14

BAB III
TINJAUAN KASUS

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal Pengkajian : 17-19 Juli 2019 Tanggal Masuk : 17 Juli 2018

Ruang Kelas : Mawar Nomor Register : 158063
Diagnose Medis : DHF
Kasus : Tn. W masuk Rumah Sakit dengan keluhan utamanya adalah demam tinggi sudah
4 hari, badan lemas, BAB kehitaman, dan keluar bintik-bintik merah di badannya. Klien
mengatakan sudah berobat di Puskesmas dan hana diberikan obat penurun demam saja,
tetapi setelah 2 hari tidak ada perubahannya.

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn. W
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia/Tanggal lahir : 23 tahun/
Status perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA
Bahasa yang digunakan : Bahasa Jawa
Pekerjaan : Honorer guru SD
Alamat : Pondok Suguh

B. KELUHAN UTAMA MRS

Hari/Tanggal/Jam MRS : Senin/17 Juli 2019/08.00 WIB
1. Keluhan utama MRS : Demam tinggi sudah 4 hari, lemas, BAB kehitaman,
keluar bintik-bintik merah di badan.
2. Penanganan yang telah dilakukan
Klien mengatakan berobat ke Puskesmas dan hanya diberi obat penurun demam,
tapi setelah 2 hari tiidak ada perubahan.

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Hari/Tanggal/Jam pengkajian : Senin/ 17 Juli 2019/08.00 WIB
1. Keluhan utama dan penyerta saat dikaji:
Klien mengatakan demam sudah 4 hari sebelum masuk rumah sakit (dirumah).
Klien mengatakan berobat ke Puskesmas dan hanya diberi obat penurun demam
saja, tapisetelah 2 hari tidak ada perubahan, lalu berobat ke RSUD Muko-muko
dan langsung masuk ke UGD, saat dilakukan pengkajian klien mengatakan
badannya panas, BAB kehitaman, lemas,bintik-bintik merah diseluruh tubuh,
pusing, mual, muntah 2 kali, kurang nafsu makan.
 15

2. Keadaan Umum : Compos mentis

3. Kesadaran : GCS : 15
Tekanan Darah : 100/70 mmHg Frekuensi Nafas: 18 x/menit
Frek. Nadi : 80 x/menit Temperatur : 39°C
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
1. Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada
2. Riwayat dirawat, Penyakit : Tidak ada
Tempat & Waktu : Tidak ada
3. Riwayat Operasi, jenis operasi :Tidak ada
Tempat & Waktu : Tidak ada
4. Riwayat Merokok (jenis & lama) : Tidak ada
5. Riwayat Narkoba (jenis & lama) : Tidak ada
6. Riwayat Alkohol (jenis & lama) : Tidak ada
7. Riwayat Alergi (jenis & gejala) : Tidak ada

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (Genogram dan keterangan)

1. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor resiko :
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit yang sama seperti
pasien yaitu DHF. Dalam keluarganya juga tidak ada yang mempunyai penyakit
keturunan seperti hipertensi, diabetes, kanker, dan penyakit menular seperti TB,
HIV, dan hepatitis

2. Genogram
Gambar 3.1 Genogram 3 Generasi
 16

Keterangan:

: Laki-laki : Tinggal serumah

: Perempuan : Meninggal

: Pasien : Garis pernikahan

: Garis keturunan
 17

Tabel 3.1
F. RIWAYAT POLA KEBIASAAN :
Pola kebiasaan
POLA KEBUTUHAN DASAR MANUSIA Di rumah
Sebelum sakit
sakit
1. KEBUTUHAN OKSIGENISASI
 Keluhan Batuk (kering/berdahak) Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada produksi sputum Tidak ada Tidak ada
 Kemampuan mengeluarkan sputum Baik Baik
 Kemampuan bernafas (susah/tidak) Tidak susah Tidak susah
 Apakah ada nyeri dada Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada kesulitan bernafas Tidak ada Tidak ada
 Keluhan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi Baik Baik

2. KEBUTUHAN NUTRISI DAN CAIRAN

a. Makan
 Frekuensi makan/hari 3 kali sehari 3 kali sehari
 Jenis makanan (diit) Nasi padat Bubur
 Nafsu makan baik/tidak Baik Kurang baik
Alasan……..
 Porsi makan yang dihabiskan 1 porsi ½ porsi
 Makan yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada
 Makanan yang membuat alergi Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
 Makanan pantangan
Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan alat bantu (NGT, dll)
Tidak ada Tidak ada
 Keluhan pemenuhan kebutuhan nutrisi
b. Minum
± 8 (1200 cc) ± 3 (600 cc)
 Frekuensi minum/hari
gelas perhari gelas perhari

