Pendahuluan

Jenis virus human immunodeficiency adalah penyebab utama AIDS. HIV terutama menargetkan limfosit
CD4 +, yang sangat penting untuk fungsi sistem kekebalan tubuh yang tepat. Jika dibiarkan tidak diobati,
pasien mengalami periode asimptomatik yang berkepanjangan diikuti oleh imunodefisiensi yang cepat
dan progresif. Karena itu, kebanyakan komplikasi yang dialami oleh pasien AIDS melibatkan oportunistik
infeksi dan kanker. AIDS terjadi ketika seorang pasien dengan HIV memiliki jumlah CD4 di bawah 200 (200
× 106 / L), sel CD4 persentase total limfosit kurang dari 14% (0,14), atau satu kondisi terdefinisi AIDS
Center for Disease Control (CDC ).

EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGI

HIV terutama ditularkan melalui kontak seksual, melalui kontak dengan darah atau produk darah, dan dari
ibu ke anak selama kehamilan, pengiriman, atau menyusui. Meskipun kejadian global HIV telah turun 33%
sejak tahun 2001, prevalensi HIV telah meningkat, sebagian besar disebabkan oleh terapi antiretroviral
yang memperpanjang usia. Kombinasi terapi antiretroviral (cART) telah meningkat baik panjang dan
kualitas hidup untuk pasien yang terinfeksi HIV, bagaimanapun, sampai saat ini, ada tidak ada perawatan
yang memberantas HIV dari tubuh.

Pada 2012, sekitar 35,3 juta orang terinfeksi dengan HIV di seluruh dunia. Sekitar 70% dari kasus ini masuk
Afrika Sub-Sahara, dengan prevalensi sekitar 5%. Asia Tengah, Eropa Timur, Afrika Utara, dan Timur
Tengah juga melihat tingkat infeksi yang meningkat pesat.

Pada 2012 saja, sekitar 1,6 juta orang di seluruh dunia meninggal karena AIDS dan 2,3 juta orang baru
terinfeksi HIV. Sebagian besar infeksi ini didapat melalui heteroseksual transmisi. Per Desember 2012,
wanita bertanggung jawab untuk 45,6% dari semua orang yang hidup dengan HIV di seluruh dunia. Orang
dewasa muda, berusia 15 hingga 24 tahun, menyumbang sekitar 39% dari yang baru Infeksi HIV di seluruh
dunia.

Di Amerika Serikat, pada akhir 2011, diperkirakan 1,2 juta orang (berusia 13 tahun atau lebih) hidup
dengan HIV / AIDS. Sekitar 14% di antaranya tidak terdiagnosis dan tidak disadari infeksi HIV mereka dan
bisa secara tidak sadar menularkan virus virus ke orang lain.

Pada 2010, tingkat HIV / AIDS untuk laki-laki Afrika-Amerika adalah enam kali untuk pria kulit putih dan
dua kali lipat untuk pria Hispanik, masing-masing mewakili 44% dan 21% kasus. Meskipun HIV / Tingkat
AIDS pada wanita Afrika-Amerika turun 21% pada 2010, insiden pada populasi ini adalah 20 kali lebih tinggi
daripada orang kulit putih perempuan dan lima kali lipat angka untuk perempuan hispanik.

Faktor risiko untuk infeksi HIV / AIDS termasuk pria yang pernah berhubungan seks dengan laki-laki (LSL),
riwayat penggunaan narkoba IV saat ini (jarum atau berbagi peralatan), hubungan seksual tanpa kondom
dengan individu berisiko tinggi, adanya penularan seksual lainnya infeksi (misalnya, Chlamydia
trachomatis atau Neisseria gonorrhoeae), orang dengan gangguan koagulasi / hemofilia, dan sebelumnya
penerima produk darah.

PATOFISIOLOGI

HIV-1 adalah retrovirus dan anggota genus Lentivirus. Sana dua jenis berbeda secara molekuler dan
serologis tetapi terkait HIV: HIV-1 dan HIV-2. Virus ini memiliki latensi yang berkepanjangan Titik. HIV-2
adalah penyebab epidemi yang kurang umum ditemukan terutama di Afrika Barat. HIV-1 dikategorikan
berdasarkan filogenetik garis keturunan menjadi tiga kelompok (M [utama atau utama], N [baru], dan O
[outlier]). Kelompok HIV-1 M dapat dikategorikan lebih lanjut sembilan subtipe: A sampai D, F hingga H,
dan J dan K. HIV-1 subtipe B terutama bertanggung jawab untuk Amerika Utara dan Amerika Epidemi
Eropa Barat.

