PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER

MONITORING & EVALUASI TERPADU

DITJEN BINA YANMEDIK

Hal – hal yang perlu diperhatikan dalam pengisian kuesioner :

1. Pengisian kuesioner dilakukan langsung dalam format yang ada pada CD-RW/
disket.
2. Periode data yang diperlukan adalah data tahun 2006 (bulan januari s/d Desember)
dan tahun 2007 (bulan januari s/d Mei).
3. Pengembalian kuesioner harus dalam bentuk CD-RW/ disket disertai dengan hard
copy (print out)-nya yang sudah ditandatangani oleh penanggung jawab responden
dan direktur RS ke alamat sebagai berikut :

Bagian Program dan Informasi

u/p Sub bagian Evaluasi dan Pelaporan
Sekertariat Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik
Lt. 3, Blok B, ruang 309
Jln. H.R Rasuna Said Blok X 5 kav. 4 – 9 PO BOX 3097, 1196
Jakarta 12950
E-mail : pi_ela@yahoo.co.id

I. Data Umum
Isilah secara singkat dan jelas
Untuk nilai BOR diisi dengan nilai rata – rata selama tahun 2006 dan tahun 2007 (s/d bulan
Mei) (Bila nilai BOR dihitung setiap bulan atau dalam periode waktu tertentu
lainnya).
 Formulasi BOR, ALOS, TOI dan BTO :

a. BOR

Pembilang (X) : Jumlah hari perawatan di RS pada periode waktu tertentu.

Penyebut (Y) : (Jumlah tempat tidur) x (jumlah hari dalam periode waktu
yang sama)
Konstanta (k) : 100

b. ALOS

Pembilang (X) : Jumlah hari perawatan pasien rawat inap (hidup + mati) di
RS.
Penyebut (Y) : Jumlah pasien rawat inap yang keluar (hidup + mati) di RS

c. TOI

Pembilang (X) : ((Jumlah TT) x (jumlah hari dalam 1 tahun)) – (jumlah hari
perawatan dalam 1 tahun).
Penyebut (Y) : Jumlah pasien keluar (hidup + mati)
Konstanta (k) : 100

Petunjuk Pengisian Kuesioner Monev Terpadu 1

 b. BTO

Pembilang (X) : Jumlah penderita rawat inap yang keluar (hidup dan mati)
di RS dalam satu tahun.
Penyebut (Y) : Jumlah TT (tempat tidur) di RS pada tahun yang sama.

 Ijin RS : berilah tanda silang (x) pada kotak yang sesuai dengan jawaban
Saudara, dan isilah titik – titik secara singkat dan jelas.

