Pemerintah Desa/Kelurahan : KODE. F.2.

01
Kecamatan : JAMBON Lembar 1 : Instansi Pelaksana
Kabupaten : Ponorogo Lembar 2 : Untuk Yang bersangkutan
Lembar 3 : Desa Kelurahan
Lembar 4 : Kecamatan
Kode Wilayah ;
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
Nama Kepala Keluarga ; M U R D A N I
Nomor Kartu Keluarga ; 3 5 0 2 1 4 0 3 0 8 8 7 0 0 0 1
BAYI/ANAK
1. Nama : N I K E N A U L I A C A H Y A N I
2. Jenis Kelamin : 2 1. Laki-laki 2. Perempuan
3. Tempat Dilahirkan ; 5 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainya PBM NURUL
4. Tempat Kelahiran : P O N O R O G O
5. Hari dan Tanggal Lahir : Hari J U M A T Tgl 2 3 Bln 0 3 Thn 2 0 1 7
6. Pukul : 1 4 . 0 0
7. Jenis Kelahiran : 1 1. Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5 Lainya
8. Kelahiran ke : 1 1 2 3 4 5 …….
9. Penolong Kelahiran : 2 1. Dokter 2. Bidan/Perawat 3. Dukun 4. Lainya
10.Berat Bayi : 3.2 Kg
11.Panjang Bayi : 47 Cm
IBU
1. NIK : 3 5 0 2 2 0 6 6 0 4 9 5 0 0 0 1
2. Nama Lengkap : S I S K A A M B A R S A R I
3. Tanggal Lahir/Umur : Tgl 2 6 Bln 0 4 Thn 1 9 9 5 Umur 2 3
4. Pekerjaan : W I R A S W A S T A
5. Alamat : DUKUH GUPIT
a. Desa/Kelurahan B U L U L O R c. Kab/Kota P O N O R O G O
b. Kecamatan J A M B O N d. Provinsi J A T I M
6. Kewarganegaraan : 1 1. WNI 2. WNA
7. Kebangsaan : I N D O N E S I A
8. Tgl Pencatatan Perkawinan : Tgl 1 4 Bln 0 9 Thn 2 0 1 7 Umur

AYAH
1. NIK : 3 5 0 2 1 4 0 3 0 8 8 7 0 0 0 1
2. Nama Lengkap : M U R D A N I
3. Tanggal Lahir/Umur : Tgl 0 3 Bln 0 8 Thn 1 9 8 7 Umur
4. Pekerjaan : W I R A S W A S T A
5. Alamat : DUKUH GUPIT
a. Desa/Kelurahan B U L U L O R c. Kab/Kota P O N O R O G O
b. Kecamatan J A M B O N d. Provinsi J A T I M
6. Kewarganegaraan : 1 1. WNI 2. WNA
7. Kebangsaan : JAWA I N D O N E S I A

PELAPOR
1. NIK : 3 5 0 2 1 2 5 7 0 7 6 9 0 0 0 1
2. Nama Lengkap : N U R U L H I D A Y A H
3. Umur : 4 9 Tahun
4. Jenis Kelamin : 2 1. Laki-laki 2. Perempuan
5. Pekerjaan : P N S
6. Alamat : DUKUH KRAJAN
a. Desa/Kelurahan TEGALOMBO c. Kab/Kota PONOROGO
b. Kecamatan KAUMAN d. Provinsi JATIM

Saksi I
1. NIK : 3 5 0 2 2 0 3 0 0 6 6 6 0 0 5 7
2. Nama Lengkap : J E M I Y U N
3. Umur : 5 2 Tahun 1966
4. Pekerjaan : PETANI
5. Alamat : DUKUH GUPIT
a. Desa/Kelurahan BULU LOR c. Kab/Kota P0NOROGO
b. Kecamatan JAMBON d. Provinsi JATIM

saksi II
1. NIK : 3 5 0 2 2 0 4 7 0 3 7 5 0 0 0 1
2. Nama Lengkap : S U N A R T I
3. Umur : 4 3 Tahun 1975
4. Pekerjaan :
5. Alamat : DUKUH GUPIT
a. Desa/Kelurahan BULU LOR c. Kab/Kota PONOROGO
b. Kecamatan JAMBON d. Provinsi Jatim

Ponorogo,
Pelapor

NURUL HIDAYAH,S.ST.Keb
.
 Pemerintah Desa/Kelurahan : KODE. F.2.01
Kecamatan : Lembar 1 : Instansi Pelaksana
Kabupaten : Ponorogo Lembar 2 : Untuk Yang bersangkutan
Lembar 3 : Desa Kelurahan
Lembar 4 : Kecamatan
Kode Wilayah ;
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
Nama Kepala Keluarga ;
Nomor Kartu Keluarga ;
BAYI/ANAK
1. Nama :
2. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
3. Tempat Dilahirkan ; 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainya
4. Tempat Kelahiran : P O N O R O G O
5. Hari dan Tanggal Lahir : Hari Tgl Bln Thn 2 0 1 8
6. Pukul :
7. Jenis Kelahiran : 1. Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5 Lainya
8. Kelahiran ke : 1 2 3 4 5 …….
9. Penolong Kelahiran : 1. Dokter 2. Bidan/Perawat 3. Dukun 4. Lainya
10.Berat Bayi : Kg
11.Panjang Bayi : Cm
IBU
1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3. Tanggal Lahir/Umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan
b. Kecamatan d. Provinsi J A T I M
6. Kewarganegaraan : 1. WNI 2. WNA
7. Kebangsaan :
8. Tgl Pencatatan Perkawinan : Tgl Bln Thn Umur

AYAH
1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3. Tanggal Lahir/Umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi J A T I M
6. Kewarganegaraan : 1 1. WNI 2. WNA
7. Kebangsaan : JAWA I N D O N E S I A

PELAPOR
1. NIK : 3 5 0 2 1 2 5 7 0 7 6 9 0 0 0 1
2. Nama Lengkap : N U R U L H I D A Y A H
3. Umur : 4 9 Tahun
4. Jenis Kelamin : 2 1. Laki-laki 2. Perempuan
5. Pekerjaan : P N S
6. Alamat : DUKUH KRAJAN
a. Desa/Kelurahan TEGALOMBO c. Kab/Kota PONOROGO
b. Kecamatan KAUMAN d. Provinsi JATIM

Saksi I
1. NIK : 3 5 0 2 1 2 1 1 0 5 6 9 0 0 0 3
2. Nama Lengkap : W A T O N O , S T
3. Umur : 4 9 Tahun
4. Pekerjaan : P N S
5. Alamat : DUKUH KRAJAN
a. Desa/Kelurahan TEGALOMBO c. Kab/Kota PONOROGO
b. Kecamatan KAUMAN d. Provinsi Jatim

saksi II
1. NIK : 3 5 0 2 1 2 5 1 1 2 9 5 0 0 0 1
2. Nama Lengkap : C H I N T Y A E K Y P R A M E D I S A
3. Umur : 2 2 Tahun
4. Pekerjaan :
5. Alamat : DUKUH KRAJAN
a. Desa/Kelurahan TEGALOMBO c. Kab/Kota PONOROGO
b. Kecamatan KAUMAN d. Provinsi Jatim

Ponorogo,
Pelapor

. NURUL HIDAYAH,S.ST.Keb