Identitas Peserta

No Tanggal Pemeriksaan
* No KTP Nama Pasien * Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama Alamat *

1 26-Apr-2019 5316015209199101 MARGARETHA DA COSTA 4-Feb-1991 PEREMPUAN KATOLIK RATEULE

2 26-Apr-2019 5316015209200102 BEATRIKS AFRASIA SENA 7-Apr-2001 PEREMPUAN KATOLIK RATEULE
3 26-Apr-2019 5316015209200003 VERONIKA EGO 29-Apr-2000 PEREMPUAN KATOLIK RATEULE
4 26-Apr-2019 5316015209195904 HELENA VESA 11-Nov-1959 PEREMPUAN KATOLIK RATEULE
5 26-Apr-2019 5316015209196705 DOMNIKA DASO 21-Jul-1967 PEREMPUAN KATOLIK RATEULE
6 26-Apr-2019 5316015209195806 YULIANA PADHA 15-Oct-1958 PEREMPUAN KATOLIK RATEULE
7 26-Apr-2019 5316015209197707 HILARIUS JIMI GOA 16-Mar-1977 LAKI-LAKI KATOLIK RATEULE
8 26-Apr-2019 5316015209197208 KATARINA RIMA 15-Oct-1972 PEREMPUAN KATOLIK RATEULE
9 26-Apr-2019 5316015209194509 AGNES BAO 1-Jul-1945 PEREMPUAN KATOLIK RATEULE
10 26-Apr-2019 5316015209193609 PETRUS SADHA 11-Aug-1936 LAKI-LAKI KATOLIK RATEULE
11 26-Apr-2019 5316015209196611 MARIA SUTA 1-Dec-1966 PEREMPUAN KATOLIK RATEULE
12 26-Apr-2019 5316015209197512 PETRA C SABU 21-Dec-1975 PEREMPUAN KATOLIK RATEULE
13 26-Apr-2019 5316015209193813 KATARINA UTA 1-Jul-1938 PEREMPUAN KATOLIK RATEULE
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
ta Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Pendidikan Golongan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

No Telp/ HP Pekerjaan Status eMail
Terakhir Darah Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma

SARJANA PETANI MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

SLTA BELUM BEKERJA BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SLTA BELUM BEKERJA BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SD/SLTP PETANI MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SD/SLTP PETANI MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SD/SLTP PETANI MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SLTA PETANI MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SD/SLTP PETANI MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SD/SLTP PETANI MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SD/SLTP PETANI MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SD/SLTP PETANI MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SLTA PETANI MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SD/SLTP PETANI MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 SBINDU / FKTP
Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas Kurang Sayur Konsumsi
Kanker Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi dan Buah Alkohol
Fisik

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
Tekanan Darah IMT Pemeriksaan
Rujuk
Lingkar FKTP
Tinggi Berat Perut(CM) Gangguan Gangguan
Sistol Diastol Gula Kolesterol Benjolan Payudara
Badan(CM) Badan(Kg) Penglihatan Pendengaran

120 60 149.00 60.00 88.00

120 80 157.00 63.00 90.00
100 60 156.00 66.00 91.00
110 70 147.00 62.00 89.00
120 70 165.00 63.00 90.00
150 60 165.00 56.00 87.00
110 70 154.00 53.00 78.00
100 60 149.00 49.00 72.00
110 70 156.00 48.00 78.00
130 60 153.00 57.00 81.00
150 70 150.00 44.00 77.00
110 60 149.00 58.00 82.00
100 60 154.00 40.00 76.00
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU NEGATIF HIPER KOLESTEROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
PERNAH IVA Curiga Kanker Payudara
BELUM IVA Curiga Kanker Serviks
BELUM PERNAH DIPERIKSA Curiga Keduanya