II. Sasaran Prioritas Program UKP

A. Pelayanan Kesehatan Bagi Gakin di Kelas III RS

No. 1
Isilah Tabel 1 dengan ketentuan sebagai berikut :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Isilah dengan jumlah pasien Gakin yang berobat ke unit rawat jalan
(rajal) yang hanya membawa kartu Askeskin/ SKTM,
Kolom 4 : Isilah dengan jumlah pasien Gakin yang berobat ke unit rajal yang
hanya membawa surat rujukan.
Kolom 5 : Isilah dengan jumlah pasien Gakin yang membawa kartu Askeskin/
SKTM dan Surat Rujukan.
Kolom 6 : Isilah dengan jumlah seluruh pasien Gakin yang dilayani di rajal.
Baik yang membawa kartu Askeskin/SKTM, surat rujukan, maupun
tidak membawa Askeskin/ SKTM, surat rujukan (bukan hanya
penjumlahan kolom 3, 4, dan 5).
Kolom 7 s/d 10 : Cara pengisian sama dengan kolom 3 s/d 6, untuk unit UGD.
Kolom 11 : Isilah dengan jumlah pasien Gakin/Tidak Mampu yang dirawat
inap yang berasal dari unit rajal, baik yang membawa kartu
Askeskin/ SKTM dan surat rujukan, maupun tidak membawa kartu
Askeskin/ SKTM dan surat rujukan.
Kolom 12 : Isilah dengan jumlah pasien Gakin/Tidak Mampu yang dirawat
inap yang berasal dari unit UGD, baik yang membawa kartu
Askeskin/SKTM dan surat rujukan, maupun tidak membawa kartu
Askeskin/ SKTM dan surat rujukan.
Kolom 13 : Isilah dengan jumlah pasien Gakin/Tidak Mampu yang langsung
dirawat inap (tidak melalui unit rajal maupun UGD), yang hanya
membawa kartu Askeskin/ SKTM.
Kolom 14 : Isilah dengan jumlah pasien Gakin/Tidak Mampu yang langsung
dirawat inap (tidak melalui unit rajal maupun UGD), yang hanya
membawa Surat Rujukan.
Kolom 15 : Isilah dengan jumlah pasien Gakin/Tidak Mampu yang langsung
dirawat inap (tidak melalui unit rajal maupun UGD), yang membawa
kartu Askeskin/ SKTM dan Surat Rujukan.
Kolom 16 : Isilah dengan jumlah seluruh pasien yang dirawat inap. Baik yang
membawa kartu Askeskin/SKTM maupun tidak dan membawa surat
rujukan maupun tidak (bukan hanya merupakan penjumlahan dari
kolom 11 s/d 15).
Kolom 17 : Isilah dengan seluruh pasien Gakin/Tidak Mampu yang dilayani,
merupakan penjumlahan dari kolom 6, 10 dan 16.

No. 2
Isilah Tabel 2 dengan ketentuan sebagai berikut :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Petunjuk Pengisian Kuesioner Monev Terpadu 2
Kolom 3 : Isilah dengan jumlah pasien Gakin/Tidak Mampu yang dirujuk pada
tahun 2006 sesuai dengan asal rujukannya.
Kolom 4 : Isilah dengan jumlah pasien Gakin/Tidak Mampu yang dirujuk pada
tahun 2007 (s/d bulan Mei) sesuai dengan asal rujukannya.
Kolom 5 : Total asal rujukan. Cukup jelas.
Baris Jumlah Total: (baris paling bawah). Jumlah seluruh pasien Gakin/ Tidak mampu yang
dirujukan pada tahun yang sama.

No. 3.a
Isilah Tabel 3 dengan ketentuan sebagai berikut :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Isilah dengan 10 jenis penyakit terbanyak pasien Gakin/Tidak Mampu
di UGD yang merupakan hasil kompilasi selama 1 tahun (Januari s/d
Desember 2006. Dimulai dari yang terbanyak.
Kolom 3 : Isilah dengan jumlah pasien Gakin/Tidak Mampu kumulatif selama
tahun 2006 sesuai dengan jenis penyakit pada kolom 2.
Kolom 4 & 5 : Cara pengisian sama dengan kolom 2 & 3 untuk tahun 2007 (s/d bulan
Mei)

No. 3.b
Isilah Tabel 4 sama dengan pengisian Tabel 3, untuk Unit Ranap

No. 3.c
Isilah Tabel 5 sama dengan pengisian Tabel 3, untuk Unit Rajal

No. 4.a
Isilah Tabel 6 dengan ketentuan sebagai berikut :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Isilah dengan jumlah usulan klaim kepada PT. Askes untuk tahun
2006.
Kolom 4 : Isilah dengan jumlah usulan klaim yang dibayar oleh PT. Askes untuk
tahun 2006.
Kolom 5 & 6 : Cara pengisian sama dengan kolom 3 & 4 untuk tahun 2007 (s/d bulan
Mei)
Bila ada usulan klaim yang belum tercantum dalam kolom 2, agar diuraikan unsur apa saja
yang masuk dalam usulan klaim rajal, misalnya: dalam rajal sudah masuk usulan klaim alat
pelayanan hemodialisa.