 Jenis minuman
Air putih Air putih
 Jumlah minum/hari 1200 cc/ hari 600 cc/hari
 Kemampuan menelan Baik Baik
 Masalah pemenuhan kebutuhan cairan Tidak ada Ada

3. KEBUTUHAN ELIMINASI
a. ELIMINASI B.A.K
 Frekuensi BAK/hari 6-7 kali perhari 9 x (±1800 cc
setiap kali
berkemih)
perhari
 Warna urine Kuning jernih Kuning
 Bau urine Khas Khas
 18

 Jumlah Urine ±1800 cc

 Apakah ada nyeri saat BAK Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada kesulitan memulai BAK Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada urine menetes Tidak ada Tidak ada
 Keluhan/Gangguan BAK Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan alat bantu (kateter,dll) Tidak ada Tidak ada
b. Eliminasi B.A.B
2 kali sehari 1 kali sehari
 Frekuensi BAB
khas Kehitaman
 Warna Feces
khas khas
 Bau Feces
Padat Padat
 Konsistensi Feces
Tidak ada Warna
 Keluhan/Gangguan BAB
kehitaman
Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan Laxatif
4. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR
 Lama tidur siang (jumlah jam/hari) 2 jam 1 jam
 Lama tidur malam (jumlah jam/hari) 8 jam 7 jam
 Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
 Apakah merasa segar saat bangun tidur? Segar Segar
 Apakah ada kesulitan tidur? Tidak ada Tidak ada
 Apakah sering terbangun saat tidur? Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada keluhan pemenuhan kebutuhan
tidur

5. KEBUTUHAN AKTIVITAS/MOBILISASI
 Apakah ada perasaan lemah otot Tidak ada Ada
 Apakah ada keterbatasan pergerakan Tidak ada Tidak ada
 Bagaimana pemenuhan personal hygiene Baik Baik
 Kemampuan berjalan Baik Baik
 Kemandirian Pemenuhan makan Baik Baik
 Kemandirian pemenuhan eliminasi Baik Baik
Tidak ada Tidak ada
 Adakah sesak/pusing/lelah setelah beraktifitas
Tidak ada Tidak ada
 Keluhan pemenuhan kebutuhan aktivitas dan
mobilisasi
6 KEBUTUHAN RASA NYAMAN
 (P) Apakah hal pencetus nyeri Tidak ada Tidak ada
 (Q) Bagimana kualitas nyeri yang dirasakan Tidak ada Tidak ada
 (R) Dimana lokasi dan penyebaran nyeri Tidak ada Tidak ada
 (S) Berapa skala nyeri (0-10, 10 sangat nyeri) Tidak ada Tidak ada
 (T) Berapa lama waktu (durasi) perasaan tidak Tidak ada Tidak ada
nyaman
 Apakah ada demam/menggigil/berkeringat Tidak ada Tidak ada
 19

7. KEBUTUHAN PERSONAL HYGIENE

 Frekuensi Mandi 2 kali sehari Belum pernah
mandi hanya di
lap saja
 Kebiasaan mandi (basah/dilap) Basah Dilap
 Waktu mandi pagi/sore/malam Pagi, sore Sore hari
 Frekuensi oral hygiene 2 kali sehari 2 kali sehari
 Kebiasaan cara oral hygiene Tidak ada Tidak ada
 Waktu oral hygiene (pagi/siang/setelah makan) Pagi dan sore Sore hari
1 kali sehari Belum pernah
 Frekuensi cuci rambut
cuci rambut
 Waktu cuci rambut
Sore hari Tidak ada
 Kebiasaan cuci rambut
Tidak ada Tidak ada
 Frekuensi potong kuku
2 x/minggu Belum pernah
 Kebiasaan potong kuku
Tidak ada Tidak ada
 Keluhan pemenuhan kebutuhan personal Tidak ada Tidak ada
hygiene
 Frekuensi ganti baju 2 x/hari 1 x/hari
 Kebersihan dan kerapihan pakaian yang Pakaian bekerja Tidak ada
digunakan
 Keluhan pemenuhan berhias Tidak ada Tidak ada

