BAB III

TINJAUAN KASUS

I. DATA DASAR
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.B
Jenis kelamin : Laki - laki
Umur : 25 Tahun
Agama : Hindu
Suku bangsa ` : Indonesia
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Jln. Pulau Adi, Denpasar, Bali
Diagnosa Medis : Psoriasis
No.RM : 0522XX
Tanggal MRS : 07 April 2019
Tanggal pengkajian : 08 April 2019
Jaminan : JKN Mandiri

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. AR
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 56 Tahun
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jln. Pulau Adi, Denpasar, Bali
Hubungan dengan pasien : Ayah
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Alasan masuk rumah sakit :
a. Keluhan Utama
1) Keluhan saat masuk rumah sakit (07 April 2019)
Bercak kemerahan yang meninggi pada kulit yang disertai rasa gatal dan
bersisik tebal, berlapis-lapis berwarna putih pada punggung, kedua lengan,
siku, kedua tungkai sejak ± 2 bulan yang lalu.
2) Keluhan saat pengkajian (08 April 2019)
Pasien mengeluh bercak-bercak kemerahan pada kulit semakin gatal dan terasa
tebal, kadang terasa perih seperti panas.
b. Kronologis keluhan
Sejak ± 3 bulan yang lalu pasien mengeluhkan timbulnya bercak – bercak
kemerahan pada kulit yang disertai rasa gatal di punggung, kedua lengan, siku dan
kedua tungkai. Awalnya pertama kali pasien mengeluhkan bercak kemerahan sebesar
uang koin 100 rupiah yang terdapat pada kedua lengan nya lama kelamaan bercak
tersebut semakin gatal, lama kelamaan bercak – bercak tersebut membesar sehingga
membentuk bercak – bercak kemerahan yang meninggi dan bersisik tebal dan berlapis
berwarna putih dan tidak berminyak. Jika bercak – bercak kemerahan terasa gatal
pasien mengaruknya dan mengakibatkan jadi mengelupas. Bila keringatan dan pada
malam hari terasa lebih gatal sehingga menggaruknya sampai berdarah, kemudian
pasien berobat ke poli kulit Rumah Sakit X.
Sekitar ± 2 bulan yang lalu pasien merasa keluhan tersebut berkurang sehingga
pasien tidak pernah berobat lagi dan tidak mengambil obat lagi, kemudian lama
kelamaan tepatnya pada tanggal 05 April 2019 muncul kembali bercak – bercak
kemerahan disertai dengan gatal dan bersisik tebal dan berlapis berwarna putih seperti
serpihan ketombe jika di garuk, dan makin meluas ke bagian punggung bercak – bercak
kemerahan yang sedikit meninggi yang terasa gatal dan mulai terdapat di kedua tungkai
pasien, Pasien tidak demam sebelumnya. Pasien tidak demam sebelumnya. Akhir-akhir
ini pasien mengeluh sedang banyak pikiran. Pasin perokok aktif dan mengkonsumsi
minuman beralkohol. Kemudian pada tanggal 07 April 2019 pasien memeriksakan
 keadaannya yang sudah makin parah ke Rumah Sakit X, dan pasien mendapatkan
tindakan keperawatan.

2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Penyakit yang pernah diderita
- Pasien pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya ± 3 bulan yang lalu.
- Tidak ada riwayat diabetes militus
b. Hospitalisasi dan tindakan operasi
Pasien mengatakan belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya dan tidak
pernah dilakukan tindakan operasi sebelumnya.
c. Injuri atau kecelakaan
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan sehingga harus dirawat di
Rumah Sakit.
d. Riwayat Alergi
Pasien mengtakan memiliki alergi terhadap telur dan ikan asin karena saat makan
telur dan ikan asin, pasien merasa gatal
e. Obat-Obatan
Pasien mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan dari dokter, tetapi lupa dengan
nama-nama obatnya, menurut pasien obat-obatan yang didapatnya selama ini tidak
banyak membantu dalam mengatasi penyakitnya.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan di keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama
dengan pasien, di keluarga juga tidak ada yang mederita penyakit keturunan seperti
Diabetes Mellitus, Jantung, Hipertensi, dll.
b. Genogram
 Keterangan :

