FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SARIPUTRA INDONESIA
TOMOHON

NAMA MAHASISWA YANG MENGKAJI : Keren Tarumampen NIM: 16061003

UNIT : Markus TGL PENGKAJIAN : 05 Oktober 2019

RUANG/KAMAR : Markus WAKTU PENGKAJIAN : 08.05 AM

TGL MASUK RS : 05 Oktober 2019 Auto Anamnese :

Allo Anamnese :

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
NAMA INITIAL :Tn. F
TEMPAT /TGL LAHIR(UMUR) : Tomohon, 20 Maret
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN
STATUS PERKAWINAN : Belum Menikah
JUMLAH ANAK :-
AGAMA/SUKU : Minahasa
WARGA NEGARA : INDONESIA ASING
BAHASA YANG DIGUNAKAN : INDONESIA

DAERAH

ASING

PENDIDIKAN : SMA

PEKERJAAN : Petani

ALAMAT RUMAH : Eris link 1

B. PENANGGUNG JAWAB

NAMA : Tn. H
ALAMAT : Eris Link 1
HUBUNGAN DENGAN KLIEN : Orang tua

1
II. DATA MEDIK
A. DIKIRIM OLEH : UGD DOKTER PRAKTEK
B. DIAGNOSA MEDIK :
SCABIES
 SAAT MASUK :

 SAAT PENGKAJIAN : SCABIES

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT : Sedang
B. ALASAN : Gelisah KELUHAN UTAMA : Gatal
C. RIWAYAT KELUHAN UTAMA: (PQRST) DI NARASIKAN
Klien mengatakan merasa gatal di seluruh tubuh, gatal dirasakan sangat kuat dan semakin parah,
terlebih di rasakan pada saat malam hari.

D. KELUHAN YANG MENYERTAI: Gatal, Lesi dan bercak merah

E. TANDA-TANDA VITAL”
1. KESADARAN:
 Kualitatif : Compos mentis somnolens Coma
Apatis Soporocomateus
 Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow :
 Respon Motorik :5 Jumlah
 Respon Bicara :6
 Respon membuka mata :4 15
Kesimpulan : Tidak ada masalah
 Flaping Tremor/asterixis : Positif negative

2. TEKANAN DARAH : 90/60 mmhg

MAP : 70 mmhg
Kesimpulan : Tidak ada masalah perfusi jaringan / normal
3. SUHU : 360C Oral Axillar Rectal

4. NADI : 80 x/mnt

5. PERNAPASAN : Frekuensi 20x/menit

Irama : Teratur Kusmaul Cheynes-stokes

Jenis : Dada Perut

2
 F. PENGUKURAN :
1. Lingkar Lengan Atas : cm
2. Lipat kulit Triceps : cm
3. Tinggi Badan : 165 cm Berat Badan : 65 kg
2
4. I.M.T( Indeks massa Tubuh : 23kg/ m
Kesimpulan : BB masih dalam batas normal
Catatan : Tidak ada masalah

G. GENOGRAM :

= laki-laki

=perempuan

=pasien

=meninggal

=keturunan

=menikah

=tinggal serumah

Kesimpulan: Pasien belum menikah, orang tua pasien masih hidup, pasien tinggal serumah
dengan kedua orang tuanya dan tidak memeiliki penyakit keturunan dan penyakit kronis.

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 GORDON)

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN

3
 Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami :
Kapan Catatan :
DIARE USIA
Pasien pernah mengalami diare dan
REMAJA
hanya d rawat d rmh/rawat jalan

DATA SUBJEKTIF
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan bahwa klien belum pernah merasakan sakit seperti ini.
Dan klien mengatakan juga kalau sakit klien pergi berobat ke puskesmas dan obat
yang di berikan selalu klien habiskan,klien juga mengatakan bahwa kien tidak memiliki
kebiasaan merorok dan meminum minuman yang berakohol.
Klien juga mengatakan bahwa klien jarang mandi atau hanya mandi 2 hari sekali,dank
lien juga jarang mengganti seprey tempat tidur.
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan bahwa ketika sakit klien pergi ke dokter dan klien selalu meminum
obat2an yg diberian dokter secara teratur,dan hanya mandi 2 hari sekali.
1. DATA OBJEKTIF
a. Observasi
 Kebersihan rambut : Rambut kotor,warna hitam,lepek dan berminyak
 Kulit Kepala : Kotor
 Kebersihan Kulit : Kelihatan tidak bersih
 Higiene rongga mulut : Kotor
 Kebersihan genitalia : Kotor
 Kebersihan anus : Kotor
TANDA/SCAR VAKSINASI : BCG Cacar

