Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL V - BANDUNG

Kantor Cabang KARAWANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 101212010919P000383

101212010919P000383
FKTP : BATUJAYA(10121201)

Kabupaten / Kota :
KAB. KARAWANG(0131)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RS LIRA MEDIKA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ROSITA TAUBAH AMD.KEB Umur : 29 Tahun : 05-Apr-1990

No. Kartu BPJS : 0001449034367 Utama/Tanggunan


Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Thyrotoxicosis, unspecified (E05.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih


Salam sejawat, 19 September 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 19-Sep-2019

Jadwal Praktek : Kamis : 10:30 - 11:30, 14:30 - 16:00;15:30 - 16:30


dr.TRISE KURNIASARI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 17-Dec-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.


Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ROSITA TAUBAH AMD.KEB

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................


................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)

Anda mungkin juga menyukai