PERHITUNGAN RAMPUNG

Perincian Biaya Jumlah Keterangan

Uang harian 1 0rg x 8 Sekolah x 1 hari x Rp 600.000 Lumpsum
@Rp 75.000
Biaya penginapan..............................malam Rp............................... At-cost
Biaya tidak menggunakan penginapan Rp............................... Lumpsupm
sebesar 30%
Uang representasi Rp............................... At-cost
Biaya pesawat udara PP Rp............................... At-cost
Biaya penyebrangan PP Rp............................... At-cost
Biaya tol PP Rp............................... At-cost
Biaya bus /travel PP/Taksi bandara Rp............................... At-cost
Biaya kereta api Rp............................... At-cost
Tambahan BBM ..............................liter Rp............................... At-cost
Pembebanan pembatalan Rp............................... At-cost
Lain-lain Rp............................... At-cost
Jumlah Rp 600.000
Terbilang : Enam ratus ribu rupiah

Dibayar sejumlah Telah menerima sejumlah uang sebesar

Rp. 600.000 Rp 600.000

Terbanggi Subing, 30 September 2019

Bendahara BOK Yang menerima

Puskesmas Terbanggi Subing

Yulia Agustina, S.ST Dewi Oktaviani Putri AMAF

NIP. 198508302009022007 Nip.

Kepala Puskesmas Terbanggi Subing

dr. Devi Andryanthi, HSB

NIP: 19760719 200312 2 006
 PERHITUNGAN RAMPUNG

Perincian Biaya Jumlah Keterangan

Uang harian 1 0rg x 8 Sekolah x 1 hari x Rp 600.000 Lumpsum
@Rp 75.000
Biaya Rp............................... At-cost
penginapan..............................malam Rp............................... Lumpsupm
Biaya tidak menggunakan penginapan
sebesar 30% Rp............................... At-cost
Uang representasi Rp............................... At-cost
Biaya pesawat udara PP Rp............................... At-cost
Biaya penyebrangan PP Rp............................... At-cost
Biaya tol PP Rp............................... At-cost
Biaya bus /travel PP/Taksi bandara Rp............................... At-cost
Biaya kereta api Rp............................... At-cost
Tambahan BBM ..............................liter Rp............................... At-cost
Pembebanan pembatalan Rp............................... At-cost
Lain-lain
Jumlah Rp 600.000
Terbilang : Enam ratus ribu rupiah

Dibayar sejumlah Telah menerima sejumlah uang sebesar

Rp. 600.000 Rp 600.000

Terbanggi Subing, 30 September 2019

Bendahara BOK Yang menerima

Puskesmas Terbanggi Subing

Yulia Agustina, S.ST Dewi Oktaviani Putri AMAF

NIP. 198508302009022007 Nip.

Kepala Puskesmas Terbanggi Subing

dr. Devi Andryanthi, HSB

NIP: 19760719 200312 2 006
DOKUMENTASI KEGIATAN
DOKUMENTASI KEGIATAN
 DAFTAR PENERIMAAN
Uang Harian Petugas Dalam Rangka Kegiatan : Kegiatan ................

Tanggal .......................

Di : Terebanggi Subing dan Terbanggi agung

N0 JUMLAH JUMLAH TANDA

NAMA/NIP/NR.PTT JABATAN URAIAN
SD DITERIMA TANGAN
1 Heru Jatmiko Amd.Kep Surveilan Keg. ..X...X....X 1.
Rp.75.000 RP..........
2 2.
JUMLAH Rp..........

Mengetahui
Terbanggi Subing, 30 mei 2019
Kepala Puskesmas

Bendahara BOK

dr. Devi Andryanthi Hasibuan

Yulia Agust
NIP. 19760719200312 2 006
NIP. 198508302009022007

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TERBANGGI SUBING
KECAMATAN GUNUNG SUGIH
Jl.Lintas Sumatera Gg. Kesehatan Kampung Terbanggi Subing Kode Pos. 34161
Email : terbanggisubingpkm@gmail.com

LAPORAN TENTANG PELACAKAN PENDERITA AFP

I. PENDAHULUAN
A. UMUM/ LATAR BELAKANG
Guna melangsungkan tujuan Pembangunan Nasional khusunya dibidang Kesehatan Serta untuk
menurunkan angka kesakitan/ morbiditas dan angka kematian/ mortalitas maka dilaksanakan kegiatan
pelacakan penderita AFP.
 B. LANDASAN HUKUM
1. Undang undang no.25 tahun 2004 tentang pembangunan nasional.
2. Undang undang No,36 tahun 2009 Tentang Kesehatan
3. Permenkes No.75 tahun 2014 Tentang Puskesmas

C. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Dengan pelacakan penderita Afp maka upaya preventif, promotif,kuratif,dan rehabilitatif berjalan
efektif.
2. Dengan pelacakan Penderita AFP diharapkan dapat meminimalisir Epidemiologi wabah.

II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN.

Mengadakan kunjungan ke Bidan Desa Pembina wilayah/ Kampung Kader kesehatan
Dan Ibu ibu di wilayah tersebut untuk di kaji/ anamnese secara detil.

III. HASIL YANG DICAPAI

Berdasarkan pengumpulan informasi/ data diperoleh tidak ada penderita Afp di wilayah
Kampung Terbanggi Subing.