G. PENGKAJIAN FISIK (INSPEKSI, PALPASI, PERKUSI, AUSKULTASI,

OLFAKSI)
1. Pemeriksaan fisik umum
Didapatkan data keadaan umum tampak lemah, tingkat kesadaran
composmentis dengan skor GCS 15, tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 80x/menit,
pernafasan 18x/menit, suhu 39ºC, berat badan pasien 50 kg dan tinggi badan 155
cm, dan ciri-ciri tubuh gemuk, rambut ikal.
2. Sistem penglihatan
Posisi mata simetris kiri dan kanan, kelopak mata tidak terdapat lesi
maupun edema, bagian kornea mata bulat dan bening, konjungtiva pucat, sclera an
ikterik, palpebral tidak terdapat edema, pupil isokor dan repleks mengecil saat
terkena cahaya, tidak ada tanda-tanda radang pada mata, pasien tidak
menggunakan kacamata dan lensa kontak, muka kemerahan.
3. Sistem pendengaran
Struktur telinga baik tidak ada yang kurang, telinga simetris kiri dan kanan,
daun telinga utuh, membrane timpani utuh, tidak ada perasaan penuh didalam
telinga,tidak ada cairan dari dalam telinga, fungsi pendengaran baik, tidak ada
 20

gangguan keseimbangan antara telinga, serta pasien tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.
4. System pernafasan
Bentuk dada simetris kiri dan kanan, bunyi nafas vesikuler, perkusi: resonan,
tidak ada tanda-tanda pasien mengalami sesak nafas ditandai dengan pernafasan
18x/menit, suara nafas vesikuler, irama nafas regular, tidak ada penggunaan otot
bantu pernafasan, ekspansi dada mengembang maksimal, pasien tidak mengalami
batuk, tidak mengeluarkan sputum dan darah, pasien dapat bernafas tanpa
menggunakan alat bantu.
5. System kardiovaskuler
Saat dipalpasi tidak ditemukan masalah pada sistem kardiovaskuler dimana
tidak ada tanda-tanda palpitasi/aritmia dan system hematologi, frekuensi nadi
80x/menit, tekanan darah 100/70 mmHg, tidak ada distensi vena jugularis,
temperature kulit panas dengan suhu 39ºC tidak ada edema, tidak ada sakit dada,
pasien tampak pucat, pada saat dilakukan pemeriksaan neurologi pasien mengeluh
pusing.
6. System hematologi
Pasien tampak pucat dan dibadan pasien tampak bintik-bintik merah
7. System syaraf pusat
Ada keluhan pusing pada pasien, tingkat kesadaran compos mentis, dengan
skor GCS 15, pasien tidak mengalami gangguan sistem persyarafan, pemeriksaan
reflek fisiologis dan patologisnya normal.
8. Sistem pencernaan
Membrane mukosa kering, keadaan mulut bersih dimana tidak terdapat
karies, lidah bersih, tidak ada stomatitis, bibir kering dan pecah-pecah, bising usus
terdengar 7 kali dalam satu menit, tidak konstipasi faces, konstipasi faces padat,
warna kehitaman, abdomen nyeri tekan dan lepas. Palpasi: terjadi pembesaran hati.
9. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid pada pasien.
10. Sistem urogenital
Tidak ada pembesaran pada abdomen, blass kosong karena klien baru saja
BAK, tidak ada pembesaran ginjal, ginjal tidak terasa nyeri, saat diinspeksi
genetalia luar simetris kiri dan kanan, rambut pubis tumbuh merata, tidak ada
edema, lesi dan kebersihan yang kurang, tidak ada ada keluar cairan dari lubang
uretra, bau khas, tidak ada kemerahan, tidak ada bengkak, karakteristik urin
berwarna kuning, bau urin khas amoniak, tidak terdapat nyeri saat buang air kecil.
 21

11. Sistem lntegumen

Klien merintih badannya sakit, panas, wajah kemerahan, warna kulit sawo
matang, tampak bintik-bintik merah (ptekie) diseluruh badan, capillary refill time
<3 detik, turgor kulit tidak elastis, kebersihan kulit agak sedikit kotor, kulit kering
dan panas, suhu 39℃, tidak ada bekas operasi pada kulit, tidak ada gatal-gatal pada
kulit, pasien tampak berbaring dan beraktifitas secara mandiri, kondisi pemasangan
infus tidak ada masalah.
12. Sistem muskuloskeletal
Pergerakan baik dapat menggerakkan ekstermitas atas dan bawah sendiri
tanpa bantuan.

