan Identifikasi Pasien RSUD Talisayan
Nomor : 068 / SK-DIR / RSUD.Talisayan / VIII / 2019

KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TALISAYAN

A. Kebijakan Umum
1. Ketepatan identifikasi pasien diterapkan untuk mengurangi kesalahan karena
salah pasien.
2. Identifikasi pasien dilakukan saat sebelum pemberian obat, darah atau produk
darah; pengambilan sampel darah dan produk lain untuk pemeriksaan klinis
atau memberikan pengobatan dan tindakan.
3. Identifikasi pasien menggunakan 2 dari 3 identitas pasien yaitu nama, tanggal
lahir atau nomor rekam medis. Tidak boleh menggunakan nomor kamar.
B. Kebijakan Khusus
1. Identifikasi terdiri dari tiga identitas : nama pasien (KTP), nomor rekam medik
dan tanggal lahir. Nama pasien harus ditulis lengkap sesuai KTP, bila tidak
ada gunakan kartu identitas lainnya, bila tidak ada semuanya minta
pasien/keluarganya untuk menulis pada formulir identitas yang disediakan RS
dengan huruf kapital pada kotak huruf yang disediakan, nama tidak boleh
disingkat, tidak boleh salah ketik walau satu huruf.
2. Tipe gelang identitas
a. Gelang identitas disesuaikan dengan jenis kelamin. Pasien laki–laki
menggunakan gelang berwarna biru, pasien perempuan memakai gelang
berwarna merah muda, sedangkan penanda alergi menggunakan
stiker/gelang berwarna merah, penanda risiko jatuh (fall risk)
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TALISAYAN
Jl. Sultan Hasanuddin, Poros Talisayan
TALISAYAN 77372
menggunakan stiker/gelang berwarna kuning dan penanda Do not
Resucitate (DNR) menggunakan stiker/gelang berwarna ungu.

b. Identifikasi pasien pada gelang identitas pasien harus dicetak, tulisan

tangan hanya boleh bila printer sedang rusak/tidak ada fasilitas dan harus
segera diganti bila printer berfungsi kembali.
c. Gelang identitas harus yang nyaman tapi tidak mudah dilepas dan harus
dapat dibaca dengan mudah. Setiap gelang identitas yang rusak / pudar
harus diganti secepatnya.
3. Pemakaian gelang identitas
a. Sebelum memakai gelang identitas pasien harus dikonfirmasi namanya.
Cek informasi tersebut dengan lembaran penerimaan pasien dengan
gelang identifikasi. Jika pasien tidak mampu, maka orang yang
bertanggung jawab atau dua dari pemberi layanan kesehatan harus
memverifikasi informasi tersebut kepada keluarga pasien. Rincian ini
harus dicocokkan dengan rekam medis pasien.
b. Pasien yang tidak sadar pada saat penerimaan, tanpa ditemani, harus
diidentifikasi. Jika identifikasi positif pasien tidak dapat diverifikasi dari
pasien tersebut, dan atau pada kerabat pasien atau keluarga, akan
diterima sebagai “Tn X atau Ny. X”. Pasien tersebut akan dirujuk kepada
kepolisian sehingga identifikasi positifnya bias didapatkan. Bila sampai
pasien dirawat dan identitas pasien belum ada, pasien difoto dan cetakan
foto disimpan di status rekam medis pasien.
c. Pada pasien anak, nama lengkap, tanggal lahir harus dikonfirmasi kepada
orang tua pasien.
4. Tempat pemasangan gelang identitas
Pilihan pertama – pergelangan tangan yang dominan, pilihan kedua –
pergelangan tangan yang tidak dominan yang tidak cedera, bengkak atau
tidak sesuai, pilihan ketiga- pergelangan kaki, Pilihan keempat dikalungkan
apabila pasien tidak memiliki tangan atau kaki.
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TALISAYAN
Jl. Sultan Hasanuddin, Poros Talisayan
TALISAYAN 77372
5. Pelepasan gelang identitas
Gelang identitas harus dipakai oleh pasien selama perawatan dan hanya
akan dilepas sebagai bagian dari proses pemulangan formal pasien.

6. Petugas melakukan identifikasi pasien minimal dua dari tiga identitas di atas.
Identifikasi dengan cara verbal (menanyakan/mengkonfirmasi nama pasien)
dan visual (melihat gelang identitas pasien). Pada pertemuan pertama
identifikasi secara verbal, pertemuan selanjutnya secara visual dan cocokkan
dengan perintah dokter.
7. Semua pasien harus diidentifikasi secara benar sebelum dilakukan pemberian
obat, pemberian transfusi darah, pengambilan sampel darah, urine atau
cairan tubuh lainnya untuk pemeriksaan, pemeriksaan radiologi, pemberian
pengobatan dan tindakan kedokteran. Jangan melakukan prosedur bila
pasien menolak untuk diidentifikasi. Semua wadah spesimen tidak boleh
diberi label sebelum spesimen dimasukkan, kecuali urin atau feces.
8. Pasien dengan nama sama harus diberi tanda menggunakan stiker “HATI–
HATI PASIEN DENGAN NAMA SAMA” pada rekam medik, resep obat dan
semua formulir permintaan penunjang.

Ditetapkan di : Talisayan
Pada tanggal :
Direktur RSUD Talisayan

drg. Nursyamsi
NIP. 19770201 200502 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TALISAYAN
Jl. Sultan Hasanuddin, Poros Talisayan
TALISAYAN 77372