No. 4.b
Isilah Tabel 7 dengan ketentuan sebagai berikut
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 s/d 5 : Isilah dengan tanda check list (√) pada salah satu kolom (kolom 2 atau
3 atau 4 atau 5) yang sesuai dengan rata-rata waktu verifikasi klaim di
RS Saudara.

No. 4.c
Isilah Tabel 8 sama dengan cara pengisian Tabel 7

B. Pelayanan Gawat Darurat di RS

No. 1 :
Isilah Tabel 1 dengan ketentuan sebagai berikut:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Isilah dengan jumlah dokter umum Gadar yang hanya sudah
mengikuti pelatihan GELS (General Emergency Life Support).

Petunjuk Pengisian Kuesioner Monev Terpadu 3

Kolom 3 : Isilah dengan jumlah dokter umum Gadar yang hanya sudah mengikuti
pelatihan ATLS (Advance Traumatic Life Support).
Kolom 4 : Isilah dengan jumlah dokter umum Gadar yang sudah mengikuti
pelatihan baik GELS maupun ATLS (keduanya).
Kolom 5 s/d 7 : Cara pengisian sama dengan kolom 2 s/d 4, untuk dokter umum Gadar
yang belum megikuti pelatihan.
Kolom 8 : Merupakan penjumlahan dari kolom 2 s/d 7.
Kolom 9 : Isilah dengan jumlah dokter spesialis Gadar yang sudah mengikuti
pelatihan ATLS.
Kolom 10 : Isilah dengan jumlah dokter spesialis Gadar yang belum mengikuti
pelatihan ATLS.
Kolom 11 : Merupakan penjumlahan kolom 9 dan 10.

Isilah Tabel 2 dengan ketentuan sebagai berikut:

Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 s/d 9 : Cara pengisian sama dengan Tabel 1, untuk tenaga perawat Gadar
dengan pelatihan :
ENB2 = Emergency Nursing Basic 2 (Keperawatan Gawat Darurat-Dasar 2)
PPGD = Penanggulangan Penderita Gawat Darurat
BTLS = Basic Traumatic Life Support
BCLS = Basic Cardiac Life Support
Kolom 10 : Isilah dengan jenis dan jumlah orang yang telah mengikuti pelatihan
lainnya.
Kolom 11 : Diisi dengan jumlah total perawat Gadar di RS.

No. 2 :
Pelatihan HOPE = Hospital Preparedness for Emergency
Isilah dengan tanda silang pada kotak yang sesuai. Cukup jelas.

No. 3.a : Disaster Plan RS

Isilah dengan tanda silang pada kotak yang sesuai
Internal : Bila program disaster plan berasal dari program rumah sakit sendiri.
Eksternal : Bila program disaster plan berasal dari luar rumah sakit.
Kedua-duanya : Internal dan eksternal.

No. 3.b
Isilah kotak-kotak dengan tanda silang (x). Bila jawabannya ’pernah’, maka isilah Tabel 3
dengan ketentuan sebagai berikut :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 s/d 6 : Isilah dengan tanda check list(√) pada salah satu kolom (kolom 2 atau
3 atau 4 dan atau 5) yang sesuai dengan frekuensi pelaksanaan simulasi
bencana di RS Saudara.

No. 4
Isilah Tabel 4 dengan ketentuan sebagai berikut :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 s/d 5 : Isilah pada salah satu kolom (kolom 3 atau 4 dan atau 5) dengan tanda
check list (√) sesuai dengan kelengkapan di RS Saudara

No. 5.a
Isilah Tabel 5 dengan ketentuan sebagai berikut :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Isilah dengan jumlah pasien Gadar yang termasuk dalam kategori true
emergency (kegawatdaruratan yang mengancam jiwa dan memerlukan
tindakan segera) selama tahun 2006 dan 2007 (s/d bulan Mei).