H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL.

a. Siapakah orang terdekat dengan pasien : Ibu dan ayah pasien.
b. Interaksi dalam kelaurga
 Pola komunikasi :Komunikasi didalam keluarga terjalin dengan baik
 Pembuatan keputusan :Pengambilan keputusan diambil dengan
musyawarah dimana pengambilan keputusan diambil oleh ayah klien.
 Kegiatan kemasyarakatan : Klien aktif dalam kegiatan kemasyarakatan
c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : Keluarga merasa khawatir
d. Masalah yang mempengaruhi pasien : Tidak ada
e. Mekanisme koping terhadap stress : Tidak ada
f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya :
 Hal yang sangat dipikirkan saat ini :Pasien hanya memikirkan
tentang kesembuhan penyakitnya.
 Harapan setelah menjalani perawatan : Pasien yakin dirinya akan
sembuh dan dapat kembali berkumpul dengan keluarga dirumah serta
teman-teman sebaya pasien dan tidak membuat ibu dan ayahnya khawatir.
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : Pasien tidak dapat
beraktivitas seperti biasanya.

g. System nilai kepercayaan :

 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : Tidak ada nilai keyakinan
yang bertentangan dengan kesehatan pasien.
 Aktifitas agama/kepercayaan yang dilakukan : Sebelum sakit pasien rajin
beribadah menjalankan sholat lima waktu, selama dirawat di rumah sakit
klien menjalankan sholat 5 waktu di tempat tidur dan selalu berdoa untuk
kesembuhan dirinya.
 22

I. DATA PENUNJANG

Tabel 3.2 Pemeriksaan Laboratorium 17 Juli 2018, 07:15 WIB

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
1. Hematocrit 50 Laki-laki: 37-47 %
Perempuan: 40-54
2. Leukosit 9000 4000-10.000 Mm3
3. Trombosit 58.000 150.000-400.000 Mm3
4. Eritrosit 5,0 4,5-5,5 Juta/mm3
5. Gula darah sewaktu 86 70-120 Mg/dl

Tabel 3.3 Pemeriksaan Laboratorium 18 Juli 2018, 08:00 WIB

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
1. Hematocrit 39 Laki-laki: 37-47 %
Perempuan: 40-54
2. Leukosit 7200 4000-10.000 Mm3
3. Trombosit 62.000 150.000-400.000 Mm3
4. Eritrosit 5,0 4,5-5,5 Juta/mm3

Tabel 3.4 Pemeriksaan Laboratorium 19 Juli 2018, 08:00 WIB

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
1. Hematocrit 39 Laki-laki: 37-47 %
Perempuan: 40-54
2. Leukosit 7200 4000-10.000 Mm3
3. Trombosit 108.000 150.000-400.000 Mm3
4. Eritrosit 4,8 4,5-5,5 Juta/mm3

J. PENATALAKSANAAN (Therapi/pengobatan termasuk diet)

Tabel 3.5 Terapi Obat Tanggal 17 Juli 2018
Obat Dosis/cara pemberian Jam pemberian
IVFD RI 20 Tetes/menit 3 kolf perhari
Obat parenteral
- Ceftriaxone 2x1 gr/Iv 15.00 ; 03.00
- Omz (Omeprazole) 1x1/Iv 15.00
 23

Obat Oral
- Paracetamol 3x1/Oral 13.00 ; 19.00 ; 07.00
(setelah makan)
- Sukalfat 3x1/Oral 12.00 ; 18.00 ; 06.00
(sebelum makan)
- Imboost P 2x1/Oral 13.00 ; 19.00 (setelah
makan)
- Dehaf 3x1 sct/Oral 13.00 ; 19.00 ; 07.00
(setelah makan)

Table 3.6 Terapi Obat Tanggal 18 Juli 2018

Obat Dosis/cara pemberian Jam pemberian
IVFD RI 20 Tetes/menit 3 kolf perhari
Obat parenteral
- Ceftriaxone 2x1 gr/Iv 15.00 ; 03.00
- Omz (Omeprazole) 1x1/Iv 15.00
Obat Oral
- Paracetamol 3x1/Oral 13.00 ; 19.00 ; 07.00
(setelah makan)
- Sukalfat 3x1/Oral 12.00 ; 18.00 ; 06.00
(sebelum makan)
- Imboost P 2x1/Oral 13.00 ; 19.00 (setelah
makan)
- Dehaf 3x1 sct/Oral 13.00 ; 19.00 ; 07.00
(setelah makan)
Table 3.7 Terapi Obat Tanggal 19 Juli 2018
Obat Dosis/cara pemberian Jam pemberian
IVFD RI 20 Tetes/menit 3 kolf perhari
Obat parenteral
- Ceftriaxone 2x1 gr/Iv 15.00 ; 03.00
- Omz (Omeprazole) 1x1/Iv 15.00
Obat Oral
- Paracetamol 3x1/Oral 13.00 ; 19.00 ; 07.00
 24