Kesimpulannya : Defisit personal hygiene b/d kebiasaan malas mandi dan malas
membersihkan tempat tidur

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
 Makan
 Frekuensi : 3x sehari
 Jenis : Nasi buah sayur
 Porsi :1
 Minum

4
  Frekuensi : 6-7 gelas/hari
 Jenis : Air mineral
 jumlah : 1200-1400 cc

b. Keadaan sejak sakit:

 Makan
 Frekuensi : 3x sehari
 Jenis : Nasi buah sayur
 Porsi :1
 Minum
 Frekuensi : 6-7 gelas/hari
 Jenis : Air mineral
 Jumlah : 1200-1400 cc

2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien tampak menghabiskan makanan dan minuman yang di berikan

b. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Rambut : Kotor
 Hidrasi kulit : Tidak ada masalah, kembali cepat kurang dari 2 dtk
 Palpebrae : Normal (tidak berwarna hitam)
 Conyungtiva : Normal ( berwarna pink )
 Sclera : Normal (berwarna putih )
 Hidung : Normal (simestris dan tidak ada secret )
 Rongga mulut : Bersih tidak ada lesi
 Gusi : Tidak pembengkakan
 Gigi Geligi : Lengkap
 Gigi palsu : Tidak ada
 Kemampuan mengunyah keras : Baik
 Lidah : Bersih
 Tonsil : Tidak ada pembengkakan
 Pharing : Normal
 Kelenjar getah bening leher : Normal
 Kelenjar parotis : Normal
 Kelenjar tyroid : Normal
 Abdomen

5
  Inspeksi : Bentuk : Simestris
Bayangan vena : Tidak ada masalah
Benjolan vena : Tidak ada masalah
 Auskultasi : Peristaltik 28x/menit
 Palpasi : Tanda nyeri umum : Tidak ada masalah
Massa : Tidak ada masalah (normal)
Hidrasi kulit : Tidak ada masalah
Nyeri tekan: R.Epigastrica Titik Mc.Burney
R.Suprapubica R.Illiaca
Hepar : Tidak teraba ( normal)
Lien : Tidak teraba (normal)
 Perkusi : Pekak
Ascites : Negatif

Positif ,Lingkar perut .. cm

 Kelenjar limfe inguinal Tidak ada pembengkakan

 Kulit :
o Spider naevi : Negatif Positif

o Uremic frost : Negatif Positif

o Edema : Negatif Positif

o Icterik : Negatif Positif

o Tanda Radang
 Lesi : Ada (pada kaki ) dan juga terdapat bercak merah

Kesimpulan : Kerusakan intregritas kulit berhubungan dengan lesi

dan bercak

c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium:
 Kerokan kulit
 Irisan biopsi

6
  Lain-lain

d. Terapi :

Benzilbenzoat

Krotamiton 2x1

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum sakit :

BAB:

 FREKUNSI : 1-2x/hari
 KONSISTENSI : Lembek
 WARNA : Coklat
 BAU : Bau khas

BAK:

 FREKUNSI : 5-6 x/hari

 WARNA : Kuning pekat
 BAU : Khas amoniak
 JUMLAH : 1200 cc

b. Keadaan sejak sakit :

BAB:

 FREKUNSI : 1-2 x/hari

 KONSISTENSI : Lembek
 WARNA : Coklat
 BAU : Khas

BAK:

 FREKUNSI : 5-6 x/hari

 WARNA : Kuning pekat
 BAU : Khas amoniak
 JUMLAH : 1200 cc

7
 2. Data Obyektif
a. Observasi
BAB dan BAK pasien normal dan tidak ada masalah
b. Pemeriksaan Fisik
 Peristaltik usus : 24x/menit (normalnya 5-30 x/mnt)
 Palpasi Suprapubica: kandung kemih Penuh Kosong
 Nyeri ketuk ginjal : Kiri Negatif Positif
Kanan Negatif Positif
 Mulut Uretra : Tidak ada masalah
 Anus :
 Peradangan : Negatif Positif
 Fissura : Negatif Positif
 Hemorhoid : Negatif Positif

 Prolapsus recti : Negatif Positif

 Fistula ani : Negatif Positif

 Masa tumor : Negatif Positif

c. Pemeriksaan diagnostik
 Laboratorium :

