Lampiran

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

DATA UMUM KELUARGA
1. Nama Kepala Keluarga :
2. Umur :
3. Agama :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Suku / bangsa :
7. Alamat :
8. Komposisi keluarga :
No Nama Umur Sex TTL Pendidikan Pekerjaan Ket

9. Tipe keluarga :
10. Genogram :

11. Sifat keluarga :

a. Pengambilan keputusan
b. Kebiasaan hidup sehari-hari
1) Kebiasaan tidur / istirahat
2) Kebiasaan rekreasi
3) Kebiasaan makan keluarga

Keperawatan Keluarga
12. Status social ekonomi keluarga :
13. Suku (kebiasaan kesehatan terkait suku / bangsa )
14. Agama (kebiasaan kesehatan terkait agama)
RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
3. Riwayat keluarga inti
4. Riwayat keluarga sebelumnya (pihak istri dan suami)
LINGKUNGAN
1. Karakteristik rumah (tipe, ukuran, jumlah ruangan)
2. Ventilasi dan penerangan
3. Persediaan air bersih
4. Pembuangan sampah
5. Pembuagan air limbah
6. Jamban / WC (tipe, jarak dari sumber air)
7. Denah rumah
8. Lingkungan sekitar rumah
9. Sarana komunikasi dan transportasi
10. Fasilitas hiburan (tv, radio, dll)
11. Fasilitas pelayanan kesehatan
SOSIAL
1. Karakteristik tetangga dan komunitas
2. Mobilitas geografis keluarga
3. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
4. System pendukung keluarga
STRUKTUR KELUARGA
1. Pola komunikasi keluarga
2. Struktur kekuatan keluarga
3. Struktur peran (formal dan informal)
4. Nilai dan norma keluarga

Keperawatan Keluarga
FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi afektif
2. Fungsi sosialisasi
3. Fungsi perawatan kesehatan
a. Penapisan masalah berdasarkan 5 tugas perawatan kesehatan :
1) Mengenal masalah kesehatan
2) Memutuskan untuk merawat
3) Mampu merawat
4) Modifikasi lingkungan
5) Memanfaatkan pelayanan kesehatan yang ada
4. Fungsi reproduksi
5. Fungsi ekonomi
STRESS DAN KOPING KELUARGA
1. Stressor jangka panjang dan jangka pendek
a. Stressor jangka panjang
b. Stressor jangka pendek
2. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi atau stressor
3. Strategi koping yang digunakan
4. Strategi adaptasi disfunsional
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga
a. Ayah
b. Ibu
c. Anak
2. Keluarga berencana
3. Imunisasi
4. Tumbuh kembang
a. Pemeriksaan tumbuh kembang anak
1) Anak 1
2) Anak 2
3) dll

Keperawatan Keluarga
 b. Pengetahuan orang tua terhadap tumbuh kembang anak
PEMERIKSAAN FISIK KELUARGA
1. Pemeriksaan fisik bapak
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
c. Tanda – tanda vital :
1) TD :
2) N :
3) RR :
4) SB :
d. Kepala :
1) Rambut:
2) Mata :
3) Hidung:
4) Telinga:
5) Mulut :
e. Dada / Thorax :
1) I :
2) P :
3) P :
4) A :
f. Perut / Abdomen :
1) I :
2) A :
3) P :
4) P :
g. Genetalia/Anus
h. Ekstremitas
2. Pemeriksaan fisik ibu
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :

Keperawatan Keluarga
 c. Tanda – tanda vital :
1) TD :
2) N :
3) RR :
4) SB :
d. Kepala :
6) Rambut:
7) Mata :
8) Hidung:
9) Telinga:
10) Mulut :
e. Dada / Thorax :
1) I :
2) P :
3) P :
4) A :
f. Perut / Abdomen :
1) I :
2) A :
3) P :
4) P :
g. Genetalia/Anus
h. Ekstremitas

3. Pemeriksaan fisik anak….. (1)

a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
c. Tanda – tanda vital :
1) TD :
2) N :
3) RR :

Keperawatan Keluarga
 4) SB :
d. Kepala :
1) Rambut:
2) Mata :
3) Hidung:
4) Telinga:
5) Mulut :
e. Dada / Thorax :
1) I :
2) P :
3) P :
4) A :
f. Perut / Abdomen :
1) I :
2) A :
3) P :
4) P :
g. Genetalia/Anus
h. Ekstremitas

4. Pemeriksaan fisik anak….. (2)

a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
c. Tanda – tanda vital :
1) TD :
2) N :
3) RR :
4) SB :
d. Kepala :
1) Rambut:
2) Mata :

Keperawatan Keluarga
 3) Hidung:
4) Telinga:
5) Mulut :
e. Dada / Thorax :
1) I :
2) P :
3) P :
4) A :
f. Perut / Abdomen :
1) I :
2) A :
3) P :
4) P :
g. Genetalia/Anus
h. Ekstremitas
5. Harapan Keluarga
ANALISA DATA
TGL DATA MASALAH