(setelah makan)
- Sukalfat 3x1/Oral 12.00 ; 18.00 ; 06.00
(sebelum makan)
- Imboost P 2x1/Oral 13.00 ; 19.00 (setelah
makan)
- Dehaf 3x1 sct/Oral 13.00 ; 19.00 ; 07.00
(setelah makan)
 25

Table 3.8
ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Tn.W UMUR : 23 Tahun

RUANGAN : Mawar NO.REG : 158063

NO. DATA SENJANG ETIOLOGI MASALAH

1 Data Subjektif: Proses penyakit Hipertermia

(infeksi)
- Pasien mengatakan demam tinggi sudah 4 hari
- Pasien mengatakan badannya panas
- Pasien mengatakan pusing
Data Objektif:
- Suhu : 39°C
- Mukosa bibir kering
- Kulit kering
- Kulit teraba panas

2 Data Subjektif: Evaporasi Hipovolemia

- Pasien mengatakan lemas
- Pasien mengatakan sejak sakit hanya minum ±
3 gelas/hari
- Pasien mengatakan BAK 9 x/hari, lebih sering
dari biasanya
- Pasien mengatakan pusing
Data Objektif:
- Pasien tampak lemah
- Turgor kulit tidak elastis
- Membrane mukosa kering
- BB: 50 Kg
- TD: 100/70 mmHg
- N: 80x/menit
- RR: 18x/menit
- Suhu: 39°C
- Hasil laboratorium: hematocrit 50
 26

3 Data Subjektif: Gangguan koagulasi Risiko

(trombositopenia) Perdarahan
- Pasien mengatakan BAB kehitaman
Data Objektif:
- Pasien tampak pucat
- BAB berwarna kehitaman
- Tampak bintik merah diseluruh tubuh
- Hasil laboratorium: Trombosit 58.000
- Hasil laboratorium: Hematokrit 50
4 Data Subjektif: Nausea (mual), Risiko deficit
muntah, dan anoreksia nutrisi
- Pasien mengatakan mual
- Pasien mengatakan muntah 2 kali
- Pasien mengatakan kurang nafsu makan
- Pasien mengatakan porsi makan yang
dihabiskan hanya ½ porsi
- Pasien mengatakan ada penggunaan obat-
obatan sebelum makan
Data Objektif:
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak muntah
- Pasien tampak tidak menghabiskan 1 porsi
makan, hanya ½ porsi
- Pasien menggunakan obat-obatan sebelum
makan
- Adanya nyeri tekan dan lepas di daerah
abdomen pasien
- Terjadi pembesaran hati
 27

Table 3.9
DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. W UMUR : 23 Tahun

RUANGAN : Mawar NO.REG : 158063

NO. TANGGAL MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF
MUNCUL
1 Hipertermi berhubungan dengan Proses 17 Juli 2018
penyakit (infeksi)

2 Hipovolemia berhubungan dengan evaporasi 17 Juli 2018

3 Risiko perdarahan berhubungan dengan 17 Juli 2018

gangguan koagulasi (trombositopenia)