 Lain-lain

d. Terapi :

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan bahwa klien adalah seorang supir dank klien rajin berolahraga

8
 b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan bahwa setelah sakit klien sudah tidak bekerja lagi

2. Data Objektif
a. Observasi
 Aktivitas harian :
 Makan 0
 Mandi 0: Mandiri
0
 Berpakaian
0 1: bantuan dengan alat
 Kerapihan 0 2 : bantuan orang
 Buang air besar
0
3 : bantuan orang dan alat
 Buang air Kecil 0
4 : Bantuan penuh
 Mobilisasi di tempat tidur
0

 Ambulasi : Mandiri
 Postur tubuh : Tegak
 Gaya jalan : Tegak
 Anggota gerak yang cacat : Tidak ada masalah
 Fiksasi : Tidak ada
 Tracheostomie : Tidak ada

b. Pemeriksaan fisik
 JVP : 4 cmH2O Ksimpulan : Tidak ada gangguan
 Perfusi pembuluh perifer kuku : Berwarna merah mudah ≤ 2 detik
 Thoraks dan Pernapasan
 Inspeksi : Bentuk thorax : Simestris
Stridor : Negatif Positif
Dyspnoe Effort : Negatif Positif

Syanosis Negatif Positif

 Palpasi : Vokal fremitus : kedua paru bergetar
 Perkusi : Sonor Redup Pekak
Batas paru hepar : Pekak
Kesimpulan : Tidak ada masalah
 Auskultasi : Suara Nafas
Suara Ucapan: Fremitus
Suara Tambahan : Tidak ada suara tambahan

9
 Jantung
 Inspeksi: Ictus Cordis : Normal
Klien menggunakan alat pacu jantung Negatif
Positif
 Palpasi : Ictus cordis : Normal (tidak Nampak )
Thrill : Negatif Positif
 Perkusi : Batas atas jantung : SIC II linea para sternsalis dextra
Batas kanan jantung : SIC IV linea para sternsalis sinistra
Batas kiri jantung : SIC II linea para sternlsalis sinistra
 Auskultasi: Bunyi jantung II A : tertutup katub aorta bebunyi “dub”
Bunyi jantung II P : tertutup katub pulmonalis berbunyi “dub”
Bunyi jantung I T :tertutup katub triskupidalis berbunyi “lub”
Bunyi jantung I M : tertutup katub mitralis berbunyi “lub”
Bunyi jantung III Irama Gallop : negatif Positif

Murmur : Negatif Positif, Tempat :

Grade :
HR :. 80 x/menit
Bunyi Aorta : Negatif Positif

Arteri Renalis: Negatif Positif

Arteri Femoralis : Negatif Positif
 Lengan dan Tungkai
 Atrofi otot : Negatif Positif, Tempat :
 Rentang gerak : Normal
 Mati sendi : Sendi klien bergerak ( normal)
 Kaku sendi : Sendi klien tidak kaku ( normal )
 Uji Kekuatan otot : Kiri 1 2 3 4 5
1 2 2 2 2
Kanan
1 1 1 21 13 4 5
 Reflex Fisiologik : Positif (normal)
1 1 1 1
 Reflex Patologik : Babinski,Kiri
1 1 1 Negatif
1 Positif
1 1 1 Negatif
Babinski Kanan, 1 Positif
 Clubing jari-jari : 1 1 1 Positif
Negatif 1
 Varices Tungkai : 1
Negatif 1 1 1
Positif
 Columna Vertebralis 1 1 1
 Inspeksi : Kelainan bentuk : Tulang belakang simestris
 Palpasi : Nyeri tekan Negatif Positif
 N III-IV-VI : Tidak ada kelainan di bola mata (normal)
 N VIII Romberg Test : Negatif Positif
 N XI : leher bias bergerak ke kiri dan kanan( normal)

10
  Kaku Kuduk : Normal
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium

 Lain-lain

d. Terapi :

E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
 Tidur
 PAGI : Beraktivitas
 SIANG : 1-2 jam
 MALAM : 6-7 jam
b. Keadaan sejak sakit :
 Tidur
 PAGI : Beraktivitas
 SIANG : 1-2 jam
 MALAM : 4 jam
Kesimpulan : Gangguan pola tidur b/d gatal pada malam hari
2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Ekspresi wajah mengantuk : Negatif Positif

