A. Data Umum
1. Kode Responden :
2. Umur : Tahun
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Lamanya melakukan diet : …… tahun, …… bulan, …… minggu
5. Pendidikan Terakhir :
Tidak pernah sekolah
SD
SLTP
SLTA
Perguruan Tinggi
B. Pengetahuan
NO Pertanyaan STS TS S SS
1 Penyakit kencing manis tidak dapat
disembuhkan tetapi dapat dikontrol
2 Penyakit kencing manis adalah penyakit yang
tidak menular.
3 Gejala penyakit kencing manis adalah sering
kencing
4 Diet pada penyakit kencing manis merupakan
pantangan atau larangan keras mengkonsumsi
gula.
5 Kadar gula dalam darah dapat dikendalikan
dengan perencanaan pola makan yang baik
6 Penyakit kencing manis adalah penyakit yang
mempunyai kadar gula darah melebihi batas
normal.
7 Dampak bila tidak melaksanakan program diet
secara teratur adalah timbulnya komplikasi
8 Banyak minum merupakan salah satu gejala
dari kencing manis
9 Kebutaan adalah salah satu komplikasi dari
penyakit kencing manis
10 Selain diet, olah raga merupakan salah satu dari
perawatan penyakit kencing manis yang dapat
mengontrol gula darah
C. Dukungan Keluarga
NO Pertanyaan STS TS S SS
1. Keluarga saya selalu mengingatkan saya untuk
pergi berobat dan melakukan program diet
2. Keluarga saya selalu menasehati saya bila saya
tidak mematuhi program diet
3. Keluarga saya biasa menemani saya untuk
pergi memeriksakan diri ke poliklinik diabetes
4. Keluarga saya selalu memperhatikan porsi dan
jadwal makanan saya
5. Keluarga saya selalu memperhatikan jenis
makanan saya
Keterangan :
STS : Sangat Tidak Setuju (4)
TS : Tidak Setuju (3)
S : Setuju (2)
SS : Sangat Setuju (1)
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
4. Selain diet saya juga minum obat yang diresepkan dokter secara
teratur
Ya Tidak
Ya Tidak
E. Pengalaman Diet
1. Setiap hari anda membatasi porsi makan sesuai yang dianjurkan
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN