REFRESHING

DEMAM BERDARAH DENGUE

Pembimbing :
dr. Hj. Heka Mayasari, Sp.A

Disusun Oleh :
Naufal Rahma Tejokusumo
(2015730101)

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

KEPANITERAAN KLINIK RSUD CIANJUR

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2019
 DEMAM BERDARAH DENGUE

1. Definisi
Penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah penyakit yang disebabkan oleh virus
Dengue yang tergolong Arthropod-Borne Virus, genus Flavivirus, dan famili Flaviviridae.
DBD ditularkan melalui gigitan nyamuk dari genus Aedes, terutama Aedes aegypti atau Aedes
albopictus. Penyakit DBD dapat muncul sepanjang tahun dan dapat menyerang seluruh
kelompok umur. Penyakit ini berkaitan dengan kondisi lingkungan dan perilaku masyarakat.

Manifestasi simptomatik infeksi virus dengue adalah sebagai berikut:

Gambar 1. Manifestasi klinis infeksi virus dengue menurut WHO 2011. 4

1. Demam tidak terdiferensiasi. Adalah infeksi dengue primer (yaitu infeksi dengue pertama
kalinya), gejala yang timbul adalah demam sederhana yang tidak dapat dibedakan dengan
infeksi virus lainnya. Ruam makulopapular dapat menyertai demam atau mungkin muncul
selama penurunan suhu badan sampai normal.Umumnya disertai gangguan pencernaan dan
pernapasan bagian atas.
2. Demam dengue (DD) paling sering terjadi pada anak-anak yang lebih tua, remaja dan orang
dewasa. Hal ini umumnya merupakan penyakit demam akut, dan kadang-kadang demam
biphasic dengan sakit kepala parah, mialgia, arthralgias, ruam, leukopenia dan
trombositopenia. Pada DD bisa menjadi penyakit melumpuhkan dengan sakit kepala parah,
nyeri otot, sendi dan tulang, terutama pada orang dewasa. Kadang-kadang terjadi perdarahan
yang tidak biasa seperti pendarahan gastrointestinal, hypermenorrhea dan epistaksis masif.

1
3. DBD (dengan atau tanpa renjatan).Demam berdarah dengue (DBD) lebih sering terjadi pada
anak kurang dari 15 tahun di daerah hiperendemik, berkaitan dengan infeksi dengue
berulang. DBD ditandai dengan onset akut dari demam tinggi dan berhubungan dengan
tanda-tanda dan gejala yang mirip dengan DD pada fase awal. Ada diatesis hemoragik
umum seperti uji tourniquet positif , petechiae, hematom dan perdarahan gastrointestinal
sering terjadi pada kasus berat. Pada akhir dari fase demam, ada kecenderungan untuk
berkembang menjadi syok hipovolemik (dengue shock syndrome) akibat kebocoran plasma.
Kehadiran tanda-tanda awal sebelumnya seperti muntah terus-menerus, sakit perut, lesu atau
gelisah, atau lekas marah dan oliguria gejala khas untuk intervensi mencegah
syok.trombositopeniadan meningkatnya hematokrit / hemokonsentrasiadalah gejala
sebelum syok.
4. Expanded dengue syndrome.Manifestasi yang tidak lazim dengan keterlibatan organ
vital seperti hati, otak, ginjal, atau jantung yang terkait dengan infeksi dengue yang dapat pula
terjadi dengan tidak adanya bukti kebocoran plasma. Kebanyakan pasien DBD yang memiliki
manifestasi tidak lazim adalah hasil dari komplikasi syok yang berkepanjangan dengan gagal
organ atau pasien dengan penyakit penyerta (ko-infeksi).

2. Epidemiologi
Gambaran angka kesakitan DBD menurut provinsi tahun 2017 dapat dilihat pada Gambar
dibawah. Pada tahun 2016 terdapat 10 provinsi dengan angka kesakitan kurang dari 49 per
100.000 penduduk. Provinsi dengan angka kesakitan DBD tertinggi yaitu Sulawesi Selatan
sebesar 105,95 per 100.000 penduduk, Kalimantan Barat sebesar 62,57 per 100.000 penduduk,
dan Bali sebesar 52,61 per 100.000 penduduk. Angka kesakitan pada provinsi Kalimantan
Barat meningkat lima kali lipat dibandingkan tahun 2016. Sulawesi Selatan yang sebelumnya
berada pada urutan ke-10 provinsi dengan angka kesakitan tertinggi tahun 2016, meningkat
menjadi provinsi dengan angka kesakitan tertinggi tahun 2017. Sementara itu, angka kesakitan
pada provinsi Bali menurun drastis hampir sepuluh kali lipat dari tahun 2016. Sebagian besar
provinsi lainnya juga mengalami penurunan angka kesakitan. Hal ini disebabkan oleh program
pencegahan penyakit DBD telah berjalan cukup efektif melalui kegiatan Gerakan 1 Rumah 1
Jumantik, meskipun kegiatan tersebut belum dilaksanakan di seluruh provinsi maupun
kabupaten/kota

2
3. Etiologi
Virus dengue termasuk genus Flavivirus, famili Flaviviridae, mempunyai 4 jenis serotipe
yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4, melalui perantara nyamuk Aedes aegypti atau
Aedes albopictus. Keempat serotipe dengue terdapat di Indonesia, DEN-3 merupakan serotipe
dominan dan banyak berhubungan dengan kasus berat, diikuti serotipe DEN-2 DEN-3
merupakan serotipe dominan dan banyak berhubungan dengan kasus berat, diikuti serotipe
DEN-2.

4. Patofisiologi

Virus dengue dibawa oleh nyamuk kemudian menggigit tubuh manusia dan virus masuk
ke dalam darah yang menyebabkan infeksi virus dengue. Terjadi 2 proses ada primer dan
sekunder (terkena 2x infeksi dengan seotipe yang berbeda), di primer terdapat respon antibodi
netralisasi (virus tersebut tidak menyebabkan sakit pada penderita dan dikenali untuk
membunuh virus dengue jika terserang virus dengue dengan serotip yang sama lagi) dan
antibodi non-netralisasi (antibodi tidak mampu membunuh virus dengue sehingga dapat

3
menyebabkan penderita sakit). Virus sekunder heterolog itu virus dengue yang menyerang
kedua kali nya pada penderita dengan serotip yang berbeda. Dari respon antibodi dan virus
tersebut terjadi proses kompleks virus – antibodi. Kompleks virus antibodi ini dapat
menyebabkan 3 proses.

Aktivasi Komplemen

Aktivasi komplemen dapat menyebabkan pelepasan C3a dan C5a yang dimana akan
ada proses anafilatoksin sehingga dapat merusak sel endotel pembuluh darah yang dapat
menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler. Sehingga dapat terjadinya perembesan
plasma dari ruang intravascular ke ruang ekstravascular.

Aktivasi Koagulasi

Aktivasi koagulasi akan mengaktivasi faktor hageman sehingga sistem kinin

mengeluarkan kinin yang dimana untuk proses inflamasi hal ini juga dapat mengakibatkan
peningkatan permeabilitas kapiler. Sehingga dapat terjadinya perembesan plasma dari
ruang intravascular ke ruang ekstravscular.

Agregasi Trombosit

Didalam pembuluh darah terdapat NS1 (antigen dari virus dengeue) yang dimana
strutktur nya sangat mirip dengan trombosit sehingga pada RES (terdapat di hati, limpas,
usus dan sumsum tulang) mengenali trombosit yang asli dengan trombosit NS1 tersebut
dihancurkan di dalam pembuluh darah yang mengakibatkan trombosit dalam darah sedikit
dinamakan trombositopenia. NS1 dapat dicek dihari 1 dan 2 demam untuk deteksi dini virus
DBD).

Pada agregasi trombosit juga akan terjadi pengeluaran platelet faktor III yang dimana
akan mengaktivasi koagulopati konsumtif yang dapat menyebabkan terganggunya faktor
pembekuan darah.

Dari ketiga proses tersebut akan menyebabkan perdarahan yang berat dan bisa terjadinya
syok dan dapat mengakibatkan kematian.

5. Gambaran klinis infeksi dengue

Terdiri dari 3 fase yaitu fase febris, fase kritis, dan fase pemulihan.

4
 Pada fase febris, Biasanya demam mendadak tinggi 2 – 7 hari, disertai muka
kemerahan, eritema kulit, nyeri seluruh tubuh, mialgia, artralgia dan sakit kepala. Pada
beberapa kasus ditemukan nyeri tenggorok, injeksi farings dan konjungtiva, anoreksia,
mual dan muntah. Pada fase ini dapat pula ditemukan tanda perdarahan seperti ptekie,
perdarahan mukosa, walaupun jarang dapat pula terjadi perdarahan pervaginam dan
perdarahan gastrointestinal.
 Fase kritis, terjadi pada hari 3 – 7 sakit dan ditandai dengan penurunan suhu tubuh
disertai kenaikan permeabilitas kapiler dan timbulnya kebocoran plasma yang biasanya
berlangsung selama 24 – 48 jam. Kebocoran plasma sering didahului oleh lekopeni
progresif disertai penurunan hitung trombosit. Pada fase ini dapat terjadi syok.
 Fase pemulihan, bila fase kritis terlewati maka terjadi pengembalian cairan dari
ekstravaskuler ke intravaskuler secara perlahan pada 48 – 72 jam setelahnya. Keadaan
umum penderita membaik, nafsu makan pulih kembali , hemodinamik stabil dan
diuresis membaik.