Petunjuk Pengisian Kuesioner Monev Terpadu 4

Kolom 3 : Isilah dengan jumlah pasien Gadar yang termasuk dalam kategori false
emergency (tidak gawat darurat, tidak memerlukan tindakan segera)
selama tahun 2006 dan 2007 (s/d bulan Mei).
Kolom 4 : Isilah dengan jumlah rata – rata tenaga perawat yang bertugas di UGD
per-bulan, selama tahun 2006 dan tahun 2007 (s/d bulan Mei).
Contoh : Jumlah perawat yang bertugas pada bulan Januari sebanyak 6
orang, Februari 7 orang, Maret 8, maka rata-rata perbulan adalah 7
orang (21 dibagi 3).

No. 6
Isilah dengan tanda silang pada kotak yang sesuai. Keadaan tahun 2007.
Cukup jelas

No. 7
Isilah Tabel 6 dengan ketentuan sebagai berikut :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Isilah dengan jumlah pasien Gadar (Gakin dan non gakin) yang yang
dirujuk sesuai dengan asal rujukan (kolom 2), pada tahun 2006.
Kolom 4 : Pengisian sama dengan kolom 3 untuk tahun 2007 (s/d bulan Mei)
Baris TOTAL : (baris paling bawah). Cukup jelas.

No. 8
Isilah dengan tanda silang pada kotak yang sesuai. Jika jawaban ’Ya’, maka isilah Tabel 7
dengan ketentuan sebagai berikut :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Isilah dengan jumlah usulan klaim (dalam rupiah) khusus dalam
penanganan bencana kepada Depkes/Pemerintah Pusat & Daerah.
Kolom 3 : Isilah dengan jumlah klaim yang terealisasi (dalam rupiah) khusus
dalam penanganan bencana oleh Depkes/Pemerintah Pusat & Daerah.

C. Akreditasi RS

No. 1 :
Isilah salah satu kotak – kotak yang sesuai dengan tanda silang (x).

No. 1 a :
Jika disilang lebih dari 1 kotak, maka untuk pertanyaan No.1.b diisi sesuai dengan waktu
dilakukannya akreditasi yang terakhir

No. 1c :
Cukup jelas.

No. 1d :
Cukup jelas.

No. 2 :
Bila jawaban No. 1 ’belum terakreditasi’, maka isilah Tabel 1 (kendala/ hambatan) dengan
ketentuan sebagai berikut :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Kendala/ hambatan
Kolom 3 : Isilah dengan tanda check list (√) bila kelengkapan akreditasi cukup.
Kolom 4 : Isilah dengan tanda check list (√) bila kelengkapan akreditasi ada tapi
kurang lengkap.
Kolom 5 : Isilah dengan tanda check list (√) bila kelengkapan akreditasi tidak ada.
Kolom 6 : Isilah dengan kendala/ hambatan lainnya.

Petunjuk Pengisian Kuesioner Monev Terpadu 5

No. 3 :
Cukup jelas.

D. Pelayanan PONEK di RS

No. 1 :
Isilah Tabel 1 dengan ketentuan sebagai berikut :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Isilah dengan tanda check list (√) bila ’ada’ jenis tenaga kesehatan
yang sesuai pada kolom 2, untuk tahun 2006.
Kolom 4 : Bila kolom 3 terisi, isilah kolom 4 dengan jumlah tenaga kesehatan
(orang) yang ada di RS, untuk tahun 2006.
Kolom 5 : Isilah dengan tanda check list (√) bila ’tidak ada’ jenis tenaga
kesehatan yang sesuai pada kolom 2, untuk tahun 2006.
Kolom 6 s/d 8 : Cara pengisian sama dengam kolom 3 s/d 5, untuk tahun 2007 (s/d
bulan Mei)

No. 2.a :
Isilah Tabel 2 dengan ketentuan sebagai berikut :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Isilah dengan tanda check list (√) bila sarana kamar bersalin ’lengkap’
sesuai lampiran No. 1, untuk tahun 2006.
Kolom 4 : Isilah dengan tanda check list (√) bila sarana kamar bersalin ’tidak
lengkap’ bila tidak sesuai lampiran No. 1, untuk tahun 2006.
Kolom 5 : Isilah dengan tanda check list (√) bila ’tidak ada’ sarana kamar
bersalin untuk tahun 2006.
Kolom 6 s/d 8 : Cara pengisian sama dengan kolom 3 s/d 5, untuk tahun 2007 (s/d
bulan Mei).