4 Risiko defisit nutrisi berhubungan dengan 17 Juli 2018

nausea (mual), muntah, dan anoreksia

Tabel 3.10
INTERVENSI KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn. W
RUANGAN : Mawar
INTERVENSI KEPERAWATAN
N DIAGNOSA TUJUAN /KRITERIA HASIL
O KEPERAWATAN (Nursing Outcome
Clasification/NOC)
1 Hipertermia berhubungan Setelah dilakukan intervensi
dengan Proses penyakit keperawatan selama ... x 24
(infeksi), yang ditandai jam, diharapkan pasien:
dengan: NOC: Termoregulasi
Data Subjektif:  dipertahankan di level .....
- Pasien mengatakan demam  ditingkatkan ke level .....
tinggi sudah 4 hari  1: Sangat terganggu/Berat
- Pasien mengatakan  2: Banyak
badannya panas terganggu/Cukup berat
- Pasien mengatakan pusing  3. Cukup
terganggu/Sedang
Data Objektif:  4. Sedikit
- Suhu : 39°C terganggu/Ringan
- Mukosa bibir kering
 5. Tidak terganggu/Tidak
- Kulit kering
ada
- Kulit teraba panas
Dengan Kriteria hasil:
1. Peningkatan suhu kulit
1/2/3/4/5
2. Hipertermia 1/2/3/4/5
3. Dehidrasi 1/2/3/4/5
UMUR : 23 Tahun
NO.REG : 158063
RENCANA TINDAKAN
(Nursing Intervention
Clasification/NIC)
NIC: Pengaturan suhu
Aktivitas Keperawatan:
1. Monitor suhu dan warna kulit
2. Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi adekuat
3. Monitor tekanan darah, nadi
dan respirasi, sesuai
kebutuhan
4. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
5. Sesuaikan suhu lingkungan
untuk kebutuhan pasien
6. Monitor suhu paling tidak
setiap 2 jam, sesuai
kebutuhan
NIC: Perawatan demam
7. Pantau suhu dan tanda-tanda
vital lainnya
8. Dorong konsumsi cairan
9. Tingkatkan sirkulasi udara
10. Lembabkan bibir dan mukosa
28
RASIONAL
1. Mengetahui perubahan
kesehatan
2. Menggantikan cairan yang
hilang berlebihan
3. Mengetahui adanya perubahan
tekanan darah, nadi dan
respirasi
4. Turgor kulit yang buruk,
terjadinya dehidrasi pada
pasien
5. Menjaga kestabilan suhu
tubuh dan kenyamanan pasien
6. Mengetahui adanya perubahan
suhu pasien setiap 2 jam
7. Mengetahui adanya perubahan
status kesehatan pasien
8. Mencegah terjadinya dehidrasi
pada pasien
9. Melancarkan sirkulasi udara
10. Menjaga kelembaban bibir dan

N DIAGNOSA
O KEPERAWATAN
2 Hipovolemia berhubungan
dengan evaporasi, yang
ditandai dengan:
Data Subjektif:
- Pasien mengatakan lemas
- Pasien mengatakan sejak
sakit hanya minum ± 3
gelas/hari
- Pasien mengatakan BAK 9
x/hari, lebih sering dari
biasanya
- Pasien mengatakan pusing
Data Objektif:
- Pasien tampak lemah
- Turgor kulit tidak elastis
- Membrane mukosa kering
- BB: 50 Kg
- TD: 100/70 mmHg
- N: 80x/menit
- RR: 18x/menit
- Suhu: 39°C
- Hasil laboratorium:
hematocrit 50
4. Mengantuk 1/2/3/4/5
5. Berkeringat saat panas
1/2/3/4/5
6. Denyut nadi radial 1/2/3/4/5
INTERVENSI KEPERAWATAN
TUJUAN /KRITERIA HASIL
(Nursing Outcome
Clasification/NOC)
NOC: Keseimbangan cairan NIC: Manajemen cairan
 dipertahankan di level .....
 ditingkatkan ke level .....
 1: Sangat terganggu/Berat
 2: Banyak
terganggu/Cukup berat
 3. Cukup
terganggu/Sedang
 4. Sedikit
terganggu/Ringan
 5. Tidak terganggu/Tidak
ada
Dengan Kriteria hasil:
1. Turgor kulit 1/2/3/4/5
2. Kelembaban membran
mukosa 1/2/3/4/5
3. Tekanan darah 1/2/3/4/5
4. Keseimbangan intake dan
output dalam 24 jam
1/2/3/4/5
hidung yang kering
RENCANA TINDAKAN
(Nursing Intervention
Clasification/NIC)
1. Monitor status hidrasi
(misalnya, membran mukosa
lembab, denyut nadi adekuat,
dan tekanan darah ortostatik)
2. Jaga intake/ asupan yang
akurat dan catat output
(pasien)
3. Monitor tanda-tanda vital
pasien
4. Tingkatan asuhan oral
(misalnya, memberikan
sedotan, menawarkan cairan
di antara waktu makan) yang
sesuai
5. Dukung pasien dan keluarga
untuk membantu dalam
pemberian makan dengan
baik
6. Berikan cairan, dengan tepat
7. Timbang berat badan setiap
hari dan monitor status pasien
8. Tawari makanan ringan
(misalnya, minuman ringan
dan buah-buahan segar/jus
29
mukosa hidung pasien
RASIONAL
1. Agar dapat segera dilakukan
tindakan jika terjadi syok
2. Untuk mengetahui balance
cairan dalam tubuh/
homeostatis
3. Mengetahui dengan cepat
penyimpangan dari keadaan
normalnya
4. Asupan cairan sangat
diperlukan untuk menambah
volume cairan tubuh
5. Memenuhi kebutuhan dengan
mendukung partisipasi dan
kemandirian pasien
6. Agar tidak kekurangan dan
kelebihan cairan
7. Memantau adanya kekurangan
cairan yang berlebihan
8. Membantu proses
penambahan cairan pasien
yang hilang
9. Untuk menentukan intervensi
selanjutnya