Infeksi HIV terjadi melalui tiga mode utama penularan: seksual, parenteral, dan perinatal. Yang paling
umum Metode penularannya adalah anal reseptif dan vagina hubungan seksual, dengan kemungkinan
penularan tertinggi, 138 infeksi per 10.000 pajanan, dengan hubungan seks anal reseptif Probabilitas
penularan meningkat ketika terinfeksi pasangan memiliki tingkat replikasi virus yang tinggi (yang terjadi
pada mulai dari infeksi atau terlambat penyakit) atau ketika tidak terinfeksi pasangan memiliki penyakit
ulseratif atau permukaan mukosa yang terganggu atau (dalam hal laki-laki) belum disunat.

Penularan HIV parenteral terutama terjadi melalui penggunaan narkoba suntikan dengan berbagi jarum
yang terkontaminasi atau terkait injeksi persediaan. Kurang dari 1% dari semua kasus infeksi HIV terjadi
sebagai hasil dari transfusi darah atau produk darah yang terkontaminasi, atau organ transplantasi yang
terinfeksi.3 Petugas kesehatan memiliki Diperkirakan 0,3% risiko tertular infeksi HIV melalui perkutan
cedera jarum suntik.

Infeksi perinatal (juga dikenal sebagai penularan vertikal atau penularan dari ibu ke anak [MTCT]) dapat
terjadi selama kehamilan, saat atau dekat persalinan, dan selama menyusui. Dalam tidak adanya
intervensi khusus termasuk obat-obatan, risikonya MTCT hingga dan termasuk pengiriman sekitar 25%,
sedangkan risiko penularan saat menyusui adalah sekitar 15% hingga 20% dalam 6 bulan pertama
kehidupan.5 Karena Tingkat replikasi HIV yang tinggi dalam darah adalah faktor risiko yang signifikan
untuk penularan HIV, penting untuk mengobati wanita infeksi HIV mereka selama kehamilan. Setelah
melahirkan, ibu sangat disarankan untuk tidak menyusui jika alternatif yang aman tersedia.

Memahami siklus hidup virus itu penting untuk diketahui bagaimana obat antiretroviral dikombinasikan
untuk terapi yang optimal (Gambar 87-1). Setelah HIV memasuki tubuh, glikoprotein luar disebut gp120
mengikat reseptor CD4 yang ditemukan di permukaan sel dendritik, limfosit T, monosit, dan makrofag.
Hal ini memungkinkan pengikatan lebih lanjut ke reseptor kemokin lain pada permukaan sel disebut CCR5
dan / atau CXCR4. Lebih besar dari 95% pasien yang baru terinfeksi memiliki virus yang lebih disukai
menggunakan CCR5 untuk memasuki sel, dan sebagian besar pasien dengan penyakit lanjut memiliki virus
yang secara istimewa menggunakan CXCR4 untuk memasuki sel.

Setelah virus menempel pada reseptor CD4 dan kemokin, glikoprotein virus lain (gp41) membantu dengan
fusi virus ke sel dan internalisasi konten viral. Viral isinya termasuk RNA untai tunggal, DNA yang
tergantung pada RNA polimerase (juga dikenal sebagai reverse transcriptase), dan lainnya enzim
Menggunakan RNA viral beruntai tunggal sebagai templat, reverse transcriptase mensintesis untaian
pelengkap DNA. RNA virus untai tunggal dihapus dari yang baru membentuk untai DNA oleh ribonuklease
H, dan membalikkan transcriptase melengkapi sintesis DNA untai ganda. Viral enzim reverse transcriptase
sangat rentan kesalahan, dan banyak mutasi terjadi pada konversi RNA ke DNA. Ini tidak efisien aktivitas
transkripsi terbalik bertanggung jawab atas kemampuan HIV untuk cepat bermutasi dan mengembangkan
resistensi obat.