No. 2.b :
Isilah Tabel 3 dengan ketentuan sebagai berikut :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas

HCU : High care unit

PICU : Perinatal intensive care unit
NICU : Neonatal intensive care unit

Kolom 3 : Isilah dengan tanda check list (√) bila sarana PONEK ’ada’ di RS,
untuk tahun 2006.
Kolom 4 : Isilah dengan tanda check list (√) bila sarana PONEK ’tidak ada’ di
RS, untuk tahun 2006.
Kolom 5 & 6 : Cara pengisian sama dengan kolom 3 & 4, untuk tahun 2007 (s/d bulan
Mei)

No. 2.c, 2.e, 2.f dan 2.h :

Cara pengisian Tabel 4, 6, 7 dan 9 sama dengan pengisian Tabel 3 pada No. 2.b.

No. 2.d dan 2.g, :

Cara pengisian Tabel 5 dan 8 sama dengan pengisian Tabel 2 pada No. 2.a.
Tabel 5, pengisian berdasarkan lampiran :
Ruang Kebidanan  sesuai lampiran No. 2
Ruang UGD  sesuai lampiran No. 3
Ruang Pemeriksaan  sesuai lampiran No. 4
Ruang Resusitasi  sesuai lampiran No. 5
Petunjuk Pengisian Kuesioner Monev Terpadu 6
Tabel 8, , pengisian berdasarkan lampiran :
Obat Gawat Darurat Umum  sesuai lampiran No. 6
Obat Gawat Darurat Obstetrik  sesuai lampiran No. 7

No. 2.i :
Isilah Tabel 10 dengan ketentuan sebagai berikut :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Isilah dengan tanda check list (√) bila ’ada’ ambulans 24 jam untuk
PONEK, pada tahun 2006.
Kolom 4 : Isilah dengan jumlah ambulans 24 jam PONEK yang ada di RS
Saudara.
Kolom 5 : Isilah dengan tanda check list (√) bila ’tidak ada’ ambulans 24 jam
PONEK.
Kolom 6 s/d 8 : Cara pengisian sama dengan kolom 3 s/d 5, untuk tahun 2007 (s/d
bulan Mei).

No. 3 :
Isilah Tabel 11 dengan ketentuan sebagai berikut :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Isilah dengan jumlah peserta yang mengikuti pelatihan Maternal,
untuk tahun 2006.
Kolom 4 : Isilah dengan jumlah peserta yang mengikuti pelatihan Maternal,
untuk tahun 2007 (s/d bulan Mei).

Isilah Tabel 12 dengan ketentuan sebagai berikut :

Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Isilah dengan jumlah peserta yang mengikuti pelatihan Neonatal,
untuk tahun 2006.
Kolom 4 : Isilah dengan jumlah peserta yang mengikuti pelatihan Neonatal,
untuk tahun 2007 (s/d bulan Mei).

No. 4 :
Isilah Tabel 13 dengan ketentuan sebagai berikut :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Isilah dengan tanda check list (√) bila jawaban ’ya’, pada tahun
2006.
Kolom 4 : Bila kolom 3 terisi, maka isilah kolom 4 dengan frekuensi kegiatan
yang dilaksanakan pada tahun 2006.
Kolom 5 : Isilah dengan tanda check list (√) bila jawaban ’tidak’, pada tahun
2006.
Kolom 6 s/d 8 : Cara pengisian sama dengan kolom 3 s/d 5, untuk tahun 2007 (s/d
bulan Mei).

No. 5.a :
Cukup jelas.

