TUGAS PATIEN SAFETY

OLEH :

KELOMPOK II

NAMA ANGGOTA KELOMPOK :

1. APRILIA UTAMI MANDALA

2. DESUSANTO MARIN PANDAK

3. MARIA ASTRIANI ADEODATUS

4. REZA RAMBU D. DAPA OLE

FARMASI B /VII

PROGRAM STUDI S1 FARMASI

UNIVERSITAS CITRA BANGSA

KUPANG

2019
 KESALAHAN PEMBERIAN OBAT ANESTESI

Kasus kesalahan pemberian obat anestesi seperti di Rumah Sakit Siloam Karawaci,
Tangerang, ternyata pernah terjadi di luar negeri.

Obat anestesi bunavest spinal berisi bupivacaine dalam ampul, diduga tertukar dengan
asam tranexamic yang merupakan obat pembekuan darah.

Kasus ini juga terjadi pada wanita yang melahirkan dengan cara sesar. Akibat
kesalahan obat anestesi, maka wanita 21 tahun yang mengandung bayi kembar, akhirnya
harus menghembuskan napas terakhir.

Dirilis dalam situs Jurnal Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF) 2010, pasien
dengan kehamilan kembar 37 minggu, datang ke instalasi gawat darurat rumah sakit karena
alami pendarahan vagina tanpa rasa sakit, yang dimulai enam jam sebelum kedatangan.

Dokter anestesi memutuskan untuk memberi anestesi spinal dan meminta teknisi untuk
memberinya 1,5% bupivacaine. Teknisi di ruang operasi mengambil ampul dari kotak dan
memberikannya kepada ahli anestesi. Anestesi disuntikkan ke sistem saraf pusat pasien
setelah konfirmasi cerebrospinal fluid (CSF).

Sekitar tiga menit setelah injeksi obat, pasien mulai uring-uringan dan mengeluh sakit
dari pinggang ke ekstremitas bawah (tungkai). Pasien menjadi tidak tenang dan mengeluh
pusing. Akibatnya, anestesi umum diberikan untuk mengatasi perdarahan vagina dan distres
pada janin.

Bayi kembar pasien berhasil dikeluarkan, namun ibunya kurang beruntung. Sang
pasien mengalami kejang-kejang yang konsisten dan parah di kakinya, dan detak jantung
yang abnormal. Setelah berkonsultasi dengan ahli saraf, reaksi fatal akibat penggunaan
anestesi spinal diteliti ahli dari Kermanshah University of Medical Sciences.

“Setelah pengkajian ulang terhadap kontainer obat yang digunakan, kami menemukan ampul
asam tranexamic kosong, bukannya ampul bupivacaine. Asam tranexamic bukanlah obat
rutin di ruang operasi kami, tapi itu baru saja digunakan untuk mengontrol pasien bukan
kandungan yang mengalami pendarahan beberapa minggu lalu,” tulis mereka, seperti dikutip
pada Rabu (18/2/2015).

Ketika ampul bupivacaine dibandingkan dengan ampul asam tranexamic, ditemukan bahwa
keduanya memiliki volume atau ukuran, warna, bentuk, dan huruf pada label yang sama.

Dari kasus diatas dapat disimpulkan bahwa kasus ini masuk pada tipe insiden kejadian tidak
diharapkan.

Alasan : karena kejadian ini tidak diharapkan dan menimbulkan cedera pada pasien bahkan
mengakibatkan kematian

ANALIS MENGGUNAKAN RCA

 Langkah 1 dan 2 : Identifikasi Insiden Yang Akan Di Investigasi

Insiden : Dalam kasus ini dapat dinyatakan bahwa masuk dalam insiden KTD
(kejadian tidak diharapkan)

Tentukan Tim Investigator

Ketua : Desusanto Pandak

Anggota :

1. Reza Rambu Danesta Dapa Ole

2. Maria A. Adeodatus

3. Aprilia Utami Mandala

Apakah semua area terkait sudah terwakili ? YA TIDAK

Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda sudah diwakili dalam
tim tersebut ? YA TIDAK

Siapa yang menjadi notulen ? –

 Tanggal dimulai ................. tanggal dilengkapi....................