Keperawatan Keluarga
 SKALA PRIORITAS MASALAH
Masalah 1
KRITERIA BOBOT PERHITUNGAN PEMBENARAN
1. Sifat Masalah
a. Aktual (3)
1
b. Risiko (2)
c. Potensial (1)
2. Kemungkinan
masalah dapat
dirubah
2
a. Mudah (2)
b. Sebagian (1)
c. Tidak dapat (0)
3. Kemungkinan
masalah dapat
dicegah
1
a. Tinggi (3)
b. Cukup (2)
c. Rendah (1)
4. Menonjolnya
masalah
1. Segera 1
2. Tidak segera
3. Tidak dirasakan
Skor

Keperawatan Keluarga
 SKALA PRIORITAS MASALAH
Masalah 2
KRITERIA BOBOT PERHITUNGAN PEMBENARAN
5. Sifat Masalah
d. Aktual (3)
1
e. Risiko (2)
f. Potensial (1)
6. Kemungkinan
masalah dapat
dirubah
2
d. Mudah (2)
e. Sebagian (1)
f. Tidak dapat (0)
7. Kemungkinan
masalah dapat
dicegah
1
d. Tinggi (3)
e. Cukup (2)
f. Rendah (1)
8. Menonjolnya
masalah
4. Segera 1
5. Tidak segera
6. Tidak dirasakan
Skor

Keperawatan Keluarga
 SKALA PRIORITAS MASALAH
Masalah 3
KRITERIA BOBOT PERHITUNGAN PEMBENARAN
9. Sifat Masalah
g. Aktual (3)
1
h. Risiko (2)
i. Potensial (1)
10. Kemungkinan
masalah dapat
dirubah
2
g. Mudah (2)
h. Sebagian (1)
i. Tidak dapat (0)
11. Kemungkinan
masalah dapat
dicegah
1
g. Tinggi (3)
h. Cukup (2)
i. Rendah (1)
12. Menonjolnya
masalah
7. Segera 1
8. Tidak segera
9. Tidak dirasakan
Skor

Keperawatan Keluarga
 FORMAT ANALISA DATA KESEHATAN KELUARGA
Nama Keluarga :
Data fokus Masalah Kesehatan Diagnosa keperawatan

Gorontalo…………………..

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO Diagnosa Keperawatan Skor

Keperawatan Keluarga
 CATATAN PERKEMBANGAN KELUARGA
No. Dx TGL JAM EVALUASI PARAF

Gorontalo…………………

CATATAN KEPERAWATAN KELUARGA

Hari / tgl/ Jam Dx. Keperawatan Tindakan Keperawatan Paraf

Keperawatan Keluarga
Keperawatan Keluarga
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
TN :……………………………………………………..
Masalah Masalah Tujuan
No Data Tindakan keperawatan
Kesehatan Keperawatan Umum Khusus

Keperawatan Keluarga
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN
KEPERAWATAN KELUARGA

TGL NO. DX KEP IMPLEMENTASI EVALUASI

TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA :…………………….

Keperawatan Keluarga
 FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA MANDIRI
NAMA KK :
Tgl Masalah Masalah Kriteria Keluarga Mandiri Kateori /
kesehatan keperawatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 kesimpulan

KESIMPULAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA :………..

Keterangan :
Kriteria keluarga mandiri terdiri dari 3 bagian, berikan tanda cek (√) pada kolom 1
– 10 sesuai kriteria berikut ini :
a. Keluarga mengetahui masalah kesehatan, dengan kriteria
1. Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda, dan gejala dari masalah
kesehatan yang ada
2. Keluarga dapat menyebutkan penyebab masalah kesehatan
3. Keluarga dapat menyebutkan faktor yang mempengaruhi masalah
kesehatan
4. Keluarga memiliki persepsi yang positif terhadap masalah
b. Keluarga mau mengambil keputusan untuk mengatasi masalah, dengan kriteria
:
1. Masalah kesehatan dirasakan oleh keluarga
2. Keluarga dapat mengungkapkan / menyebutkan akibat dari masalah
kesehatan tersebut
3. Keluarga dapat membuat keputusan yang tepat tentang penanganan
masalah kesehatan tersebut
c. Keluarga mampu merawat anggota keluara dengan masalah kesehatan, dengan
kriteria

Keperawatan Keluarga
 1. Keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber daya dan fasilitas
yang diperlukan untuk perawatan. (sumber daya dapat berupa pembiayaan
untuk kesehatan, alat P3K, KMS, dan kartu kesehatan keluarga)
2. Keluarga terampil melaksanakan perawatan sederhana pada anggota
keluarga (prefentif, promotif, dan curative)
3. Keluarga mampu memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan

Untuk kategori keluarga mandiri / simpulan dibuat berdasarkan penjumlahan

kriteria di atas, masing-masing kriteria memiliki nilai satu. Pembagian kategori
berdasarkan pengelompokkan sebagai berikut :
Keluarga mandiri 1 (KM1) : Jumlah / Skornya 1-4
Keluarga mandiri 2 (KM2) : Jumlah / Skornya 5-7
Keluarga mandiri 3 (KM3) : Jumlah / Skornya 8-10

Keperawatan Keluarga