FORMAT BANTU

PEMERIKSAAN KESEHATAN TAHAP PERTAMA

(Penetapan Tingkat Resiko Kesehatan)

PUSKESMAS ……………………………………………
JCH MASA TUNGGU
1. Nama JCH : …………………………………………………………. Bin/Binti : ………………………………………………………

2. Nomor Porsi : 0 4 0 0 0
3. Jenis Kelamin : Female Male

4. Tempat / Tgl Lahir : …………………………………………………, / /

5. Alamat Tinggal : Jl. …………………………………………………….. Kelurahan. ………………………………………………………

 Kecamatan : …………………………………………………………
 Kota : PEKANBARU
 Provinsi : RIAU
 No. HP : ………………………………………………………….

6. Pend. Terakhir : Tidak / Tamat SD SMP SMA DIII S1 S2

7. Pekerjaan : IRT ASN Swasta BUMN Dagang Tani

8. Status Perkawinan : Kawin Tidak Kawin

PEMERIKSA KESEHATAN HAJI

1. Nama Dokter :
2. Jabatan :
3. Alamat Sarana :
4. Tgl. Pemeriksaan :

I. ANAMNESA
Keluhan Medis Saat ini

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

RIWAYAT KEBIASAAN
Ya Minum Ya Menyalahgunakan Ya
Merokok
Tidak Alkohol Tidak Narkoba Tidak

RIWAYAT PENYAKIT
Tekanan Darah Tinggi Stroke Sakit Jantung
Batuk Lama Hemaptoe Asma
Hipertiroid Kencing Manis Gastritis
Appendistis Hematuria Urolitiasis
Piouri Eksim K
Allergi
Hematochezia Haemorroid Kusta
Malaria Epilepsi Keganasan
Gangguan Jiwa Tumor CKD/Gagal Ginjal/C. Darah
RIWAYAT PENYAKIT Keluarga / Orang Tua
Tekanan Darah Tinggi Eksim Stroke
Allergi Sakit Jantung Kusta
Batuk Lama HIV / AIDS Batuk Berdarah
Gangguan Jiwa Asma Keganasan
Hyperthyroid Kencing Manis CKD / Gagal Ginjal
II. PEMERIKSAAN FISIK

 Nadi : …………. Kali/menit  Berat Badan : …………….. Kg

 Pernapasan : …………. Kali/menit  Lingkar Pinggang : …………….. Cm
 Tek. Darah (Sistol) : …………. MmHg  IMT : …………….. Kg/m²
 Tek. Darah (Distol) : …………. MmHg  Kekuatan Otot : TKn …….. / TKr ………
 Suhu : …………. °C KKn …….. / KKr ………
 Tinggi Badan : …………. Cm  Reflek : Positive / Negative

Kepala Hidung
Keterangan Keterangan
o Normal o Normal
o Abnormal o Abnormal

Mata Tenggorokan
Keterangan Keterangan
o Normal o Normal
o Abnormal o Abnormal

Telinga Gigi
Keterangan Keterangan
o Normal o Normal
o Abnormal o Abnormal

Leher Dada
Keterangan Keterangan
o Normal o Normal
o Abnormal o Abnormal

Paru Jantung
Keterangan Keterangan
o Normal o Normal
o Abnormal o Abnormal

Abdomen Anus/Rectum
Keterangan Keterangan
o Normal o Normal
o Abnormal o Abnormal

Genitalia External Ekstremitas Atas

Keterangan Keterangan
o Normal o Normal
o Abnormal o Abnormal

Kelenjar Getah Bening Ekstremitas Bawah

Keterangan Keterangan
o Normal o Normal
o Abnormal o Abnormal

Kulit Integumentum Kuku

Keterangan Keterangan
o Normal o Normal
o Abnormal o Abnormal

III. PEMERIKSAAN JIWA

Demensia Episode Depresi
Keterangan Keterangan
o Tidak Ada Resiko o Tidak Ada Resiko
o Ada Resiko o Ada Resiko
Gejala2 Psikotik Episode Manik
Keterangan Keterangan
o Tidak Ada Resiko o Tidak Ada Resiko
o Ada Resiko o Ada Resiko

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium
DARAH LENGKAP URIN LENGKAP
 Golongan Darah : …………. Resus : +/-  Glukosa : Positive / Negative
 Jumlah Leukosit : …………. /mm³  Protein : ………………………
 Jumlah Trombosit : …………. m³  Urobilinogen : mg/dL
 Nilai Hematokrit : ………….  Berat Jenis : ………………………
 Kadar Hemoglobin : …………. g/dL  Keton : Positive / Negative
 Eritosit : …………. mm³  Sedimen
 Hit. Jenis Leukosit (%) Leukosit : ……….. /lpb
Neutrofil …………. % Eritrosit : ……….. /lpb
Limfosit : …………. % Epitel : ………… /lpb
Monosit : …………. %
Eosinofil : …………. % Pemeriksaan Laboratorium Tambahan*) Bila Diperlukan
Basofil : …………. % Serologi
 TPHA : Positive / Negative
KIMIA KLINIK  HbsAg : Positive / Negative
 SGOT : ………… U/L  VDRL : Positive / Negative
 SGPT : ………… U/L  Anti HIV : Positive / Negative
 GDS : ………… mg/Dl
 Kolesterol : ………… mg/Dl Napza
 Asam Urat : ………… mg/Dl  Oplat : Positive / Negative
 Kreatinin : …………. mg/dL  Canabis : Positive / Negative
 Lainnya : Positive / Negative
URIN LENGKAP
 Warna : ………………………..
 Bau : ..........................
 Kejernihan : ………………………..
 Bilirubin : ………………………..
2. Pemeriksaan Radiologi 3. Pemeriksaan EKG
X Ray Thorax EKG

Pemeriksaan Radiologi Lainnya *) Jika diperlukan Pemeriksaan Lainnya *) Jika diperlukan

Radiologi Lainnya Keterangan Keterangan
o Normal USG o Normal
o Abnormal Treadmill o Abnormal

V. KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN

VI. DIAGNOSIS

Diagnosa : Kode CD – X

1. ………………………………………………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………………………………

3. ………………………………………………………………………………………………………

4. ………………………………………………………………………………………………………

5. ………………………………………………………………………………………………………

VII. PENETAPAN TINGKAT RESIKO KESEHATAN

1. TIDAK RISTI

2. RESIKO TINGGI
- Usia ≥ 60 Th + Tanpa Penyakit
- Usia < 60 Tahun + Penyakit
- Usia ≥ 60 Tahun + Penyakit

VIII. SARAN
Saran – Saran :

1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pekanbaru,…………………………………..

Dokter Pemeriksa

(…………………………………………..)
 DOKUMEN
PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI
(Penetapan Tingkat Resiko Kesehatan)

Pas Photo

NAMA : ………………………………………………………………………………..

BIN / BINTI : ………………………………………………………………………………..

NO. PORSI :

ESTIMASI BERANGKAT : 1441 H 144 H

NO. HANDPONE : ………………………………………………………………………………..

DOKTER PEMERIKSA : ………………………………………………………………………………..

PUSKESMAS : ………………………………………………………………………………..

KELENGKAPAN BERKAS : YA TDK

1. FOTO COPY KTP
2. FOTO COPY BUKTI SETORAN AWAL
3. PAS PHOTO 4 X 6