 Langkah ke 3 : Kumpulan Data dan Informasi (Observasi, Dokumentasi, dan

Interview)
 Observasi melalui kasus :
 Bukti yang menyatakan masalah benar ada :
Setelah pengkajian ulang terhadap kontainer obat yang digunakan, kami
menemukan ampul asam tranexamic kosong, bukannya ampul bupivacaine.
Asam tranexamic bukanlah obat rutin di ruang operasi kami, tapi itu baru saja
digunakan untuk mengontrol pasien bukan kandungan yang mengalami
pendarahan beberapa minggu lalu,”
Ketika ampul bupivacaine dibandingkan dengan ampul asam tranexamic,
ditemukan bahwa keduanya memiliki volume atau ukuran, warna, bentuk, dan
huruf pada label yang sama.
Sehingga dapat dikatakan bahwa pengobatan pada pasien ibu hamil yang
mengalami pendarahan vagina terdapat keselahan pemberian obat (obat
tertukar)
 Dokumentasi : -
 Interview : -

 langkah ke 4 : Petakan Kronologi Kejadian (Narrative Chronology, Timeline, Tabular

Timeline,ime Person Grid)

1. Waktu kejadian : -
2. Kejadian : Kasus ini juga terjadi pada wanita yang melahirkan dengan cara
sesar. Akibat kesalahan obat anestesi, maka wanita 21 tahun yang mengandung
bayi kembar, akhirnya harus menghembuskan napas terakhir.
3. Informasi tambahan : -
4. Good practice : -
5. Masalah pelayanan : kesalahan pemberian obat (obat tertukar )

 Langkah ke 5 Identifikasi CMP (Care Management Problem)

MASALAH INSTRUMENT
Kesalahan dalam pemberian obat (obat Obat bupivacine tertukar dengan obat
tertukar ) asam tranexamic

 langkah ke 6 : Analisis Informasi

Analisis informasi menggunakan metode analisis perubahan

 Prosedur yang normal

 Pasien ibu hamil datang dengan keadaan pendarahan vagina tanpa rasa nyeri,
dokter akan mengarahkan untuk melakukan operasi cesar maka kemudian
diberikan obat bupivacaine sebagai obat bius dan dilangsungkan operasi.

 Prosedur yang dilakukan saat insiden

Pasien ibu hamil datang dengan keadaan pendarahan vagina tanpa rasa nyeri,
dokter akan mengarahkan untuk melakukan operasi cesar maka kemudian
diberikan obat asam tranexamic selnajutnya pasien meninggal, bayi kembar
selamat

 Bukti perubahan dalam proses

Pasien ibu hamil datang dengan keadaan pendarahan vagina tanpa rasa nyeri,
dokter akan mengarahkan untuk melakukan operasi cesar maka kemudian
diberikan obat bupivacaine sebagai obat bius tetapi terjadi kesalahan bukan
diberikan bupivacaine tetapi diberikan asam tranexamix dan dilangsungkan
operasi, sekitar tiga menit setelah injeksi obat, pasien mulai uring-uringan dan
mengeluh sakit dari pinggang ke ekstremitas bawah (tungkai). Pasien menjadi
tidak tenang dan mengeluh pusing. Akibatnya, anestesi umum diberikan untuk
mengatasi perdarahan vagina dan distres pada janin. Bayi kembar pasien
berhasil dikeluarkan, namun ibunya kurang beruntung

 langkah ke 7 : Rekomendasi dan Rencana tindakan

 solusi

 peningkatan pengarahan (pelatihan) kembali untuk farmasi untuk

melakukan pengecekan sediaan obat apabila di kirim dari PBF, seperti
pengecekan kemasan, isi obat dalam lain-lainnya agar masalah tidak
muncul kembali

 peningkatan pembelajaran tentang SOP (Standar operasional prosedur)

 Rencana tindakan

 pengarahan (pelatihan) bagi teanga keshatan (farmasi) tentang cara

pengecekan sediaan faramsi sebelum digunakan.
 pembelajaran SOP (standar operasional prosedur)