Identitas Peserta

No Tanggal Pemeriksaan
* No KTP Nama Pasien * Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama Alamat *

1 15-Apr-2019 5316015209199001 BEATRIKS ADJA 10-May-1990 PEREMPUAN KATOLIK RT 6

2 15-Apr-2019 5316015209197402 DAENG TE'ENE 10-May-1974 PEREMPUAN ISLAM RT 4
3 15-Apr-2019 5316015209199103 ERMELINDA DHAU 21-Jun-1991 PEREMPUAN KATOLIK RT 6
4 15-Apr-2019 5316015209199004 VENSITA SAWU 1-Feb-1990 PEREMPUAN KATOLIK RT 1
5 15-Apr-2019 5316015209196805 FLORIDA WEA 10-Aug-1968 PEREMPUAN KATOLIK RT 6
6 15-Apr-2019 5316015209199506 JURANTI 15-Jul-1995 PEREMPUAN ISLAM RT 9
7 15-Apr-2019 5316015209199507 BLANDINA PE'E 6-Feb-1995 PEREMPUAN KATOLIK RT 3
8 15-Apr-2019 5316015209197908 DEWI SARTIKA 20-Dec-1979 PEREMPUAN ISLAM RT 5
9 15-Apr-2019 5316015209199409 ELVIRA UKO 14-Oct-1994 PEREMPUAN KATOLIK RT 5
10 15-Apr-2019 5316015209197510 CRESENSIA MOGI 27-Jul-1975 PEREMPUAN KATOLIK RT 1
11 15-Apr-2019 5316015209198811 NURHAYATI 18-May-1988 PEREMPUAN ISLAM RT 5
12 15-Apr-2019 5316015209199012 FITRIANI MA'U 2-Jul-1990 PEREMPUAN ISLAM RT 1
13 15-Apr-2019 5316015209197113 YASINTA MBO'U 12-Oct-1971 PEREMPUAN KATOLIK RT 3
14 15-Apr-2019 5316015209199114 MARIANA CO'O 12-Feb-1991 PEREMPUAN KATOLIK RT 7
15 15-Apr-2019 5316015209198915 MARIA PRODENSIA HAYONG 12-Feb-1989 PEREMPUAN KATOLIK RT 2
16 15-Apr-2019 5316015209198216 HALIDINA 15-Oct-1982 PEREMPUAN ISLAM RT 8
17 15-Apr-2019 5316015209199917 BERTA NDU'A 15-May-1999 PEREMPUAN KATOLIK RT 1
18 15-Apr-2019 5316015209198918 ANGELA MERICI TU 19-Mar-1989 PEREMPUAN KATOLIK RT 7
19 15-Apr-2019 5316015209200119 FITRIANI 15-Jul-2001 PEREMPUAN ISLAM RT 8
20 15-Apr-2019 5316015209199520 EFRIDA UKO 19-Oct-1995 PEREMPUAN KATOLIK RT 2
21 15-Apr-2019 5316015209199721 MARIA KAROLINA KUE 19-Mar-1997 PEREMPUAN KATOLIK RT 7
22 15-Apr-2019 5316015209197522 ERNESTINA TOYO 1-Dec-1975 PEREMPUAN KATOLIK RT 7
23 15-Apr-2019 5316015209196423 PETRONELA ASO 21-Aug-1964 PEREMPUAN KATOLIK RT 8
24 15-Apr-2019 5316015209197324 GABRIELIS MOGI 12-Dec-1973 PEREMPUAN KATOLIK RT 7
25 15-Apr-2019 5316015209199825 FARIDA 30-Nov-1998 PEREMPUAN ISLAM RT 8
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
ta Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Pendidikan Golongan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

No Telp/ HP Pekerjaan Status eMail
Terakhir Darah Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SARJANA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 SBINDU / FKTP
Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas Kurang Sayur Konsumsi
Kanker Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi dan Buah Alkohol
Fisik

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Tekanan Darah IMT Pemeriksaan

Lingkar
Tinggi Berat Perut(CM) Gangguan Gangguan
Sistol Diastol Gula Kolesterol Benjolan Payudara
Badan(CM) Badan(Kg) Penglihatan Pendengaran

123 78 142.00 36.40 66.00

158 93 150.50 76.00 100.00
130 74 137.00 39.00 69.00
130 87 139.00 46.10 75.00
98 63 146.00 47.00 76.00
110 75 147.00 43.40 60.00
98 72 141.50 41.30 75.00
103 79 147.00 53.00 86.00
144 80 151.00 61.50 94.00
130 80 44.80 75.00
115 85 69.10 103.00
118 79 42.70 80.00
98 70 36.50 77.00
144 80 152.00 56.00 80.00
107 70 48.90 75.00
157 104
122 74 55.70 84.00
124 83 154.00 90.60 113.00
114 87
115 90 147.00 47.50 85.00
108 70 43.80 73.00
106 75 47.00 78.00
51.60 94.00
125 80 58.50 96.00
100 74 44.60
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU NEGATIF HIPER KOLESTEROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
PERNAH IVA Curiga Kanker Payudara
BELUM IVA Curiga Kanker Serviks
BELUM PERNAH DIPERIKSA Curiga Keduanya