SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : MUHAMMAD LUCKY HERMAWAN
Umur : 21 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan / Jabatan : Mahasiswa
Alamat : Jl. DahlanTanjung NPO. 55
Nomor Tlp. / HP : +62 812 6009 8984
Kegiatan yang akan dilaksanakan
Bentuk Kegiatan : Pagelaran Musik
Hari / Tanggal : Sabtu / 16 November 2019
Jam Kegiatan : 17.00 WIB s/d 24.00 WIB
Tempat Kegiatan : Kito Convention Hall
Jumlah Undangan : 350
Hiburan : Musik
Dengan ini menyatakan bahwa selaku penanggung jawab / pemohon / penyelenggara
kegiatan bersedia dan sanggup :
1. Pemegang izin / penyelenggara dalam melaksanakan kegiatan dimaksud tidak
mengganggu / menggunakan jalur umum / jalan utama maupun jalan lainnya yang
dapat mengganggu kelancaran arus lalu lintas. P
2. emegang izin / penyelenggara wajib mentaati peraturan dan ketentuan yang
berlaku.
3. Pemegang izin / penyelenggara sanggup melaksanakan kegiatan dimaksud sesuai
dengan waktu yang telah ditentukan yaitu sampai jam 24.00 WIB (tertera dalam
surat izin) dan jika melebihi batas waktu yang telah ditentukan, maka pemegang
izin bersedia jika Pihak Kepolisian sewaktu-waktu membubarkan kegiatan
dimaksud.
4. Pemegang izin / penyelenggara bertanggung jawab atas keamanan dan ketertiban
dalam keramaian tersebut.
5. Pemegang izin / penyelenggara sanggup dan berkewajiban untuk menghentikan /
membubarkan kegiatan apabila terjadi gejolak akan menimbulkan keributan.
6. Pemegang izin / penyelenggara dalam melaksanakan kegiatan dilarang
mengadakan / memberikan kesempatan kepada pemain judi dalam bentuk
apapun.
7. Pemegang izin / penyelenggara dalam melaksanakan kegiatannya dilarang
menyediakan minum-minuman keras sehingga memabukkan.
8. Apabila terjadi sesuatu pelanggaran / keributan dalam pseea tersebut, akan
diambil tindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan surat izin ini dianggap
Batal / Dicabut.

TanjungMorawa, 18 Oktober 2019

Yang menyatakan

Muhammad Lucky Hermawan