SURAT KETERANGAN PttNDAH DATANG WNE IF"■ 081

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga
2. Nama Kepala Keluarga
3. Alamat
a, D€aarKelurahan
b. Kecematan
d. ptoyhsl
Kode Pos Telepon

DATA KEPINDAHAN
'1. Alasan Plndah Pekerjaan 3. Keamanan 5. Porumshan 7. Lainny3 1Sebutkan)

2. Alamat Tuiuan Plndah

a. Desa,/Kelurahan c. K.b/Kd.
b. Kecamatan d. Pmvlnsl
□ □□

KOde P03 Telepon

3. Klacifikasi Pindah 1. Dalam safu Ocaa./Kolurahan 3. Antar Kocamat o 5. Anttr PЮ vin3:
2. Ant r Desa/Kelurahan a. Antar Kab/Kot
4. Jeni6 Kepindahan l. Kep.Keluarga 3. Kop.Kelu.rg.d.flSbg.Angg.tGtuarga
2 Kep- Keluarga dan SeturLh Angg. Keluarga a kgg. Kaf.lalga
5. Status Nornor KK
Blgi Yrng Tirak Pindah 1. Numpang KK 3. Tldak Ada Angg.KeLtt Yang m998:
6. Status No.nor KK
2. Membuat KK Baru 4. Nomor KK Tetap
Bagl Yang Pindah l--l r. Numpans KK 2. ilembuat KK Baru 3. Nama Kep. Kelusrga dan Nomor KK Tetap
7. Rencana Tgl Pindah ￨

8. Keluarga Yang Pindah

NO N:K NA■ 員 SHDK
l l l

Diketahu:● leh:
Carlat Pemohon
N● .… …. ..¨ ¨
・・¨ ¨・
・,tgl.¨ ¨..・・,20. ¨
騨 .冒 躍 L… … ュ …

〔 ,Ⅲ … … … … … .… ) t. … 1.… … … ……… … ■…… … …… …… … …■

I?. …
L
DATA DAERA}I TUJUAN
l. Nomor Karh, Kslu.rg.

2. Nama Xepala Keh.rarga

3. NIK Kepala Keiuarga

4. Status Nornor KK
Bagi Yang Pindah [--l r. Numpang KK 2. ilhmbuat KK Baru 3. Nanra Kep. Koluarga d.n ],romor KK Tetap
5. Tanggal K.datangan 1 呻
6. Alamat I I RT ll RW呻
a. DesaJKelurahan c.KabrKda
b. Kocamatan d. Provin31
7. Keluarga Yang Datang

NO NIK NA■ A SHDK

Diketahui oleh :
C.rnat
No. ......................., tgt. .........., 20...... 冊 辮
"匈
L… …
2Q…

( ,,.... .,___:..)
ffiP.