Tanggal lahir : DPJP Utama : Tanggal masuk : Dokter Rawat : 1. ....................................... bersama : 2. ....................................... : 3. .......................................
Tanggal / Catatan Asuhan Medis Catatan Penting Asuhan
Jam (Diisi oleh DPJP dan Dokter yang melakukan asuhan Tenaga Kesehatan Lain pelayanan) – SOAP (Diisi oleh Tenaga Kesehatan yang melakukan asuhan pelayanan per-shift)