N DIAGNOSA
O KEPERAWATAN
3 Risiko perdarahan
berhubungan dengan
gangguan koagulasi, yang
ditandai dengan:
Data Subjektif:
- Pasien mengatakan BAB
kehitaman
Data Objektif:
- Pasien tampak pucat
- BAB berwarna kehitaman
- Tampak bintik merah
diseluruh tubuh
- Hasil laboratorium:
Trombosit 58.000
INTERVENSI KEPERAWATAN
TUJUAN /KRITERIA HASIL
(Nursing Outcome
Clasification/NOC)
NOC: Status sirkulasi NIC: Pencegahan perdarahan
 dipertahankan di level .....
 ditingkatkan ke level .....
 1: Deviasi berat dari
kisaran normal/Berat
 2: Deviasi yang cukup
besar dari kisaran
normal/Cukup berat
 3. Deviasi sedang dari
kisaran normal/Sedang
 4. Deviasi ringan dari
kisaran normal/Ringan
 5. Tidak ada deviasi dari
kisaran normal/Tidak ada
Dengan Kriteria hasil:
1. Peningkatan berat badan
1/2/3/4/5
2. Wajah pucat 1/2/3/4/5
3. Pingsan 1/2/3/4/5
4. Capillary refill 1/2/3/4/5
5. Tekanan darah rata-rata
1/2/3/4/5
buah)
9. Monitor status gizi
10. Distribusikan asuhan cairan
selama 24 jam
RENCANA TINDAKAN
(Nursing Intervention
Clasification/NIC)
1. Monitor dengan ketat risiko
terjadinya perdarahan pada
pasien
2. Catat nilai hemoglobin dan
hematokrit sebelum dan setelah
pasien kehilangan darah sesuai
indikasi
3. Monitor tanda-tanda vital
ortostatik, termasuk tekanan
darah
4. Instruksikan pasien dan
keluarga untuk memonitor
tanda-tanda perdarahan dan
mengambil tindakan yang tepat
jika terjadi perdarahan
(miasalnya, lapor kepada
perawat)
5. Monitor tanda dan gejala
perdarahan menetap (contoh:
cek semua sekresi darah yng
terlihat jelas maupun yang
tersembunyi)
6. Monitor komponen koagulasi
darah (termasuk protrombin
30
10. Menambahkan volume cairan
pada pasien selama 24 jam
RASIONAL
1. Untuk meminimalisir
terjadinya perdarahan
2. Untuk memantau jumlah dan
kadar kehilangan darah
3. Dapat menentukan intervensi
selanjutnya
4. Pemberian tindakan yang
cepat dan tepat dapat
meminimalisir kehilangan
kehilangan darah dalam
jumlah yang banyak
5. Mengetahui jika terjadi
perdarahan secara tiba-tiba
6. Untuk mencegah terjadinya
perdarahan yang signifikan
7. Mencegah agar tidak terjadi
perdarahan
8. Untuk mencegah terjadinya
perdarahan pada gusi pasien
9. Mencegah terjadinya luka
pada daerah ekstremitas
bawah pasien yang dapat
menyebabkan perdarahan
10. Mencegah terjadinya indikasi
 31

time) infeksi pada daerah

7. Lindungi pasien dari trauma perdarahan
yang dapat menyebabkan
perdarahan
8. Gunakan sikat gigi yang
berbulu lembut untuk perawatan
rongga mulut
9. Instruksikan pasien-pasien yang
masih bisa berjalan untuk selalu
menggunakan sepatu
10. Jangan masukkan benda apapun
pada lubang sumber perdarahan

