Identitas Peserta

No Tanggal Pemeriksaan
* No KTP Nama Pasien * Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama Alamat *

1 11-Apr-2019 5316015209198001 THERESIANA AJA 12-Dec-1980 PEREMPUAN KATOLIK RT 9

2 11-Apr-2019 5316015209198702 MARSELINA TINA 12-Dec-1987 PEREMPUAN KATOLIK RT 5
3 11-Apr-2019 5316015209198103 HELEN BASTIAR 12-Dec-1981 PEREMPUAN KATOLIK RT 2
4 11-Apr-2019 5316015209199504 MARIA OKTAVIANA 12-Dec-1995 PEREMPUAN KATOLIK RT 10
5 11-Apr-2019 5316015209199405 KRISTINA SEKU 12-Dec-1994 PEREMPUAN KATOLIK RT 10
6 11-Apr-2019 5316015209199006 MARIA T LINDA 12-Dec-1990 PEREMPUAN KATOLIK RT 10
7 11-Apr-2019 5316015209198907 MARIA FITRI BULE 12-Dec-1989 PEREMPUAN KATOLIK RT 11
8 11-Apr-2019 5316015209198908 APOLONIA G 12-Dec-1989 PEREMPUAN KATOLIK RT 8
9 11-Apr-2019 5316015209197109 YOHANA TOMA 12-Dec-1971 PEREMPUAN KATOLIK RT 11
10 11-Apr-2019 53160152091980010 AFIA KIMA 12-Dec-1980 PEREMPUAN KATOLIK RT 6
11 11-Apr-2019 53160152091994011 ERMELINDA AZI 12-Dec-1994 PEREMPUAN KATOLIK RT 2
12 11-Apr-2019 53160152091990012 EDELBERTA OHENA 12-Dec-1990 PEREMPUAN KATOLIK RT 10
13 11-Apr-2019 53160152091978013 HERLINA DHEZO 12-Dec-1978 PEREMPUAN KATOLIK RT 6
14 11-Apr-2019 53160152091981014 AGNES WEA 12-Dec-1981 PEREMPUAN KATOLIK RT 9
15 11-Apr-2019 53160152091994015 MATILDE MESU 12-Dec-1994 PEREMPUAN KATOLIK RT 11
16 11-Apr-2019 53160152091974016 ANSELMUS KEZE 12-Dec-1974 PEREMPUAN KATOLIK RT 9
17 11-Apr-2019 53160152091975017 REGINA NAGE 12-Dec-1975 PEREMPUAN KATOLIK RT 10
18 11-Apr-2019 53160152091980018 KATARINA BEKKU 12-Dec-1980 PEREMPUAN KATOLIK RT 11
19 11-Apr-2019 53160152092000019 MARIANI SRIVANIA WATI 12-Dec-2000 PEREMPUAN KATOLIK RT 8
20 11-Apr-2019 53160152091975020 RAIMUNDA MUKE 12-Dec-1975 PEREMPUAN KATOLIK RT 6
21 11-Apr-2019 53160152091980021 EVODIA B. 12-Dec-1980 PEREMPUAN KATOLIK RT 10
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
ta Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Pendidikan Golongan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

No Telp/ HP Pekerjaan Status eMail
Terakhir Darah Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 SBINDU / FKTP
Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas Kurang Sayur Konsumsi
Kanker Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi dan Buah Alkohol
Fisik

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Tekanan Darah IMT Pemeriksaan

Lingkar
Tinggi Berat Perut(CM) Gangguan Gangguan
Sistol Diastol Gula Kolesterol Benjolan Payudara
Badan(CM) Badan(Kg) Penglihatan Pendengaran

120 90 67.00 88.00 72.00

90 80 59.00 93.00
100 80 161.00 59.00 85.00
100 80 44.00 59.00
110 80 37.00 60.00
110 80 43.00 73.00
110 80 45.00 70.00 77.00
120 80 48.00 73.00 98.00
120 80 40.00 77.00 75.00
120 90 48.00 71.00
100 70 44.00 71.00 92.00
90 70 53.00 73.00 88.00
100 70 60.00 87.00 318.00
90 70 37.00 78.00 269.00
120 80 45.00 64.00 85.00
120 90 49.00 74.00
120 80 58.00 81.00 96.00
100 70 47.00 71.00 77.00
110 80 39.00 64.00 82.00
90 70 46.00 82.00
90 70 44.00 65.00
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU NEGATIF HIPER KOLESTEROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
PERNAH IVA Curiga Kanker Payudara
BELUM IVA Curiga Kanker Serviks
BELUM PERNAH DIPERIKSA Curiga Keduanya