Tanda-tanda syok :

- Anak gelisah, sampai terjadi penurunan kesadaran, sianosis

- Nafas cepat, nadi teraba lembut kadang-kadang tidak teraba

5
 - Tekanan darah turun, bradikardi
- Akral dingin, capillary refill time menurun
- Diuresis menurun sampai anuria

6. Diagnosis
Anamnesis
- Demam merupakan tanda utama, terjadi mendadak tinggi, selama 2-7 hari
- Disertai lesu, tidak mau makan, dan muntah
- Pada anak besar dapat mengeluh nyeri kepala, nyeri otot, dan nyeri perut
- Diare kadang-kadang dapat ditemukan
- Perdarahan paling sering dijumpai adalah perdarahan kulit dan mimisan
Pemeriksaan fisis
- Gejala klinis DBD diawali demam mendadak tinggi, facial flush, muntah, nyeri
kepala, nyeri otot dan sendi, nyeri tenggorok dengan faring hiperemis, nyeri di
bawah lengkung iga kanan. Gejala penyerta tersebut lebih mencolok pada DD
daripada DBD.
- Sedangkan hepatomegali dan kelainan fungsi hati lebih sering ditemukan pada
DBD.
- Perbedaan antara DD dan DBD adalah pada DBD terjadi peningkatan
permeabilitas kapiler sehingga menyebabkan perembesan plasma, hipovolemia
dan syok.
- Perembesan plasma mengakibatkan ekstravasasi cairan ke dalam rongga pleura
dan rongga peritoneal selama 24-48 jam.

Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan kriteria klinis dan laboratorium (WHO 1997) :

- Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus-menerus selama
2-7 hari.
- Terdapat manifestasi perdarahan, termasuk uji bendung positif, petekie, ekimosis,
epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, dan/melena.
- Pembesaran hati.
- Syok, ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi, hipotensi, kaki dan
tangan dingin, kulit lembab dan pasien tampak gelisah.
- Kriteria laboratorium: Trombositopenia (100.000/µl atau kurang). Hemokonsentrasi,
dilihat dari peningkatan hematokrit > 20%.

6
 7. Klasifikasi Kasus Dengue

Klasifikasi kasus yang disepakati sekarang adalah

a) Dengue tanpa tanda bahaya (dengue without warning signs)

b) Dengue dengan tanda bahaya (dengue with warning signs), dan
c) Dengue berat (severe Dengue)

Kriteria dengue tanpa/dengan tanda bahaya :

 Bertempat tinggal di /bepergian ke daerah endemik dengue

 Demam disertai 2 dari hal berikut :
- Mual, muntah
- Ruam
- Sakit dan nyeri
- Uji torniket positif
- Lekopenia
 Tanda bahaya (Warning Sign) :
- Demam menurun tetapi keadaan memburuk
- Nyeri perut atau kelembutannya
- Muntah berkepanjangan
- Terdapat akumulasi cairan
- Perdarahan mukosa
- Letargi, lemah, gelisah
- Pembesaran hati > 2 cm
- Peningkatan hematokrit seiring dengan penurunan jumlah trombosit yang cepat
 Kriteria dengue berat :
- Kebocoran plasma berat, yang dapat menyebabkan syok (DSS), akumulasi cairan
dengan distress pernafasan.
- Perdarahan hebat
- Gangguan organ berat, hepar (AST atau ALT ≥ 1000, gangguan kesadaran,
gangguan jantung dan organ lain).