Infeksi kronis terjadi ketika untai ganda DNA bermigrasi ke inti sel inang dan diintegrasikan ke dalamnya
kromosom sel inang oleh enzim HIV yang disebut integrase. Setelah sel menjadi diaktifkan oleh antigen
atau sitokin, HIV replikasi dimulai: Host DNA polimerase menyalin DNA virus ke messenger RNA, dan
messenger RNA diterjemahkan ke dalam viral protein. Protein ini berkumpul di bawah bilayer inang sel,
bentuk nukleokapsid yang mengandung protein ini, dan kuncup virus dari sel. Setelah bertunas, virus
menjadi dewasa ketika suatu enzim HIV protease memecah polipeptida besar menjadi lebih kecil protein
fungsional. Tanpa proses ini, virus tidak akan bisa menginfeksi sel lain.

Selama tahap awal infeksi, sekitar 10 miliar virion dapat diproduksi setiap hari. Sebagian besar sel
mengandung virus-virus ini akan dilisiskan sebagai hasil virion pemula, sitotoksik T-limfosit, atau menjalani
apoptosis. Namun, HIV akan melakukannya dilindungi dalam beberapa sel (makrofag, sel T dalam getah
bening node), yang dapat tetap tidak aktif selama bertahun-tahun.

Tanggapan kekebalan awal terhadap HIV relatif efektif, tetapi tidak dapat menghapus infeksi sepenuhnya,
dan pasien memasuki gejala laten, asimptomatik, atau ringan Tahap berlangsung 5 hingga 15 tahun.
Selama ini, tingkat virusnya tinggi replikasi dapat dilihat pada kelenjar getah bening. Akhirnya kebal

Kekurangan terjadi ketika tubuh tidak lagi dapat mengisi sel T helper pada tingkat yang sama dengan sel
yang menghancurkan HIV mereka.

Tujuan terapi adalah untuk secara maksimal dan tahan lama menekan replikasi HIV untuk memulihkan
dan melestarikan sistem kekebalan tubuh berfungsi dan meminimalkan morbiditas dan mortalitas. Karena
HIV replikasi telah ditemukan di semua area tubuh, itu penting untuk menggunakan terapi obat kombinasi
ampuh yang dapat mencapai konsentrasi yang memadai di semua jaringan, termasuk situs yang dilindungi
seperti otak dan saluran genital.

PRESENTASI DAN DIAGNOSA KLINIS

Pasien yang terinfeksi HIV akut dapat tidak menunjukkan gejala atau datang dengan tanda dan gejala yang
terkait dengan infeksi virus, seperti demam, mialgia, limfadenopati, radang tenggorokan, atau ruam.
Secara keseluruhan, ini adalah "sindrom retroviral akut," dan 40% hingga 90% orang yang terinfeksi akut
akan mengalami gejala. Penyedia harus mempertimbangkan kemungkinan infeksi HIV pada pasien mana
pun dengan temuan ini dan menanyakan tentang hubungan seksual berisiko tinggi baru-baru ini atau
mode paparan risiko tinggi lainnya. Di Amerika Serikat, 1 dari 6 orang yang terinfeksi HIV tidak mengetahui
status mereka, sehingga mengidentifikasi pasien yang terinfeksi akut dan memberikan rujukan ke
perawatan HIV sangat penting untuk mencegah penularan HIV. Pada infeksi akut, konsentrasi RNA HIV
dalam darah dan saluran genital sangat tinggi, sehingga meningkatkan risiko penularan kepada orang lain.
Peningkatan penularan ditambah dengan infeksi HIV yang tidak terdiagnosis pada pasien ini dapat
menyebabkan sebagian besar penularan HIV secara seksual.

Jika pasien tidak diidentifikasi selama infeksi akut, mereka kemudian dapat hadir dengan gejala tidak
spesifik seperti mialgia, kelelahan, penurunan berat badan, sariawan, atau gejala yang terkait dengan
infeksi oportunistik. CDC A.S. merekomendasikan agar pasien berusia 13 hingga 64 tahun di semua
rangkaian perawatan kesehatan menjalani tes HIV opt-out, yang berarti bahwa formulir persetujuan
terpisah untuk pengujian tidak diperlukan setelah pasien diberi tahu bahwa pengujian akan dilakukan.
Untuk pasien dalam kelompok berisiko tinggi yang disebutkan di atas, tes HIV harus dilakukan setiap
tahun, dan wanita hamil harus diuji setiap kali hamil.