 Banyak menguap : Negatif Positif

 Palpebrae Inferior berwarna gelap : Negatif Positif

b. Terapi

11
F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan daya ingat, daya mengenal dan memahami masih bagus
Klien dapat melihat objek dengan bagus tanpa gangguan
Klien dapat merasakan makanan dengan baik
Klien mengatakan semua panca indera masih normal

b. Keadaan Sejak sakit :

Klien mengatakan daya ingat, daya mengenal dan memahami masih bagus
Klien dapat melihat objek dengan bagus tanpa gangguan
Klien dapat merasakan makanan dengan baik
Klien mengatakan semua panca indera masih normal

2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien tidak menggunanakan alat bantu penglihatan
Klien dapat melakukan komunikasi yang baik dengan sesama

b. Pemeriksaan Fisik
 Penglihatan
 Cornea : Normal
 Visus : Normal
 Pupil : Normal
 Lensa mata : Normal
 Tekanan Intra Ocular( TIO) : Normal
 Pendengaran
 Pina : Normal
 Canalis : Normal
 Membran Tympani : Normal
 Tes Pendengaran : Normal
 Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai

 N I (olfaktorus) : Penciuman dari klien tidak terganggu, klien dapat mengenal dan
membedakan bau
 N II (optikus) : Klien dapat melihat dan membaca ±30cm, lapang padang tidak
mengalami penyempitan
 N V Sensorik (trigeminus) : Klien dapat merasakan pilihan kapas pada wajah, otot
maseter kuat, reflek kornea positif, fungsi mengunyah baik

12
  N VIII Pendengaran : Klien dapat mendengar bisikan yang diberikan perawat
dengan telinga sebelah tertutup dan klien mengulanginya dengan benar, tes
tunjuk jari, hidung dapat dapat dilakukan klien
 Tes Rombeg: Negatif

c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium

 Lain-lain

d. Terapi

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan bahwa dia dapat melakukan pekerjaanya dengan baik
Klien mengatakan bahwa dia juga bisa berinteraksi dengan keluarganya dan sesamanya
karena fisiknya tidak terganggu
b. Keadaan Sejak sakit :
Klien mengatakan bahwa dia dapat melakukan interaksi dengan keluarga dan orang lain
dengan baik
2. Data Obyektif
a. Observasi
 Kontak mata : Normal
 Rentang perhatian : Normal
 Suara dan cara berbicara : Normal
 Postur Tubuh : Tegak
b. Pemeriksaan Fisik
Kelainan Bawaan yang nyata: Tidak ada
 Abdomen : Bentuk : Simestris
Bayangan vena : Tidak ada
Bayangan massa : Tidak ada
 Kulit : Lesi kulit : Ada (kaki kiri)
 Penggunaan Protesa : Hidung Payudara

Lengan Tungkai

13
H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
1. DataSubyektif
a. Keadaan sebelum sakit : Hubungan dengan keluarga sangat baik, Sangat ramah dengan
orang lain

B Keadaan sejak sakit : Keluarga yang menjaga, Banyak yang datang menjenguk

I. KAJIAN POLA REPRODUKSI-SEKSUALITAS

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Jumlah anak : belum ada
Klien tidak pernah melakukan hubungan seksual karena belum berumah tangga

b. Keadaan sejak sakit :

Jumlah anak : belum ada
Klien tidak pernah melakukan hubungan seksual karena belum berumah tangga

2. Data Obyektif
a. Observasi

b. Pemeriksaan Fisik

c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium

 Lain-lain

d. Terapi :

J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum sakit :

14
 Klien mengatakan jikalau klien stress klien menceritakan masalah pada keluarganya dan
berdoa karena dngn berdoa klien merasakan ketenangan
b. Keadaan sejak sakit :
Klien sudah mulai berinteraksi dengan pasien yg ada didalam ruangan
2. Data Obyektif
a. Observasi
Pasien tampak rajin berdoa

b. Pemeriksaan Fisik
 Tekanan Darah : Berbaring : 90/60 MmHg
Duduk : 90/60 MmHg
Berdiri : 90/60 MmHg

Kesimpulan Hipotensi Ortostatik : Negatif Positif

 HR :80.x/menit
 Kulit : Keringat dingin : Tidak ada
Basah : Tidak

c. Terapi

K.KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan bahwa klien beragama Kristen protestan dan klien rajin beribdah
b. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan sudah tidak mengikuti ibadah, tetapi pasien selalu berdoa
2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien sering membaca alkitab dan berdoa

