Identitas Peserta

No Tanggal Pemeriksaan
* No KTP Nama Pasien * Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama Alamat *

1 10-Apr-2019 5316015209197201 MARIA I NONA 19-Sep-1972 PEREMPUAN KATOLIK KOLIBALI

2 10-Apr-2019 5316015209199502 ELVINA MEDHO 9-Jun-1995 PEREMPUAN KATOLIK REWOKOLI
3 10-Apr-2019 5316014107760027 SITI HABSA 1-Jul-1976 PEREMPUAN KATOLIK NGGOLOMBAI RT 8
4 10-Apr-2019 5316015209195004 GETRUDIS WEA 12-Dec-1950 PEREMPUAN KATOLIK DANGA
5 10-Apr-2019 5316015209197105 MARIA MISRIANI 12-Dec-1971 PEREMPUAN KATOLIK PENGINANGA
6 10-Apr-2019 5316015209197006 WALDETRUDIS KETI 21-Mar-1970 PEREMPUAN KATOLIK DHAWE RT 7
7 10-Apr-2019 5316015209197507 ROSADALIMA WUNU 19-Apr-1975 PEREMPUAN KATOLIK KOLIBALI
8 10-Apr-2019 5316015209196608 IMELDA PENGA 1-May-1966 PEREMPUAN KATOLIK LELAK MBAY 2
9 10-Apr-2019 5316015209197809 MAGDALENA SAZE 23-Sep-1978 PEREMPUAN KATOLIK PAUDO
10 10-Apr-2019 5316015209194910 ELISABETH GODHO 12-Dec-1949 PEREMPUAN KATOLIK AERAMO RT 9
11 10-Apr-2019 5316015209195711 SITI SAKINAH NURDIN 12-Dec-1957 PEREMPUAN ISLAM KOLIKAPA RT 2
12 10-Apr-2019 5316015209196612 LUSIA LEMA 14-Apr-1966 PEREMPUAN KATOLIK ENEK MBAY 2
13 10-Apr-2019 5316015209196513 EMIRENTIANA MAU 21-Oct-1965 PEREMPUAN KATOLIK PENGINANGA
14 10-Apr-2019 5316015209197214 GETRUDIS GOO 26-Jun-1972 PEREMPUAN KATOLIK PENGINANGA
15 10-Apr-2019 5316015209197115 HALIMAH EA 8-May-1971 PEREMPUAN ISLAM POREPOJE
16 10-Apr-2019 5316015209196216 MOHADI 12-Dec-1962 LAKI-LAKI ISLAM DANGA
17 10-Apr-2019 5316015209198617 ANASTASIA KUTU 2-Oct-1986 PEREMPUAN KATOLIK DANGA
18 10-Apr-2019 5316015209196518 PETRONELA NIA 31-May-1965 PEREMPUAN KATOLIK KORAMIL
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
ta Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Pendidikan Golongan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

No Telp/ HP Pekerjaan Status eMail
Terakhir Darah Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma

SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

SARJANA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 SBINDU / FKTP
Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas Kurang Sayur Konsumsi
Kanker Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi dan Buah Alkohol
Fisik

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Tekanan Darah IMT Pemeriksaan
Rujuk
Lingkar FKTP
Tinggi Berat Perut(CM) Gangguan Gangguan
Sistol Diastol Gula Kolesterol Benjolan Payudara
Badan(CM) Badan(Kg) Penglihatan Pendengaran

120 80 152.00 58.00

100 70 151.00 63.00
110 70 148.00 71.00 100.00
110 70 150.00 40.00
130 70 170.00 82.00
100 70 152.00 54.00
120 80 155.00 65.00
100 70 153.00 46.00
100 70 160.00 48.00
120 80 150.00 42.00
150 100 158.00 49.00
140 90 158.00 50.00
170 100 162.00 49.00 120.00 180.00
120 60 152.00 50.00
140 100 150.00 80.00 116.00
140 100 168.00 70.00
100 70 165.00 58.00
110 100 150.00 46.00
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU NEGATIF HIPER KOLESTEROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
PERNAH IVA Curiga Kanker Payudara
BELUM IVA Curiga Kanker Serviks
BELUM PERNAH DIPERIKSA Curiga Keduanya