BERITA ACARA

PENILAIAN TENGAH SEMESTER GANJIL DAN ULANGAN TENGAH SEMESTER GASAL

TAHUN PELAJARAN 2017 / 2018

Pada hari ini . . . . . . . . . . . . . .tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . .bulan September tahun 2017

1. Telah diselenggarakan Penilaian Tengah Semester Ganjil dan Ulangan Tengah Semester Gasal dari pukul . . . . .
sampai dengan pukul . . . . . . . . . . .WIB.
Pada Sekolah : SMA Negeri 1 Kutasari
Ruang :...................
Jumlah Peserta Seharusnya : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Orang
Jumlah Peserta Yang Tidak Hadir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Orang
Jumlah Peserta Yang Hadir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Orang
2. Telah dibuka sampul soal Penilaian Tengah Semester Ganjil dan Ulangan Tengah Semester Gasal : . . . . . . . . . . . *)
Nomor Kode : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . **) di ruang ujian dengan disaksikan oleh para peserta yang berisi Lembar
Soal sebanyak . . . . . . . . . . eksemplar. Lembar Jawab sebanyak . . . . . . . . . . eksemplar. Lembar Blangko Berita
Acara sebanyak . . . . . . . . . . . . .eksemplar, dan Blangko Daftar Hadir sebanyak . . . . . . . . eksemplar.
Sebelum dibuka sampul soal Penilaian Tengah Semester Ganjil dan Ulangan Tengah Semester Gasal tersebut
dalam keadaan baik.
3. Catatan selama pelaksanaan Penilaian Tengah Semester Ganjil dan Ulangan Tengah Semester Gasal ***)
.............................................................................................
.................................................................................

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara

Pengawas 1 Pengawas 2

1. Tanda Tangan :........................ 1. Tanda Tangan :........................

2. Nama :........................ 2. Nama :........................
3. NIP :........................ 3. NIP :........................

Keterangan :
*) Diisi dengan mata pelajaran yang diujikan pada waktu itu.
**) Diisi dengan kode soal yang tercantum pada sampul soal.
***) Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut :
1. Ketidaksesuaian perangkat soal yang diterima.
2. Ketidak sesuaian jumlah peserta yang hadir (alasan ketidakhadiran).
3. Pelanggaran tata tertib oleh peserta.