: laki-laki : mempunyai hub. keluarga

: perempuan : pasien

: tinggal
serumah

III. DATA-BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
1) Pemeliharan dan persepsi terhadap kesehatan saat ini
a) Sebelum sakit
Pasien mengatakan jika sakit seperti batuk, pilek, dan demam, pasien biasanya
pergi ke puskesmas untuk berobat. Pasien pernah mengalami penyakit yang sama
sekitar 3 bulan yang lalu.
b) Saat sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien selalu minum obat tepat waktu sesuai dosis
yang telah ditentukan, apabila merasa sudah membaik pasien akan berhenti minum
obat / tidak kontrol ke dokter / faskes.
2) Nutrisi atau metabolisme
a) Sebelum sakit
Pasien mengatakan biasa makan 3x sehari dengan nasi + lauk pauk menyesuaikan.
Pasien mengatakan sangat menyukai makanan pedas dan sering makan gorengan
di tempat bekerja.
b) Saat sakit
Pasien mengatakan tidak ada perubahan dalam pola makan, pasien makan 3x sehari
dengan nasi + lauk pauk. Namun makanan pedas dan gorengan dibatasi oleh
keluarga pasien. Pasien mengatakan sedikit kesulitan saat makan-minum karena
tidak bisa menggerakkan tangannya dengan leluasa.
3) Pola Eliminasi
a) BAB :
Sebelum sakit pasien tidak mengalami masalah dalam BAB. Pasien biasa BAB 1x
sehari dengan konsistensi lembek, warna dan bau khas feses, tidak terdapat darah
ataupun lendir. Saat sakit pasien mengatakan belum BAB sejak kemarin.
b) BAK :
Sebelum dan saat sakit pasien tidak mengalami masalah dalam BAK, pasien biasa
BAK 5x sehari tergantung dengan jumlah air yang pasien minum. Tidak ada nyeri
saat berkemih ataupun darah.
4) Pola aktivitas dan latihan
Pasien mengatakan merasa lemas dan agak terganggu saat beraktivitas seperti berjalan
ke kamar mandi karena mudah berkeringat dan menimbulkan rasa gatal.

ADL 0 1 2 3 4 Keeterangan

Makan/minum √ 0 : mandiri

Toileting √ 1: dengan alat bantu

Berpakaian √ 2: dibantu orang lain

Mobilisasi dari tempat tidur √ 3: dibantu orang lain

dengan alat
Berpindah √
4: tergantung total
Embulasi √

5) Pola tidur dan istirahat

a) Sebelum sakit
Pasien mengatakan biasa tidur 7-8 jam per hari. Pasien tidak biasa tidur siang.
Pasien tidak mengalami masalah dalam tidur.
b) Saat sakit
Pasien mengatakan sulit tidur pada malam hari karena merasa gatal dan memikirkan
tentang penyakitnya.
6) Pola peran dan hubungan
a) Sebelum sakit
Pasien yang merupakan karyawan di salah satu Villa tidak mengalami kesulitan
dalam bersosialisasi dan beradaptasi dengan lingkungan kerjanya. Pasien juga aktif
dalam organisasi di Desanya. Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya
b) Saat sakit
Pasien mengatakan tidak dapat bekerja dan jarang aktif di organisasi semenjak sakit
karena merasa malu dengan kondisinya saat ini.
7) Pola koping dan toleransi terhadap stress
Pasien mengatakan sedang banyak pikiran dan stress. Pasien biasanya merokok ±1
bungkus per hari apabila sedang stress. Pasien merasa cemas dengan penyakitnya,
pasien takut apabila dia tidak bisa sembuh.
8) Pola kognitif dan persepsi
Pasien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya. Pasien mengatakan sakitnya
disebabkan oleh alergi makanan yang dideritanya.
9) Pola persepsi diri dan konsep diri
a) Gambaran diri
Pasien mengatakan malu dengan kondisinya saat ini.
b) Ideal diri
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan dapat beraktivitas seperti biasa.
c) Peran diri
Keluarga mengatakan pasien berperan sebagai anak pertama dan cucu pertama di
keluarga.
d) Harga diri
Pasien mengatakan keluarga besarnya (kecuali orang tuanya) seperti menjauhinya
dikarenakan penyakit yang dideritanya.
e) Identitas diri
Pasien merupakan anak laki-laki dan cucu laki-laki dikeluarganya.
10) Pola seksualitas dan reproduksi
Pasien merupakan anak laki-laki dan pasien belum menikah
 11) Pola keyakinan dan nilai
Pasien menganut agama hindu. Pasien biasa sembahyang saat hari-hari tertentu.