Diagnosis HIV dibuat baik dengan uji immunosorbent immunosorbentink (ELISA) HIV positif atau tes cepat
(tes ini mungkin positif segera setelah 3-6 minggu setelah infeksi) dan kemudian dikonfirmasi dengan tes
positif, biasanya HIV western blot (WB) (Tabel 87-1). Di rumah tes HIV-1 kit (Sistem Akses Rumah,
OraQuick), memungkinkan pasien untuk mengambil sendiri sampel darah atau swab oral, dan
mendapatkan hasil rahasia dalam privasi rumah mereka. Hasil positif memerlukan konfirmasi oleh Bank
Dunia.

Jika WB adalah tes konfirmasi standar emas dan umum digunakan. WB dianggap reaktif jika dua dari tiga
pita utama (p24, gp41, dan / atau gp120 / 160) berubah warna. Tes ini tidak reaktif jika tidak ada pita virus
yang terlihat. Jika tes tidak pasti (satu band terlihat), pasien diuji ulang dalam 2 hingga 3 bulan. Ini
kemungkinan besar terjadi jika infeksi baru (yaitu kurang dari 3-6 minggu) telah terjadi, dan antibodi HIV
belum sepenuhnya terbentuk. Dalam hal ini, konsentrasi HIV RNA plasma (reaksi rantai transkripsiase
polimerase terbalik [RT-PCR]) harus dievaluasi. Pasien dengan infeksi akut umumnya akan memiliki
konsentrasi RNA HIV yang lebih besar dari 106(109 copies / L). Tanggapan pengobatan HIV dan
pengembangan penyakit ditentukan dengan mengikuti: (a) jumlah limfosit CD4 (jumlah CD4 +) dan
persentase dan (b) RNA HIV (viral load). Persentase CD4 + diikuti karena jumlah absolut dapat berfluktuasi
dan tidak selalu mengindikasikan perubahan dalam kondisi pasien.

PENGOBATAN

Tujuan pengobatan adalah untuk menekan replikasi virus secara maksimal dan tahan lama, menghindari
pengembangan resistansi obat, memulihkan dan mempertahankan fungsi kekebalan tubuh, mencegah
infeksi oportunistik, meminimalkan efek samping obat, dan mencegah penularan penyakit. Penghapusan
atau penyembuhan HIV tidak mungkin dilakukan dengan terapi yang tersedia saat ini. Sebagai gantinya,
penindasan maksimal replikasi virus (didefinisikan sebagai konsentrasi RNA HIV tidak terdeteksi oleh tes
yang paling sensitif yang tersedia) diinginkan. Setelah memulai terapi antiretroviral, penurunan yang
cepat menjadi RNA HIV yang tidak terdeteksi dalam 16 hingga 24 minggu adalah prediktor peningkatan
hasil klinis. Tingkat pelestarian fungsi kekebalan juga berkorelasi dengan penurunan replikasi virus dan
diukur dengan jumlah sel T CD4 +. Ukuran CD4 + adalah prediktor terbaik untuk pengembangan menjadi
AIDS dan membantu dokter menentukan kapan harus memulai pengobatan. Pada jumlah CD4 + sel T dari
cells/mm 3 (200 × 106/L) dan lebih rendah, pasien memerlukan profilaksis obat untuk infeksi oportunistik.
Tabel 87–2 merinci titik pemantauan pengobatan HIV untuk jumlah RNA dan CD4 + sel T HIV. Selain
parameter ini, tes kimia darah dasar, tes fungsi hati, jumlah darah lengkap, dan profil lipid harus dipantau
setiap 3 hingga 6 bulan pada pasien yang menerima terapi antiretroviral.
Enam kelas obat tersedia untuk mengobati infeksi HIV: nukleosida (NRTI) / nukleotida (NtRTI),
penghambat reverse transcriptase, PI, NNRTI, penghambat fusi, penghambat CCR5, dan integrase strand
transfer inhibitor (NRR). INSTI). Saat ini, kombinasi terapi obat antiretroviral dengan tiga atau lebih obat
aktif adalah standar perawatan, yang meningkatkan daya tahan penekanan virus dan mengurangi potensi
pengembangan resistansi. Dua nucleoside (nucleotide) reverse transcriptase inhibitor DAN NNRTI ATAU
PI yang dikuatkan dengan ritonavir ATAU INSTI adalah rejimen utama dari terapi kombinasi dalam
pengobatan awal. Regimen kombinasi menurunkan viral load HIV menjadi kurang dari 50 copies/mL (50 ×
10 copies/L)dalam 80% to 90% pasien dalam uji klinis. Oleh karena itu, monoterapi dengan agen apa pun
atau penggunaan NRTI tanpa kelas obat lain tidak direkomendasikan sebagai pilihan pengobatan. Inhibitor
fusi hanya disetujui FDA untuk digunakan dalam pasien yang berpengalaman dengan resistensi obat
terhadap NRTI, NNRTI, dan / atau PI. Gambar 87-1 merinci mekanisme aksi kelas obat dalam siklus hidup
HIV.