IV. KESIMPULAN DAN SARAN

Tidak ditemukannya Penderita AFP di Kampung Terbanggi Subing bukanlah suatu hal yang
kebetulan melainkan karena upaya upaya yang telah lama dilaksanakan di UPTD tersebut serta
terjalinnya kerjasama lintas sektoral yang terintegritas baik.

V. PENUTUP
Pelacakan Penderita AFP telah dilaksanan dengan sebaik baiknya untuk saat ini dan untuk
Masa mendatang Akan lebih baik lagi.

Di buat di Terbanggi Subing

Pada Tanggal 7 mei 2019
Surveilan PKM Terbanggi Subing

1. Heru Jatmiko Amd.Kep

NIP. 197210271993021001

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TERBANGGI SUBING
KECAMATAN GUNUNG SUGIH
Jl.Lintas Sumatera Gg. Kesehatan Kampung Terbanggi Subing Kode Pos. 34161
Email : terbanggisubingpkm@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 800/ 791 /PKM-TS//2019

PERTIMBANGAN : Bahwa dalam rangka Menurunkan angka morbiditas/ kesakitan dan mortalitas/
kematian yang disebabkan oleh kasus Penyakit wabah maka di keluarkan Surat
Perintah tugas ini
 DASAR : 1. Undang Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan Bupati Lampung Tengah No. 35 tahun 2016, tentang Petunjuk
Pelaksana Perjalanan Dinas bagi Pejabat PNS, PTT, PTHL, dan pihak I lain,
dilingkungan Pemerintah Daerah Kab. Lampung Tengah.
3. Surat Keputusan Bupati Lampung Tengah No. 281/KPTS/D.a.VI.02/2018 ,
tentang Alokasi Dana Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Kab.
Lampung Tengah tahun 2018
4. Surat Keputusan Bupati Lapung Tengah No. 131/KPTS B.a.VII.02/2018
tentang penunjukan Bendahara BOK Puskesmas Kab, Lampung Tengah dan
Penempatan Nomer Rekening pada Bank Lampung Bandar Jaya

Yang bertandatangandibawahini

Nama : dr. DEVI ANDRYANTHI, Hsb

NIP : 197607192003122006

Pangkat/gol : Pembina/ IV a

Jabatan : KepalaPuskesasTerbanggiSubing

Denganinimenugaskankepada

No Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan

1 Heru Jatmiko Amd.Kep 197210271993021001 III.b Surveilans

TempatTujuan : .........

Tanggal : .................

Maksud pelaksanaan tugas : ......................

Dibebankan pada : Dana BOK PuskesmasTerbanggi Subing Kabupaten lampung Tengah

Terbanggi Subing, .............. 2019

Kepala Puskesmas Terbanggi Subing
Kabupaten Lampung Tengah Provinsi Lampung

S
T
dr.DeviAndryanthi,Hsb
Nip. 197607192003122006
 PEMERINTAH KABUPATEN TK II LAMPUNG TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TERBANGGI SUBING
KECAMATAN GUNUNG SUGIH
Jl.lintas sumatra Gg kesehatan kampung terbanggi subing-34161
email:terbanggisubingpkm@gmail.com
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Lembar :
Kode Nomor :
No : 800/ /Pkm-Ts/ v/2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat berwenang memberi perintah : dr.Devi Andryanthi Hasibuan

2 Nama yang diperintah : Heru Jatmiko Amd.Kep
3 a. Pangkat dan golongan
b. Jabatan : III B
c. Gaji pokok : -
d. Tingkat menurut peraturan dan pembayaran : -
4 Maksud perjalanan dinas : .......................
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan roda dua
6 a. Tempat berangkat : UPT Puskesmas Terbanggi Subing
b. Tempat tujuan : ..................

7 1. Lamanya perjalanan dinas : 3 (Tiga) hari

2. Tanggal berangkat : ......................2020.
3. Tanggal Kembali : .......................2020
8 Pengikut nama : : ................................
No Nama Pangkat Keterangan
- - -
9 a. Pembebanan :
b. Instansi :
c. Mata Anggaran :
10 Keterangan lain lain

Dikeluarkan di : Terbanggi Subing

Pada Tanggal : .....................2020

Kepala UPT Puskesmas Terbanggi Subing

Dr.Devi Andryanthi Hsb

NIP. 197607192003122006
 Berangkat dari : UPT Puskesmas Terbanggi Subing
Pada tanggal : .........................................2020
Tujuan ke : 1.
2.
3.
Kepala UPT Puskesmas Terbanggi Subing

dr. Devi Andryanthi Hasibuan

NIP. 197907192003122006

I Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :

Mengetahui Mengetahui
Kepala............................... Kepala......................................

(..............................................) (................................................)
II Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :

Mengetahui Mengetahui
Kepala............................... Kepala......................................

(................................................._) (................................................)
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :

Mengetahui Mengetahui
Kepala............................... Kepala......................................

(................................................) (.......................................................)

IV Tiba kembali di : UPT Puskesmas Terbanggi Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Subing tersebut diatas benarbdilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : ...................................2020 semata mata untuk kepentinganJabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepal UPT Puskesmas Terbanggi Subing

dr. Devi Andryanthi Hsb

NIP. 197607192003122006

V. Catatan lain :
VI Perhatian : PPK Yang menerbitkan SPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas , para pejabat yang
mengesahkant tanggal berangkat /tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan –
peraturan keuangan negara apabila segera menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaanya, lampiran
peraturan menteri keuangan RI tanggal: 3 juli 2012 No.113/PMK.05/2012.