Nama dan Tanda Tangan yang Mengkaji

( Keren W. Tarumampen )

15
 KLASIFIKASI DATA

NO DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

1 Klien mengatakan bahwa di

bagian kaki kiriklien terdapat Kaki kiri klien terlihat ada luka dan
luka dan timbul bercak bercak-bercak berwarna merah

Klien mengatakan bahwa klien

2 jarang mandi, jarang mengganti Klien terlihat sangat kotor,muka
sprei juga baju selama 2 hari tangan dan kakinya terlihat tidak
bersih

Klien mengatakan bahwa setiap

3 malam klien merasakan susah Klien terlihat tidak bias tidur dan
tidur dikarenakan badanya terasa hanya mneggaruk garuk badanya
gatal

16
PATOFLOW /PENYIMPANGAN KDM

17
 Sarcoptes scabies
var hominis

Kontak tidak Kontak

langsung langsung

Melalui benda Kontak kulit

dengan kulit

Mis,pakaian Mis,berjabat
Jarang handuk,sprei,bantal tangan,tidurbersa
membersihka Jarang diganti ma,melakukan
n diri hubungan seksual

DS: Klien mengatakan

bahwa klien jarang
mand,jarang Tungau berada
mengganti sprei juga dipermukaan kulit
baju selama 2 hari

DO : Klien terlihat
Masuk ke dalam
sangat kotor,muka
sratum komeum
tangan dan kakinya
terlihat tidak bersih
Membentuk
terowongan lurus

Defisit personal
hygiene
Tungau Gatal-gatal pada
mengeluarkan malam hari
DS: Klien mengatakan
cairan
Gatal - gatal bahwa setiap malam
klien merasakan susah
tidur dikarenakan
badanya terasa gatal

18 DO: Klien terlihat tidak

bias tidur dan hanya
mneggaruk garuk
badanya
 Garukan

Menakibatkan
krusta

Gangguan
pola tidur

DS: Klien
mengatakan bahwa
di bagian kak
kiriinya terdapat
luka dan timbul
bercak
DO: Kaki kiri klien
terlihat ada luka dan
bercak2 berwarna
merah

Kerusakan
intregritas kulit

ANALISA DATA

19
 NO DATA ETIOLOGI MASALAH
Kerusakan DS: Klien mengatakan Sarcoptes scabies var hominis Kerusakan intregritas
intregritas bahwa di bagian kak kulit b/d lesi dan
kulit b/d lesi kiriinya terdapat luka dan bercak berwarna
timbul bercak Kontak tidak langsung
dan bercak merah
berwarna Melalui benda
merah DO: Kaki kiri klien
terlihat ada luka dan Misalnya,pakaian,handuk sprei,bantal yg
bercak2 berwarna merah jarang diganti

Tungau berada dipermukaan kulit

Masuk ke dalam sratum komeum

Membentuk terowongan lurus

Tugau mengeluarkan cairan

Gatal-gatal

Garukan

Mengakibatkan erosi,ekskoriasi

Defisit DS: Klien mengatakan

personal bahwa klien jarang
Sarcoptes scabies var hominis Defisit personal
hygiene b/d mand,jarang mengganti hygiene b/d kebiasaan
kebiasaan sprei juga baju selama 2 Kontak tidak langsung malas mandi dan
malas mandi hari malas membersihkan
dan malas Melalui benda tempat tidur
membersihkan DO : Klien terlihat sangat
tempat tidur kotor,muka tangan dan Misalnya,pakaian,handuk sprei,bantal yg
kakinya terlihat tidak jarang diganti
bersih
Jarang membersihkan diri

Gangguan DS: Klien mengatakan Sarcoptes scabies var hominis Gangguan pola tidur
pola tidur b/d bahwa setiap malam klien b/d gatal pada malam

20
gatal pada merasakan susah tidur Kontak langsung hari
malam hari dikarenakan badanya
terasa gatal Kontak kulit dengan kulit

DO: Klien terlihat tidak Misalnya,berjabat tangan,tidur

bias tidur dan hanya bersama,melakukan hubungan seksual
mneggaruk garuk badanya
Tungau berada dipermukaan kulit

Masuk ke dalam sratum komeum

Membentuk terowongan lurus

Tugau mengeluarkan cairan

Gatal-gatal pada malam hari

21
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA/UMUR : Tn. F
RUMAH SAKIT : Markus
RUANG/KAMAR : Markus
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA JELAS