PRESENTASI DAN DIAGNOSA KLINIS

Pasien yang terinfeksi HIV akut dapat tidak menunjukkan gejala atau datang dengan tanda dan gejala yang
terkait dengan infeksi virus, seperti demam, mialgia, limfadenopati, radang tenggorokan, atau ruam.
Secara keseluruhan, ini adalah "sindrom retroviral akut," dan 40% hingga 90% orang yang terinfeksi akut
akan mengalami gejala. Penyedia harus mempertimbangkan kemungkinan infeksi HIV pada pasien mana
pun dengan temuan ini dan menanyakan tentang hubungan seksual berisiko tinggi baru-baru ini atau
mode paparan risiko tinggi lainnya. Di Amerika Serikat, 1 dari 6 orang yang terinfeksi HIV tidak mengetahui
status mereka, sehingga mengidentifikasi pasien yang terinfeksi akut dan memberikan rujukan ke
perawatan HIV sangat penting untuk mencegah penularan HIV. Pada infeksi akut, konsentrasi RNA HIV
dalam darah dan saluran genital sangat tinggi, sehingga meningkatkan risiko penularan kepada orang lain.
Peningkatan penularan ditambah dengan infeksi HIV yang tidak terdiagnosis pada pasien ini dapat
menyebabkan sebagian besar penularan HIV secara seksual.

Jika pasien tidak diidentifikasi selama infeksi akut, mereka kemudian dapat hadir dengan gejala tidak
spesifik seperti mialgia, kelelahan, penurunan berat badan, sariawan, atau gejala yang terkait dengan
infeksi oportunistik. CDC A.S. merekomendasikan agar pasien berusia 13 hingga 64 tahun di semua
rangkaian perawatan kesehatan menjalani tes HIV opt-out, yang berarti bahwa formulir persetujuan
terpisah untuk pengujian tidak diperlukan setelah pasien diberi tahu bahwa pengujian akan dilakukan.
Untuk pasien dalam kelompok berisiko tinggi yang disebutkan di atas, tes HIV harus dilakukan setiap
tahun, dan wanita hamil harus diuji setiap kali hamil.

Diagnosis HIV dibuat baik dengan uji immunosorbent immunosorbentink (ELISA) HIV positif atau tes cepat
(tes ini mungkin positif segera setelah 3-6 minggu setelah infeksi) dan kemudian dikonfirmasi dengan tes
positif, biasanya HIV western blot (WB) (Tabel 87-1). Di rumah tes HIV-1 kit (Sistem Akses Rumah,
OraQuick), memungkinkan pasien untuk mengambil sendiri sampel darah atau swab oral, dan
mendapatkan hasil rahasia dalam privasi rumah mereka. Hasil positif memerlukan konfirmasi oleh Bank
Dunia.