N DIAGNOSA
O KEPERAWATAN
4 Risiko defisit nutrisi
berhubungan dengan nausea
(mual), muntah, anoreksia,
yang ditandai dengan:
Data Subjektif:
- Pasien mengatakan mual
- Pasien mengatakan
muntah 2 kali
- Pasien mengatakan kurang
nafsu makan
- Pasien mengatakan porsi
makan yang dihabiskan
hanya ½ porsi
- Pasien mengatakan ada
penggunaan obat-obatan
INTERVENSI KEPERAWATAN
TUJUAN /KRITERIA HASIL
(Nursing Outcome
Clasification/NOC)
NOC: Status nutrisi NIC: Manajemen nutrisi
 dipertahankan di level .....
 ditingkatkan ke level .....
 1: Sangat menyimpang
dari rentang normal
 2: Banyak menyimpang
dari rentang normal
 3. Cukup menyimpang dari
rentang normal
 4. Sedikit menyimpang
dari rentang normal
 5. Tidak menyimpang dari
rentang normal
Dengan Kriteria hasil:
RENCANA TINDAKAN
(Nursing Intervention
Clasification/NIC)
1. Tentukan status gizi pasien
dan kemampuan untuk
memenuhi status gizi
2. Identifikasi alergi atau
intoleransi makanan yang
dimiliki pasien
3. Ciptakan lingkungan yang
optimal pada saat
mengkonsumsi makanan
(misalnya, bersih,
berventilasi, santai, dan bebas
dari bau yang menyengat)
4. Anjurkan pasien untuk duduk
pada posisi tegak di kursi,
jika memungkinkan
RASIONAL
1. Untuk mengetahui status gizi
pada pasien
2. Untuk mengetahui status gizi
yang terdapat pada pasien
3. Untuk memberikan
kenyamanan saat makan
4. Menghindari mual muntah
5. Untuk menentukan intervensi
selanjutnya
6. Mengetahui terjadinya
kekurangan nutrisi pada pasien
7. Mengetahui status gizi pasien
8. Sebagai pengganti makanan
pokok pasien
9. Mencegah terjadinya
 32

sebelum makan 1. Asupan gizi 1/2/3/4/5 5. Anjurkan keluarga untuk komplikasi pada penyakit
2. Asupan makanan 1/2/3/4/5 membawa makanan favorit pasien
Data Objektif: 3. Asupan cairan 1/2/3/4/5 pasien sementara pasien 10. Menjaga kebersihan mulut
- Pasien tampak lemah 4. Energy 1/2/3/4/5 berada di rumah sakit atau pasien, dan menambah nafsu
- Pasien tampak muntah 5. Rasio berat badan/tinggi fasilitas perawatan, yang makan pasien
- Pasien tampak tidak badan 1/2/3/4/5 sesuai
menghabiskan 1 porsi 6. Hidrasi 1/2/3/4/5 6. Monitor kecenderungan
makan, hanya ½ porsi terjadinya penurunan dan
- Pasien menggunakan obat- kenaikan berat badan
obatan sebelum makan 7. Monitor kalori dan asupan
- Adanya nyeri tekan dan makanan
lepas di daerah abdomen 8. Tawarkan makanan ringan
pasien yang padat gizi
- Terjadi pembesaran hati 9. Anjurkan pasien terkait
dengan kebutuhan diet untuk
kondisi sakit
10. Lakukan atau bantu pasien
terkait dengan perawatan
mulut sebelum makanan
 33

LAPORAN PENDAHULUAN PRAKTIK PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PADA PASIEN DENGAN TETANUS DI RUANG SERUNI B2
RSUD DR. M. YUNUS BENGKULU

Nama : ANITA YULIA

NPM : P05120419 008

Pembimbing Pendidikan Pembimbing Lapangan

(Ns. Sahran, S.Kep, M.Kep) (Ns. Desi Susanti, S.Kep, M.Kep)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BENGKULU
JURUSAN KEPERAWATAN PRODI PROFESI NERS
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
 34

LAPORAN KASUS KELOLAAN PRAKTIK PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PADA Tn.G DENGAN TETANUS DI RUANG MELATI C2
RSUD DR. M. YUNUS BENGKULU

Nama : ANITA YULIA

NPM : P05120419 008

PRECEPTOR INSTITUSI PENDIDIKAN PRECEPTOR LAHAN PRAKTIK

(Ns. Idramsyah, S.Kep, S.P.Kep.M.B) (Anditha, M.Kep, Ns.Sp.Kep.M.B)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BENGKULU
JURUSAN KEPERAWATAN PRODI PROFESI NERS
TAHUN AKADEMIK 2019/2020