Identitas Peserta

No Tanggal Pemeriksaan
* No KTP Nama Pasien * Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama Alamat *

1 23-Apr-2019 5316015209197301 MARIA SALE 13-Oct-1973 PEREMPUAN KATOLIK NANGATEKE

2 23-Apr-2019 5316015209200102 MARIA T.DEJHO 15-May-2001 PEREMPUAN KATOLIK NANGATEKE

3 23-Apr-2019 5316015209199603 PHILOMENA METI 16-Jun-1996 PEREMPUAN KATOLIK NANGATEKE
4 23-Apr-2019 5316015209200204 MARGARETA BHONI 15-Jun-2002 PEREMPUAN KATOLIK NANGATEKE
5 23-Apr-2019 5316015209199005 MERSIANA ERE 12-Mar-1990 PEREMPUAN KATOLIK NANGATEKE
6 23-Apr-2019 5316015209198906 AGUSTINA LURA 28-Feb-1989 PEREMPUAN KATOLIK NANGATEKE
7 23-Apr-2019 5316015209199607 MARTINA TENDA 25-Dec-1996 PEREMPUAN KATOLIK NANGATEKE
8 23-Apr-2019 5316015209197708 BUNGA ROSANTI BEBI 14-May-1977 PEREMPUAN KATOLIK NANGATEKE
9 23-Apr-2019 5316015209200009 NOFRIANTI BIBA 14-May-2000 PEREMPUAN KATOLIK NANGATEKE
10 23-Apr-2019 5316015209198210 APOLONIA SUWO 6-Jun-1982 PEREMPUAN KATOLIK NANGATEKE
11 23-Apr-2019 5316015209198811 MARIA I.LEKO 15-Jan-1988 PEREMPUAN KATOLIK RT 3 D 1
12 23-Apr-2019 5316015209199012 WILHELMINA TUPA 3-Jan-1990 PEREMPUAN KATOLIK RT 2 D 1
13 23-Apr-2019 5316015209198313 ISMIYANTI 17-Jun-1983 PEREMPUAN KATOLIK RT 3 D 1
14 23-Apr-2019 5316015209199404 AGNES UWA 19-Nov-1994 PEREMPUAN KATOLIK RT 3 D 1
15 23-Apr-2019 5316015209199815 ERLIANA M. WIO 25-Dec-1998 PEREMPUAN KATOLIK RT 3 D 1
16 23-Apr-2019 5316015209198516 SUSANA LAMA 1-Mar-1985 PEREMPUAN KATOLIK RT 2 D 1
17 23-Apr-2019 5316015209198217 RONALDUS RABU 15-Sep-1982 LAKI-LAKI KATOLIK RT 2 D 1
18 23-Apr-2019 5316015209198718 HELENA T.B. ABHA 18-Sep-1987 PEREMPUAN KATOLIK RT 2 D 1
19 23-Apr-2019 5316015209198319 FLORENTINA TORY 18-Oct-1983 PEREMPUAN KATOLIK RT 1
20 23-Apr-2019 5316015209199220 CICI H.A. NATO 28-Apr-1992 PEREMPUAN ISLAM RT 3 D 1
21 23-Apr-2019 5316015209198921 PAULINA E. ENDE 12-Dec-1989 PEREMPUAN KATOLIK RT 17 D 4
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
ta Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Pendidikan Golongan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

No Telp/ HP Pekerjaan Status eMail
Terakhir Darah Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SLTA LAINNYA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SLTA PETANI MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SLTA PETANI MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SLTA LAINNYA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SLTA LAINNYA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 SLTA PETANI MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
081238601697 SLTA LAINNYA MENIKAH O TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
082341611756 SLTA LAINNYA BELUM O TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 SBINDU / FKTP
Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas Kurang Sayur Konsumsi
Kanker Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi dan Buah Alkohol
Fisik

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Tekanan Darah IMT Pemeriksaan
Rujuk
Lingkar FKTP
Tinggi Berat Perut(CM) Gangguan Gangguan
Sistol Diastol Gula Kolesterol Benjolan Payudara
Badan(CM) Badan(Kg) Penglihatan Pendengaran

110 80 65.00 81.00

120 90 54.00 79.00

100 80 40.10 71.00
90 60 80.20 110.00
130 90 47.00 84.00
120 90 47.00 84.00
100 70 49.30 74.00
120 80 48.50 73.00
100 90 81.50 95.00
100 60 71.90 98.00
90 50 54.00 72.00
110 70 55.00 87.00
130 90 66.00 94.00
100 80 72.00 102.00
120 90 59.00 76.00
100 70 84.00 105.00
110 90 80.00 100.00
90 50 50.20 80.00
100 70 55.00 79.00
120 90 161.00 79.00 105.00
110 60 150.00 46.00 70.00
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU NEGATIF HIPER KOLESTEROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
PERNAH IVA Curiga Kanker Payudara
BELUM IVA Curiga Kanker Serviks
BELUM PERNAH DIPERIKSA Curiga Keduanya