Jika WB adalah tes konfirmasi standar emas dan umum digunakan. WB dianggap reaktif jika dua dari tiga
pita utama (p24, gp41, dan / atau gp120 / 160) berubah warna. Tes ini tidak reaktif jika tidak ada pita virus
yang terlihat. Jika tes tidak pasti (satu band terlihat), pasien diuji ulang dalam 2 hingga 3 bulan. Ini
kemungkinan besar terjadi jika infeksi baru (yaitu kurang dari 3-6 minggu) telah terjadi, dan antibodi HIV
belum sepenuhnya terbentuk. Dalam hal ini, konsentrasi HIV RNA plasma (reaksi rantai transkripsiase
polimerase terbalik [RT-PCR]) harus dievaluasi. Pasien dengan infeksi akut umumnya akan memiliki
konsentrasi RNA HIV yang lebih besar dari 106(109 copies / L). Tanggapan pengobatan HIV dan
pengembangan penyakit ditentukan dengan mengikuti: (a) jumlah limfosit CD4 (jumlah CD4 +) dan
persentase dan (b) RNA HIV (viral load). Persentase CD4 + diikuti karena jumlah absolut dapat berfluktuasi
dan tidak selalu mengindikasikan perubahan dalam kondisi pasien.

PENGOBATAN

Tujuan pengobatan adalah untuk menekan replikasi virus secara maksimal dan tahan lama, menghindari
pengembangan resistansi obat, memulihkan dan mempertahankan fungsi kekebalan tubuh, mencegah
infeksi oportunistik, meminimalkan efek samping obat, dan mencegah penularan penyakit. Penghapusan
atau penyembuhan HIV tidak mungkin dilakukan dengan terapi yang tersedia saat ini. Sebagai gantinya,
penindasan maksimal replikasi virus (didefinisikan sebagai konsentrasi RNA HIV tidak terdeteksi oleh tes
yang paling sensitif yang tersedia) diinginkan. Setelah memulai terapi antiretroviral, penurunan yang
cepat menjadi RNA HIV yang tidak terdeteksi dalam 16 hingga 24 minggu adalah prediktor peningkatan
hasil klinis. Tingkat pelestarian fungsi kekebalan juga berkorelasi dengan penurunan replikasi virus dan
diukur dengan jumlah sel T CD4 +. Ukuran CD4 + adalah prediktor terbaik untuk pengembangan menjadi
AIDS dan membantu dokter menentukan kapan harus memulai pengobatan. Pada jumlah CD4 + sel T dari
cells/mm 3 (200 × 106/L) dan lebih rendah, pasien memerlukan profilaksis obat untuk infeksi oportunistik.
Tabel 87–2 merinci titik pemantauan pengobatan HIV untuk jumlah RNA dan CD4 + sel T HIV. Selain
parameter ini, tes kimia darah dasar, tes fungsi hati, jumlah darah lengkap, dan profil lipid harus dipantau
setiap 3 hingga 6 bulan pada pasien yang menerima terapi antiretroviral.
Enam kelas obat tersedia untuk mengobati infeksi HIV: nukleosida (NRTI) / nukleotida (NtRTI),
penghambat reverse transcriptase, PI, NNRTI, penghambat fusi, penghambat CCR5, dan integrase strand
transfer inhibitor (NRR). INSTI). Saat ini, kombinasi terapi obat antiretroviral dengan tiga atau lebih obat
aktif adalah standar perawatan, yang meningkatkan daya tahan penekanan virus dan mengurangi potensi
pengembangan resistansi. Dua nucleoside (nucleotide) reverse transcriptase inhibitor DAN NNRTI ATAU
PI yang dikuatkan dengan ritonavir ATAU INSTI adalah rejimen utama dari terapi kombinasi dalam
pengobatan awal. Regimen kombinasi menurunkan viral load HIV menjadi kurang dari 50 copies/mL (50 ×
10 copies/L)dalam 80% to 90% pasien dalam uji klinis. Oleh karena itu, monoterapi dengan agen apa pun
atau penggunaan NRTI tanpa kelas obat lain tidak direkomendasikan sebagai pilihan pengobatan. Inhibitor
fusi hanya disetujui FDA untuk digunakan dalam pasien yang berpengalaman dengan resistensi obat
terhadap NRTI, NNRTI, dan / atau PI. Gambar 87-1 merinci mekanisme aksi kelas obat dalam siklus hidup
HIV.