IV. Pengkajian Fisik (Pada Tanggal 08 April 2019)

1. Umum
Keadaan umum : Lemas
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4 V5 M6
TB/BB : 170 cm/ 72 kg
Postur Tubuh : Tegak
Warna Kulit : Sawo matang
Turgor Kulit : Elastis

2. Gejala Kardinal
TD : 130/90 mmHg
Suhu : 36, 8 oC
Nadi : 98 x/mnt
RR : 22 x/mnt

3. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)

a) Kepala dan Rambut
 Inspeksi :
Bentuk simetris, kebersihan rambut terjaga, tidak ada ketombe maupun
kotoran. Tidak ada edema pada daerah wajah.
 Palpasi :
Tidak terdapat benjolan dan adanya nyeri tekan.
b) Mata
 Inspeksi :
Bentuk simetris, tidak ada edema pada kelopak mata, konjungtiva anemis (-/-
), refleks mata baik, pergerakan bola mata normal, pupil isokor kiri kanan,
sklera ikterik (-/-) Pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
  Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan pada sekitar mata.
c) Hidung
 Inspeksi :
Bentuk hidung simetris, kebersihan cukup terjaga, tidak ada scket yang
keluar, tidak ada peradangan atau pendarahan dari hidung. Tidak ada
gangguan dalam proses penciuman pada hidung.
 Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan
d) Telinga
 Inspeksi :
Bentuk telingan simetris, kebersihan cukup baik, tampak adanya serumen,
tidak ada peradangan atau pendarahan pada telinga dan fungsi pendengaran
masih baik atau normal.
 Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan.
e) Mulut dan gigi
 Inspeksi :
Bibir tampak kering dan berwarna pucat, tidak ada pendarahan maupun
peradangan pada gusi, fungsi menguyah pasien baik dan pasien tidak
terdapat menggunakan gigi palsu.
 Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan.
f) Dada/Thorak
 Inspeksi : Bentuk dada simetris, pergerakan dada tampak normal,
 Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada lesi.
 Perkusi : Suara sonor saat diperkusi pada bagian paru-paru.
 Auskultasi : Tidak ada terdengar suara nafas tambahan, Irama
jantung terdengar regular dan teratur, bunyi jantung S1 dan
S2 tunggal.
g) Abdomen
 Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada pembesaran organ hati atau
limpa, tidak ada strie atau jaringan parut dan tidak ada lesi
 Auskultasi : Bising usus 14 x/mnt
 Perkusi : Terdengar suara timpani.
 Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
h) Genitalia
 Inspeksi : Tidak terkaji
 Palpasi : Tidak terkaji
i) Ekstremitas
Atas dan bawah
 Inspeksi :
Ekstremitas kanan dan kiri tampak simetris dan normal, terdapat lesi pada
siku kanan dan kiri, terdapat edema, terdapat skuama dan eritema pada
tungkai dan siku. telapak tangan klien tampak terpasang infus D5 % pada
ekstremitas kiri atas
 Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan, CRT < 2 detik.

Kekuatan Otot :

444 444
444 444

Keterangan : Skala 4 adalah gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan

sedikit penahanan.
V. Pemeriksaan Penunjang (Pada Tanggal 08 April 2019)
GDA 135
Hb 9,5 g/dl (11 – 16)
Leukosit 8.900 ul (4.500 – 10.000)
PCV 28% (31% – 43%
Trombosit 213.000 ul (150.000 – 400.000)
Urine Lengkap
PH 6,0
Leukosit +2
Nitrit -
Protein +4
Glukosa -
Keton -
Urobilirubin -
Bilirubin -
Eritrosit +3
SGOT 22,0 U/ml (5 - 40)
SGPT 14,6
BUN 34,3
Kreatinin 1,12 mg / dl (0,4 – 1,2)
Na Na 139 meq/l (135 – 148)
K 5,1 meq/l (3,5 – 5,3)
Cl Cl 109 (98 - 107)

VI. Terapi Medis

 Metylprednisolon 3 x 4mg
 Cetirizine 1 x 10mg
 Betamethason dipropionat 0.05% salep yang di oleh tipis – tipis pada lesi yang
diberikan 2 kali sehari terutama pada pagi dan malam hari.
 VII. Analisa Data

No. Analisa Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. DS : Gangguan Integritas
Produksi sel
- Pasien mengatakan Kulit
epidermis
bercak kemerahan yang
meninggi pada kulit Peningkatan jumlah sel
disertai rasa gatal dan basal
bersisik tebal, berlapis-
lapis berwarna putih Lapisan sel basal
epidermis kestratum
pada punggung, kedua
korneum lebih cepat
lengan, siku, kedua
tungkai sejak ± 2 bulan
Terjadi Maserasi
yang lalu.
- Pasien juga mengeluh
Pertumbuhan sel
bercak-bercak yang abnormal
kemerahan pada kulit
semakin gatal dan terasa Terbentuk lapisan protektif
tebal, kadang terasa kulit yang abnormal

perih seperti panas.