1 Kerusakan intregritas kulit b/d lesi dan bercak

berwarna merah

Defisit personal hygiene b/d kebiasaan malas

2
mandi dan malas membersihkan tempat tidur

Gangguan pola tidur b/d gatal pada malam hari

3

22
 ASUHAN KEPERAWATAN
DI UNIT RAWAT INAP RS : Markus

NAMA PASIEN :Tn.F RUANGAN : Markus NO RM : 20191431

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TGL IMPLEMENTASI TGL EVALUASI
KEPERAWATAN JAM JAM
26/09/ 27/09/
1 Kerusakan Setelah dilakukan 1.kaji integritas 1.untuk 18 1.Mengkaji integritas 18 S : klien mengatakan masih
intregritas kulit tindakan kulit klien memantau kulit klien . ada luka dan masih ada
b/d lesi dan keperawatan perkembangan 09.00 * kulit klien masih ada 09.00 sedikit bercak pada area
bercak berwarna selama 1×24 jam integritas kulit luka dan masih sedikit kaki sebalah kirinya
merah diharapkan masalah 2.ingatkan klien bercak merah pada
Kerusakan untuk tidak daerah kaki sebelah kiri O : kaki kiri pasien masih
DS: Klien intregritas kulit, menggaruk 2.agar supaya terlihat ada luka dan masih
mengatakan bahwa menjadi normal luka klien tidak 2.mengingatkan klien ada sedikit bercak merah .
di bagian kak dengan menjadi parah . 09.05 untuk tidak menggaruk TTV
kiriinya terdapat Kriteria hasil : 3. ajarkan pasien *pasien memahaminya TD: 90/60mmhg
luka dan timbul 1.Lesi atau luka dan keluarga dan tidak menggaruk N:80x/mnt
bercak membaik atau dalam melakukan 3.untuk lagi R:20x/mnt
sembuh perawatan luka membantu SB:36OC
proses 3.mengajarkan pasien
DO: Kaki kiri 2.Bercak warna penyembuhan 09.15 dan keluarga dalam A : masalah dx Kerusakan
klien terlihat ada merah hilang 4.monitor TTV lesi dan melakukan perawatan intregritas kulit b/d lesi
luka dan bercak2 mencegah luka dan bercak berwarna
berwarna merah 3.klien melaporkan terjadinya *pasien dan keluarga merah belum teratasi
TTV peningkatan 5. Kolaborasikan infeksi . pasien memahami cara sepenuhnya .
TD: 90/60mmhg kenyamanan dengan dokter perawatan luka yang
N:80x/mnt untuk pemberian baik P : lanjutkan intervensi 1-5
R:20x/mnt obat parenteral 4.untuk
SB:36OC dan oral membantu 4.memonitor TTV
(Benzilbenzoat proses TTV
(krotamiton) 2×1 penyembuhan 09.20 TD: 90/60mmh
N:80x/mnt
5.untuk R:20x/mnt
membantu SB:36OC
23
 proses 5. Melakukan
penyembuhan . kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian
obat parenteral dan oral
(Benzilbenzoat
(Krotamiton 2x1)

2 S:Klien mengatakan
Defisit personal Setelah dilakukan 1.ingatkan klien 1.Agar supaya 27/091 1.mengingatkan klien 28/09/ bahwa klien ausah mulai
hygiene b/d tindakan untuk mandi 2 klien terhindar 8 untuk mandi 2x/hari 19 rajin mandi
kebiasaan malas keperawatan kali sehari dari penyakit *klien memahami
mandi dan malas selama 1×24 jam O8.00 bahwa klien harus 08.00 O:pakaian dan badan
membersihkan Kriteria hasil : 2.berikan 2.Agar suoaya mandi 2x/hari
klien sudah mulai bersih
tempat tidur  klien pengarahan klien bias lebih 2.memberikan
terlihat kepada pasien dan mengerti pengarahan pad klien TD: 90/60mmhg
08.05
DS: Klien bersih keluarga tentang tentang dan kel tntng pntingnya N:80x/mnt
mengatakan bahwa  Klien lebih pentingnya kesehatan menjaga kesehatan R:20x/mnt
klien jarang rajin untuk menjaga *klien dan keluarganya SB:36OC
mand,jarang megganti kesehatan. 3. untuk memahami betapa
mengganti sprei sprey dan meminimalkan pentingnya menjaga A:masalah (Defisit
juga baju selama 2 pakaian 3.monitor TTV efek pada kulit kesehatan personal hygiene b/d
08.10
hari  Klien bisa 3.Memonitor TTV kebiasaan malas mandi
lebih rajin 4.Kolaborasikan TD: 90/60mmhg dan malas membersihkan
DO : Klien terlihat untuk dengan dokter N:80x/mnt tempat tidur)sudah
sangat kotor,muka mandi untuk pemberian R:20x/mnt
teratasi
tangan dan kakinya obat topical SB:36OC
terlihat tidak bersih (Benzilbenzoat 08.20 3.mengkolabrosaikan
dengan dokter untuk P: Intervensi 1,2,3
TTV pemberian obat dihentikan
TD: 90/60mmhg *0bat
24
 N:80x/mnt 29/09/ topical (Benzilbenzoa)
R:20x/mnt 19
SB:36OC 08.00