No. 5.b :
Isilah Tabel 14 dengan ketentuan sebagai berikut :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Isilah dengan jumlah kasus/ penyakit yang menyebabkan kematian ibu
(A) dan kematian bayi (B) selama tahun 2006.

Petunjuk Pengisian Kuesioner Monev Terpadu 7

Kolom 4 : Isilah dengan jumlah kasus/ penyakit yang menyebabkan kematian ibu
(A) dan kematian bayi (B) untuk tahun 2007 (s/d bulan Mei).
.No. 5.c :
Isilah Tabel 15 dengan ketentuan sebagai berikut :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Isilah dengan jumlah angka nominal kelahiran hidup pada tahun 2006
(satuan 0/00).
Kolom 4 : Isilah dengan jumlah angka nominal kelahiran hidup pada tahun 2007
(s/d bulan Mei) (satuan 0/00).
.

III. Kegiatan Program UKP Lainnya

E. Penyakit Prioritas

No. 1 :
Yang termasuk penyakit prioritas adalah HIV, DBD dan flu burung. Isilah Tabel 1 sesuai
dengan kondisi saat ini, dengan ketentuan sebagai berikut :
Kolom 1 : Cukup Jelas
Kolom 2 : Isilah dengan jumlah kasus yang terjadi selama tahun 2006
Kolom 3 : Isilah dengan jumlah kasus yang terjadi selama tahun 2007 (s/d bulan
Mei 2007).
Kolom 4 s/d 7 : Isilah dengan tanda check list (√) pada kolom yang sesuai dengan jawaban
saudara

No. 2 :
Isilah Tabel 2 (tenaga kesehatan HIV-AIDS) dengan ketentuan sebagai berikut :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Isilah dengan jumlah tenaga dokter umum di rumah sakit yang terlatih
dalam menangani kasus HIV-AIDS.
Kolom 3 : Isilah dengan jumlah tenaga dokter umum di rumah sakit yang belum
terlatih dalam menangani kasus HIV-AIDS.
Kolom 4 & 5 : Cara pengisian sama dengan kolom 2 & 3 untuk tenaga dokter
spesialis.
Kolom 6 & 7 : Cara pengisian sama dengan kolom 2 & 3 untuk tenaga perawat.
Kolom 8 & 9 : Cara pengisian sama dengan kolom 2 & 3 untuk tenaga bidan
Kolom 10 : Isilah dengan jumlah tenaga konselor.
Kolom 11 : Isilah dengan tanda check list (√).

No. 3 :
Isilah Tabel 3 (tenaga kesehatan flu burung) dengan ketentuan sebagai berikut :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Isilah dengan jumlah tenaga dokter umum di rumah sakit yang terlatih
dalam menangani kasus flu burung.
Kolom 3 : Isilah dengan jumlah tenaga dokter umum di rumah sakit yang belum
terlatih dalam menangani kasus flu burung.
Kolom 4 : Isilah dengan jumlah tenaga Dokter Spesialis Paru dan atau Penyakit
Dalam di rumah sakit yang menangani kasus flu burung.
Kolom 5 : Isilah dengan jumlah tenaga dokter spesialis Anestesi di rumah sakit
yang menangani kasus flu burung.
Kolom 6 : Isilah dengan jumlah tenaga dokter spesialis Anak di rumah sakit yang
menangani kasus flu burung.
Kolom 7 : Isilah dengan jumlah tenaga dokter spesialis Patologi Klinik di rumah
sakit yang menangani kasus flu burung.
Kolom 8 : Isilah dengan jumlah tenaga dokter spesialis Mikrobiologi Klinik
(MK) di rumah sakit yang menangani kasus flu burung.
Kolom 9 : Isilah dengan jumlah tenaga perawat di rumah sakit yang terlatih
dalam menangani kasus flu burung.
Petunjuk Pengisian Kuesioner Monev Terpadu 8
Kolom 10 : Isilah dengan jumlah tenaga perawat di rumah sakit yang belum
terlatih dalam menangani kasus flu burung.

