ROOT CAUSE ANALYSIS

Analisisterhadap KTD:Resep Tertukar yang mengakibatkan Pasien Coma

(Hipoglikemid akibat Salah Meminum Obat DM)

Tim RCA: Puskesmas X

Ketua : dr.Hendriyanto, MARS
Anggota :
1.dr Mujiani Kristianti
2.Jomansen Purba
3.Dedeh Rustiawati
4.Ratna Amalia Afsara

Diskripsi singkat kejadian:

seorang wanita usia 65 tahun, Ny Ani Sutrisna, mengalami coma selama dua minggu
dan terpaksa dirawat di ICU sebuah rumah sakit daerah tersebut akibat kesalahan
mendapatkan obat gliklazid 80 mg yang diberikan tiga kali sehari dari Puskesmas X.
Wanita tersebut diperiksa oleh dokter Slamet dengan rujukan balik dari dokter
spesialis, dr. Slamet meresepkan obat prednisolone 5 mg tiga kali sehari sehubungan
dengan rhinitis alergi yang diderita oleh Ny.Ani Sutrisna.
Pada hari tersebut ada empat orang dengan nama Ani yang berobat ke Puskesmas X,
salah satu pasien yang juga bernama Ani, yaitu Ny. Ani Saputra. Ny. Ani Saputra
adalah pasien penderita diabetes yang sudah cukup lama dengan usia 70 tahun,.

Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

-Riwayat kejadiaan sebelumnya (3 bln sebelumnya)
-Jumlah pasien yg dilayani : banyak yaitu tercatat 235,
-Pada hari tersebut ada empat orang dengan nama Ani yang berobat ke Puskesmas
X, dua diantaranya bernama Ny.Ani Sutrisna dan Ny.Ani Saputra
-kedua pasien tersebut adalah pasien yang diperiksa oleh Dr. Slamet
dan ternyata kedua resep tersebut tertuliskan Nama: Ny. Ani. S. (tidak dituliskan
dengan nama lengkap).
-Pemberian Obat dilakukan Oleh Cleaning Service (Sulastri dan Retno)
-Konfirmasi saat penyerahan obat tdk dilakukan

Kronologikejadian:
Hari Kamis merupakan hari pasaran di Kecamatan X, dan pasien pada hari Kamis
biasanya lebih dari 200 pasien sehari. Pada hari tersebut tercatat ada 235 pasien
yang dilayani, dan Ny Ani Sutrisna merupakan pasien dengan antrian di apotik
nomor211. Pada hari tersebut ada empat orang dengan nama Ani yang berobat ke
Puskesmas X, salah satu pasien yang juga bernama Ani, yaitu Ny. Ani Saputra. Ny. Ani
Saputra adalah pasien penderita diabetes yang sudah cukup lama dengan usia 70
tahun, dengan antrian di apotik nomor 205.

Ny. Ani Sutrisna diantar oleh anak perempuannya yang berulang kali menanyakan
kapan obat untuk ibunya akan diberikan, karena ia harus segera masuk kerja pada
jam 13.00 di sebuah pabrik garment di Kecamatan tsb.

Ternyata terjadi resep yang tertukar antara resep yang diberikan kepada Ny Ani
Sutrisna dan Ny.Ani Saputra, yang kebetulan kedua pasien tersebut adalah pasien
yang diperiksa oleh Dr. Slamet. Ketika kedua resep tersebut diteliti, ternyata kedua
resep tersebut tertuliskan Nama: Ny. Ani. S. (tidak dituliskan dengan nama lengkap).

Di tempat pelayanan obat Puskesmas X pada hari itu dilayani oleh seorang Apoteker,
dibantu oleh seorang tenaga tehnis kefarmasian, dan dua orang petugas cleaning
service: Sulastri dan Retno, yang diminta untuk membantu karena banyaknya pasien
pada hari tersebut. Petugas cleaning service tersebut belum pernah mendapat
pelatihan penyediaan obat. Obat yang diberikan kepada Ny Ani Sutrisna ternyata
disiapkan dan diserahkan oleh Retno, karena tenaga tehnis kefarmasian sibuk
melayani obat-obat racikan yang banyak diresepkan pada hari tersebut.

Kejadian tersebut terjadi sekitar pukul 12.15 siang, dan pada saat tersebut terjadi
kejadian seorang anak balita terpeleset jatuh di kamar mandi, meskipun tidak
mengalami cedera, sehingga Sulastri diminta oleh salah satu perawat untuk
membersihkan kamar mandi yang licin.

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
-Beban kerja
-Kompetensi,Pemberian Obat dilakukan Oleh Petugas yang tidak kompeten,
yaitu Cleaning Service (Sulastri dan Retno)
--Dokumen yg terkait SOP kefarmasian masih belum diimplementasikan
(draft)

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

-Jumlah pasien yg banyak sedangkan petugas terbatas
-Identitas Pasien tidak ditulis lengkap
-Tidak ada nomor antriaan
-Apoteker dan petugas tehnis kefarmasian tidak mengecek Ulang saat pemberian
Obat.

Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

KTD : Resep
Tertukar Yg
mengakibatka
n Pasien Coma

Petugas
Pelayanan Tidak ada
SOP tehnis
Farmasi di pengecekan
Kefarmasian kefarmasian
kerjakan oleh ulang obat
belum masih kurang
org yg tdk oleh Apoteker
diimplementa
kompeten
si
Kan.

Belum dilatih Petugas tdk Belum adanya

Nya petugas Melakukan SOP Belum Sistem
non konfirmasi disosialisasika Manajemen
kefarmasiaan ulang n Resiko di
Unit Farmasi

Rencana solusi:
-Mengadakan Pelatihan Petugas non kefarmasian dalam penyediaan Sediaan
Farmasi
-Analisis beban kerja
-Dokumen yang terkait Draft Prosedur dan SOP Kefarmasiaan untuk segera di
finalisasi ,disahkan dan diimplementasikan segera, meskipun proses akreditasi
belum selesai.
-Penerapan manajemen resiko terutama di unit yg memiliki potensi resiko besar
seperti unit ke farmasiaan.(sdh dibuat kajian resiko)
-Penambahan tenaga tehnis kefarmasiaan.

Implementasi danTindaklanjut:
-Melaporkan dan Meminta persetujuan dari Kepala Puskesmas mengenai rencana
solusi masalah KTD Salah pemberian obat.
-Membuat draft SK Pelatihan, Kerangka Acuan, Menyusun Jadwal, dll
-koordinasi dan mendorong Koordinator UKP utk mempercepat finalisasi draft
dokumen akreditasi yg terkait ke farmasiaan.
-Melakukan Identifikasi, analisis resiko, evaluasi dan rencana tindakan terhadap
resiko yg teridentifikasi di bidang kefarmasiaan.
-Mengajukan permohonan penambahan sdm tenaga tekhnis kefarmasiaan sehingga
memenuhi rasio sesuai ketentuan yg ada

Pelaporan:
Menyusun laporan audit KTD yg meliputi :
- proses dan alat yang digunakan
- Biaya yg dibutuhkan
-Menyusun ringkasan kejadian
-Proses Investigasi dan analisis
-Temuan dan Rencana Tindak lanjut.

Bogor, 22 Desember 2017

Ketua : Tim RCA

Puskesmas Cibinong