3 30/09/ S: Klien mengatakan bahwa

Gangguan pola Setelah dilakukan 1.jaga jadwal 1.untuk 08.10 1.menjaga jadwal tidur 19 klien sudah bisa tidur
tidur b/d gatal tindakan tidur yang teratur menjaga pola yang teratur 08.00 dengan nyaman
pada malam hari keperawatan tidur
selama 1 x 24 jam 2.hindari mnuman O: Klien terlihat sudah bisa
diharapkan yang mengandung 09.00 2.menghindari mnuman
2.agar supaya tidur dengan nyaman
DS: Klien gangguan pola tidur kafein menjelamg pola tidur tidak yang mengandung *TTV
mengatakan bahwa pasien menjadi tidur di malam terganggu . kafein menjelamg tidur TD:110/80mmhg
normal dengan hari 10.00 di malam hari N:80x/mnt
setiap malam klien
merasakan susah Kriteria Hasil : R:20x/mnt
tidur dikarenakan 1.pola tidur 3.kerjakan hal-hal 3.untuk 3.mengerjakan hal-hal SB:36OC
badanya terasa menjadi normal yang rutin mempermudah yang rutin sebelum
gatal 2.TTV dalam batas sebelum tidur pasien tidur 11.00 tidur A: Masalah dx (Gangguan
normal pola tidur b/d gatal pada
DO: Klien terlihat 4.monitor TTV 4.untuk malam hari) sudah
tidak bias tidur dan membantu 4.memonitor TTV teratasi sepenuhnya
hanya mneggaruk melihat * TTV
garuk badanya 5.kolaborai perkembangan TD:110/80mmhg
dengan dokter N:80x/mnt P: Intervensi 1,2,3,4,5
pasien
R:20x/mnt dihentikan
TTV
TD:90/60mmhg 5.untuk SB:36OC
N:80x/mnt membantu 5.mengkolaborai
R:20x/mnt proses dengan dokter
SB:36OC penyembuhan *Sangobion 1x1

25
26
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO DX EVALUASI/SOAP IMPLEMENTASI PERAWAT

S: Klien mengatakan luka di kaki
1 1 kirinya sudah mulai mongering
dan bercak merahnya sudah mulai
hilang

O: Luka di kaki kiri klien sudah

mulai kering dan bercak merah
sudah mulai hilang
TTV
TD: 110/80mmhg
N:80x/mnt
R:20x/mnt
SB:36OC

A: masalah dx (Kerusakan
intregritas kulit b/d lesi dan
bercak berwarna merah) sudah
teratasi

P: Intervensi dihentikan

S:Klien mengatakan bahwa klien

2 2 ausah mulai rajin mandi

O:pakaian dan badan klien sudah

mulai bersih
TD: 90/60mmhg
N:80x/mnt
R:20x/mnt
SB:36OC

A:masalah (Defisit personal

hygiene b/d kebiasaan malas
mandi dan malas membersihkan
tempat tidur)sudah teratasi

P: Intervensi 1,2,3 dihentikan

3 3 S: Klien mengatakan bahwa klien

sudah bisa tidur dengan nyaman

O: Klien terlihat sudah bisa tidur

dengan nyaman
*TTV
TD:110/80mmhg

27
N:80x/mnt
R:20x/mnt
SB:36OC

A: Masalah dx (Gangguan pola

tidur b/d gatal pada malam hari)
sudah teratasi sepenuhnya

P:Intervensi 1,2,3,4,5 dihentikan

28