No. 4 s/d 7 :
Isilah dengan tanda silang pada kotak yang sesuai

F. Gangguan Jiwa & Napza

Tabel 4 : Isilah dengan jumlah pasien NAPZA yang dirawat inap di rumah sakit Saudara
berdasarkan jenis zat, jenis kelamin dan umur di rumah sakit Saudara. Cukup jelas.
Tabel 5 : Isilah dengan jumlah pasien gangguan jiwa berdasarkan diagnosis, jenis kelamin dan
umur yang berobat/ rawat jalan di rumah sakit Saudara. Cukup jelas.

G. Patient Safety

No. 1 s/d 3 :
Isilah dengan tanda silang pada kotak yang sesuai dengan jawaban saudara.

No. 4 :
Isilah Tabel 6 dengan ketentuan sebagai berikut :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Medical error : (kesalahan medis) suatu kesalahan dalam proses pelayanan yang
mengakibatkan, atau berpotensi mengakibatkan cidera pada pasien.
Kesalahan termasuk kegagalan melaksanakan sepenuhnya suatu
rencana (tidak lengkap), atau menggunakan rencana yang salah.
Kesalahan ini dapat terjadi karena berbuat sesuatu (commission) atau
tidak berbuat sesuatu yang seharusnya dilakukan (ommission).
Adverse event (AE): (kejadian yang tidak diharapkan) suatu kejadian yang mengakibatkan
cidera yang tidak dikehendaki pada pasien, bukan karena kondisi dan
penyakit pasien. AE dapat terjadi karena kesalahan medis, bisa juga
bukan suatu kesalahan.
Near miss : (nyaris terjadi) suatu kesalahan medis karena berbuat atau karena tidak
berbuat, dan yang berpotensi menimbulkan cidera, tetapi tidak terjadi.

Kolom 3 : Isilah dengan jumlah dari jenis kecelakaan di kolom 2 untuk tahun
2006.
Kolom 4 : Isilah dengan jumlah dari jenis kecelakaan di kolom 2 untuk tahun
2007.

H. Jumlah Tenaga Kesehatan Gigi di RS

Isilah Tabel 7 dengan ketentuan sebagai berikut :

Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi dengan jumlah tenaga kesehatan yang ada di kolom 2.

I. Penggunaan Dana Tugas Pembantuan

No. 1 sd 5 : Isilah kotak-kotak dengan tanda silang (x) sesuai dengan kondisi di rumah sakit
Saudara.

No. 6 s/d 8 : Isilah pertanyaan secara singkat dan jelas.

Isilah Tabel 8 dengan ketentuan sebagai berikut :

Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Isilah dengan nama barang yang dibeli dengan dana TP
Petunjuk Pengisian Kuesioner Monev Terpadu 9
Kolom 3 : Isilah dengan nomor kodefikasi barang yang dibeli
Kolom 4 : Isilah dengan merk/ type barang yang dibeli.
Kolom 5 : Isilah dengan tanda check list (√) untuk perolehan barang tahun 2006.
Kolom 6 : Isilah dengan tanda check list (√)untuk perolehan barang tahun 2007
(s/d bulan Mei 2007)
Kolom 7 : Isilah dengan jumlah barang yang dibeli.

Kolom 8 : Isilah dengan harga perolehan (rupiah) tahun 2006.

Kolom 9 : Isilah dengan harga perolehan (rupiah) tahun 2007.
Kolom 10 : Isilah dengan jumlah barang yang diterima dalam kondisi baik.
Kolom 11 : Isilah dengan jumlah barang yang diterima dalam kondisi rusak ringan
(RR).
Kolom 12 : Isilah dengan jumlah barang yang diterima dalam kondisi rusak berat
(RB).
Kolom 13 : Isilah dengan nomor dan tanggal DIPA tahun 2006 atau 2007 (s/d
Bulan Mei).

*********

Petunjuk Pengisian Kuesioner Monev Terpadu 10