Intervensi Nonfarmakologis
Kepatuhan pasien adalah komponen kunci dalam keberhasilan pengobatan. Terapi obat
diperlukan untuk seumur hidup, karena virus mulai mereplikasi pada tingkat tinggi ketika obat
dihentikan. Terapi kombinasi HIV yang digunakan di masa lalu sangat rumit untuk pasien, dengan
beberapa dosis harian, berbagai pembatasan makanan, dan beban pil yang besar. Kemajuan
dalam pengiriman dan formulasi sekarang memungkinkan dosis sekali atau dua kali sehari
dengan pil lebih sedikit per hari. Saat ini, dua tablet kombinasi menyediakan satu pil, rejimen
yang mengandung NNRTI sekali sehari tersedia: tenofovir + emtricitabine + efavirenz (Atripla)
dan tenofovir + emtricitabine + rilpivirine (Complera). Selain itu, dua tablet INSTI yang
mengandung kombinasi dosis tetap tersedia: elvitegravir + cobicistat + tenofovir + emtricitabine
(Stribild) dan dolutegravir + abacavir + lamivudine (Triumeq), keduanya rejimen sekali sehari.
Penggunaan ritonavir atau cobicistat dosis rendah untuk meningkatkan konsentrasi PI lain atau
elvitegravir, masing-masing (dikenal sebagai peningkatan farmakokinetik, atau agen “peningkat”)
memungkinkan dosis harian yang lebih sedikit secara signifikan dan beban pil yang lebih rendah.
Cobicistat, tidak seperti ritonavir, tidak menggunakan aktivitas antivirus. Atazanavir atau
darunavir dengan peningkatan ritonavir adalah pilihan PI yang ampuh, sekali sehari; lopinavir /
ritonavir sekali sehari dapat digunakan pada pasien yang belum pernah menggunakan
pengobatan. Namun, kemajuan ini tidak menggantikan kebutuhan akan konseling pasien oleh
seorang apoteker yang terlatih dan pendekatan multidisiplin untuk mempromosikan kepatuhan.

Semua pasien harus dikonseling pada awalnya dan berulang kali tentang cara untuk mencegah
penularan virus. Mencegah penyebaran virus yang resistan sangat penting. Pasien yang
menerima terapi antiretroviral masih dapat menularkan virus ke pasangan seksual dan mereka
yang berbagi jarum atau peralatan obat lain. Ketika kedua pasangan adalah HIV-positif, praktik
seks dan jarum yang aman mengurangi risiko superinfeksi dengan jenis HIV yang berbeda dan
penularan penyakit menular seksual lainnya. Pedoman umum untuk mencegah penularan virus
termasuk menggunakan kondom dengan pelumas berbasis air untuk hubungan seks vaginal atau
anal, menggunakan kondom tanpa pelumas atau bendungan gigi untuk seks oral, dan tidak
berbagi peralatan yang digunakan untuk menyiapkan, menyuntikkan, atau menghirup obat-
obatan. Mengobati infeksi menular seksual (IMS) lainnya, terutama herpes genital, pada pasien
yang terinfeksi HIV dapat membantu mencegah penularan HIV. Kehadiran IMS meningkatkan
viral load HIV saluran genital dan, karenanya, risiko penularan HIV ke pasangan seksual.
Konseling gizi dan diet juga harus dimasukkan dalam perawatan pasien HIV, karena gizi buruk
menyebabkan hasil yang lebih buruk dan mempersulit perawatan. Terapi antiretroviral itu sendiri
memperkenalkan sejumlah masalah gizi, termasuk interaksi obat-makanan, efek samping GI yang
dapat mempengaruhi nafsu makan dan membatasi asupan makanan, kelainan lipid, dan
redistribusi lemak. American Dietetics Association saat ini merekomendasikan untuk menilai
pasien yang terinfeksi HIV untuk tingkat risiko gizi mereka dan melibatkan ahli diet terdaftar
sebagai bagian dari tim klinis untuk perawatan gizi yang optimal.