7
 8. Derajat Demam Berdarah Dengue

Derajat penyakit Demam Berdarah Dengue dapat diklasifikasikan dalam 4 derajat:

(WHO,1999)

- Derajat I: demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi

perdarahan ialah uji tourniquet.
- Derajat II: seperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit dan atau
perdarahan lainnya.
- Derajat III: didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lambat, tekanan
nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut,
kaki dingin dan lembab dan tampak gelisah.
- Derajat IV: syok berat, nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur

9. Penatalaksanaan Demam Berdarah Dengue

DBD tanpa syok (derajat I dan II)

 Medikamentosa
- Antipiretik dapat diberikan, dianjurkan pemberian parasetamol bukan aspirin.
- Diusahakan tidak memberikan obat-obat yang tidak diperlukan (misalnya
antasid, antiemetik) untuk mengurangi beban detoksifikasi obat dalam hati.
- Kortikosteroid diberikan pada DBD ensefalopati, apabila terdapat perdarahan
saluran cerna kortikosteroid tidak diberikan.
- Antibiotik diberikan untuk DBD ensefalopati.
 Suportif
- Mengatasi kehilangan cairan plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas
kapiler dan perdarahan.
- Kunci keberhasilan terletak pada kemampuan untuk mengatasi masa peralihan
dari fase demam ke fase syok disebut time of fever differvesence dengan baik.
- Cairan intravena diperlukan, apabila : anak terus-menerus muntah, tidak mau
minum, demam tinggi, dehidrasi yang dapat mempercepat terjadinya syok, nilai
hematokrit cenderung meningkat pada pemeriksaan berkala.

DBD disertai syok (Sindrom Syok Dengue, derajat III dan IV)

8
 - Penggantian volume plasma segera, cairan intravena larutan ringer laktat 10-20
ml/kgbb secara bolus diberikan dalam waktu 30 menit. Apabila syok belum teratasi
tetap berikan ringer laktat 20 ml/kgbb ditambah koloid 20-30 ml/kgbb/jam, maksimal
1500 ml/hari.
- Pemberian cairan 10ml/kgbb/jam tetap diberikan 1-4 jam pasca syok. Volume cairan
diturunkan menjadi 7ml/kgbb/jam, selanjutnya 5ml, dan 3 ml apabila tanda vital dan
diuresis baik.
- Jumlah urin 1 ml/kgbb/jam merupakan indikasi bahwa sirkulasi membaik.
- Pada umumnya cairan tidak perlu diberikan lagi 48 jam setelah syok teratasi.
- Oksigen 2-4 l/menit pada DBD syok. Koreksi asidosis metabolik dan elektrolit pada
DBD syok.

Indikasi pemberian darah:

- setelah pemberian cairan kristaloid dan koloid, syok menetap, hematokrit turun, diduga
telah terjadi perdarahan, berikan darah segar 10 ml/kgbb.
- Apabila kadar hematokrit tetap > 40 vol%, maka berikan darah dalam volume kecil
Plasma segar beku dan suspensi trombosit berguna untuk koreksi gangguan
koagulopati atau koagulasi intravaskular desiminata (KID) pada syok berat yang
menimbulkan perdarahan masif.

9
- Pemberian transfusi suspensi trombosit pada KID harus selalu disertai plasma segar
(berisi faktor koagulasi yang diperlukan), untuk mencegah perdarahan lebih hebat.

10
11
Indikasi Rawat Inap

- Takikardi
- CRT > 2 dtk
- Dingin dan Pucat
- Gelisah dan lemah
- BAB Hitam
- Oliguria
- Cek lab : Ht meningkat dan trombosit menurun
Kriteria memulangkan pasien :

- Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik

12
 - Nafsu makan membaik
- Secara klinis tampak perbaikan
- Hematokrit dan trombosit stabil
- Tiga hari setelah syok teratasi
- Tidak dijumpai distres pernapasan

Faktor risiko terjadinya komplikasi :

- Ensefalopati dengue, dapat terjadi pada DBD dengan syok atupun tanpa syok
karena adanya edema pada otak dan alkalosis.
- Kelainan ginjal, akibat syok berkepanjangan dapat terjadi gagal ginjal akut.
- Edem paru, seringkali terjadi akibat - overloading cairan.

13
 DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization. 2011. Comprehensive Guidlines for Prevention and Control
of Dengue and Hemorrhagic Fever. WHO Library Cataloguing.
2. Rahajuningsih Dharma, Sri Rezeki Hadinegoro, Ika Priatni. Disfungsi Endotel Pada
Demam Berdarah Dengue. Jurnal Kesehatan. Juni 1, 2006: 10 (1).
3. Ni Made Renny, dkk. Kelainan Hematologi Pada Demam Berdarah. Jurnal Penyakit
Dalam. September 3, 2009: 10 (5).
4. Profil Kesehatan Indonesia. 2018. Angka Kesakitan Demam Berdarah Dengue Per
100.000 Penduduk Tahun 2010 – 2017. Jakarta : Kementrian Kesehatan Republik
Indonesia .
5. Antonius Pujiadi, dkk. 2009. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia.
Jakarta : IDAI