DO : Lesi pada kulit yang
- Tampak eritema dan ditutupi sisik yang
berwarna putih (skuama)
skuama yang menebal
pada punggung, kedua
Reaksi infamasi sel
lengan, siku, kedua
tungkai.
Gangguan Integritas
- Kulit pasien tampak Kulit
bersisik, jika digaruk
- Pasien tampak selalu
menyentuh tubuhnya
 2. DS: Gangguan Citra
Lesi pada kulit yang
- Pasien mengatakan ditutupi sisik yang Tubuh
sebelum masuk rumah berwarna putih (skuama
sakit sudah berobat ke
Ketakutan
Dokter spesialis, tetapi penolakan/Reaksi orang
tidak menemukan hasil lain
yang baik untuknya
Keputusasaan/frustasi
- Pasien mengatakan
merasa malu dengan
keadaannya Perasaan negative
tentang diri sendiri
- Pasien mengatakan
kurang pecaya diri
dengan keadaannya. Gangguan Citra Tubuh
- Pasien mengatakan
sudah memasrahkan
semuanya pada Tuhan

DO:
- Pasien tampak jelas
dengan keadaannya
- Pasien selalu
menyentuh tubuhnya
- Ekspresi wajah tegang
- Pasien tampak tidak
percaya diri dengan
keadaannya

VIII. Diagnosa Keperawatan Yang Muncul

1. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan
2. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan
 XI. Intervensi Keperawatan

a. Gangguan Integritas Kulit

Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

Setelah dilakukan asuhan keperawatan  NIC Label :

selama .....x … jam diharapkan integritas a. Skin care: Topical treatments (perawatan kulit:
kulit klien tidak mengalami kerusakan lebih terapi topikal)
jauh, dengan kriteria hasil : 1. Pantau perkembangan kerusakan kulit klien setiap
hari.
 NOC Label :
Rasional: mengevaluasi status kerusakan kulit
a. Tissue Integrity: Skin & mucous
sehingga dapat memberikan intervensi yang tepat.
membran (integritas jaringan: kulit
2. Cegah penggunaan linen bertekstur kasar dan jaga
dan membrane mukosa)
agar linen tetap bersih, tidak lembab, dan tidak
- Temperatur kulit
kusut.
- Sensasi kulit
Rasional: keadaan yang lembab dapat
- Elastisitas kulit
meningkatkan perkembangbiakan mikroorganisme
- Hidrasi kulit
dan untuk mencegah terjadinya lesi kulit akibat
- Warna kulit
gesekan dengan linen.
- Tekstur kulit
3. Lakukan perawatan kulit secara aseptik 2 kali
- Ketebalan kulit
sehari.
- Bebas lesi jaringan
Rasional: untuk meningkatkan proses
- Kulit intak (tidak ada eritema dan
penyembuhan lesi kulit serta mencegah terjadinya
nekrosis)
infeksi sekunder.
 b. Gangguan Citra Tubuh

Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

Setelah diberikan asuhan  NIC Label :

keperawatan selama ... x ... jam,
a. Body Image Enhancement
diharapkan klien tidak mengalami
1. Kaji harapan citra tubuh klien yang berdasarkan tahap
gangguan citra tubuh dengan
perkembangan.
kriteria hasil :
Rasional: dengan mengetahui harapan klien mengenai
 NOC Label : citra tubuhnya dapat membantu kita menilai seberapa
besar gangguan citra diri yang dialami klien.
- Klien mengatakan bisa
2. Bantu klien untuk mendiskusikan penyebab perubahan
menerima kondisi fisiknya
karena penyakitnya.
- Klien mengungkapkan
Rasional: dengan mengetahui penyebab perubahan diri
kesesuaian antara body
klien karena penyakitnya diharapkan klien dapat
reality, body ideal, dan body
memahami proses penyakitnya dan bisa menerima
presentation
kondisinya.
3. Monitor frekuensi pernyataan mengkritik diri.
Rasional: dengan menghitung frekuensi klien dalam
mengkritik dirinya dapat membantu mengevaluasi
beratnya gangguan citra diri klien.
4. Identifikasi strategi koping yang digunakan klien dalam
merespon perubahan penampilan.
Rasional: untuk mengetahui koping klien terhadap
perubahan kondisi fisiknya.
5. Bantu klien dalam mengidentifikasi bagian tubuh yang
dipersepsikan positif.
Rasional: dengan mengetahui dan dapat menilai sisi
positif dari tubuh klien diharapkan klien tidak malu lagi
terhadap dirinya.
6. Fasilitasi kontak dengan individu yang memiliki
perubahan pada citra tubuh yang sama dengan klien.
Rasional: klien dapat saling berbagi dengan individu yang
memiliki pengalaman yamg sama sehingga dapat
membantu klien dalam mengatasi gangguan citra
tubuhnya.
7. Identifikasi support groups/keluarga untuk klien.
Rasional: support group/keluarga sangat penting untuk
selalu mendukung klien dan meningkatkan citra tubuh
klien.