Terapi Farmakologis untuk Pasien Antiretroviral-Naïve

Dua panel ahli menerbitkan pedoman untuk pengobatan orang yang terinfeksi HIV. Walaupun
rekomendasinya sangat mirip, ada sedikit perbedaan di antara Departemen Pedoman Kesehatan
dan Layanan Kemanusiaan (DHHS ) dan International AIDS Society - USA (IAS-USA) Rekomendasi
Panel. Pedoman DHHS sering diperbarui, dan versi saat ini dan diarsipkan tersedia online di www.
aidsinfo.nih.gov. Karena penelitian yang intens dan modifikasi konstan untuk pendekatan
terapeutik dalam pengobatan HIV, sebagian besar algoritma pengobatan dan rekomendasi yang
disajikan di sini mengikuti informasi terbaru yang ditemukan dalam rekomendasi DHHS Mei 2014.

Keputusan kapan harus memulai terapi antiretroviral adalah rumit. Memulai terapi antiretroviral
yang sangat aktif harus dipertimbangkan pada semua orang yang terinfeksi HIV yang bersedia
untuk mengikuti terapi seumur hidup. Kekuatan rekomendasi ini didasarkan pada jumlah sel T
CD4 + dan kondisi komorbiditas lainnya. Faktor lain yang perlu dipertimbangkan termasuk viral
load pasien, penurunan jumlah CD4 + dari waktu ke waktu, status hepatitis C, risiko penyakit
kardiovaskular, risiko penularan ke pasangan seks, kemauan untuk memulai terapi dan
mempertahankan kepatuhan pengobatan, dan risiko versus manfaat mengobati pasien tanpa
gejala. Pedoman DHHS merekomendasikan untuk memulai terapi antiretroviral pada semua
orang yang terinfeksi HIV untuk mengurangi risiko pengembangan penyakit. Kekuatan dan bukti
untuk mendukung rekomendasi ini tergantung pada pretreatment jumlah limfosit T CD4 +. Bukti
klinis paling kuat untuk memulai pengobatan pada jumlah CD4 + kurang dari 350 (350 × 106 / L),
tetapi bukti yang lebih baru dari penelitian jangka panjang dan ketersediaan obat yang manjur
dengan peningkatan tolerabilitas yang mendukung dukungan pengobatan sebelumnya pada
jumlah CD4 + yang lebih tinggi. . Setelah keputusan dibuat untuk memulai pengobatan, rejimen
dipilih berdasarkan faktor spesifik pasien. Semua rejimen yang direkomendasikan untuk
pengobatan awal mengandung NNRTI, PI yang dikuatkan dengan ritonavir, atau INSTI dalam
kombinasi dengan dua NRTI (tenofovir + emtricitabine atau abacavir + lamivudine). Agen yang
direkomendasikan ditunjukkan pada Tabel 87-3.

Keputusan untuk memilih rejimen berbasis NNRTI, PI-, atau INSTI sebagai terapi awal didasarkan
pada banyak faktor spesifik pasien dan dokter. Tes resistansi obat harus dilakukan pada diagnosis
dan sekali lagi sebelum memulai pengobatan jika waktu telah berlalu antara diagnosis dan
pengobatan (lihat Terapi Farmakologis untuk Pasien yang Berpengalaman Antiretroviral untuk
diskusi lebih lanjut tentang pengujian resistansi obat). Hasil tes resistansi dapat menentukan
kelas obat mana yang lebih disukai; minimal 10% hingga 17% pasien yang baru didiagnosis akan
memiliki virus yang resistan terhadap obat. Pola resistansi awal ini sering melibatkan NNRTI,
tetapi mungkin melibatkan kelas obat lain. Rejimen berbasis NNRTI memiliki beban pil rendah
dan mungkin mengalami penurunan efek samping jangka panjang (misalnya, dislipidemia)
dibandingkan dengan beberapa rejimen berbasis PI. Namun, kelas ini juga memiliki ambang batas
rendah untuk resistansi obat (mutasi K103N menyebabkan resistansi lintas kelas tingkat tinggi),
dan kepatuhan pasien merupakan pertimbangan kritis. Pada wanita hamil, atau wanita yang
berpotensi untuk hamil, rejimen berbasis PI lebih disukai karena potensi teratogenisitas efavirenz
pada awal kehamilan (Kategori Kehamilan D). Rejimen berbasis INSTI memiliki keuntungan
menghindari banyak interaksi obat-obat yang kompleks dan toksisitas yang terlihat dengan
NNRTI dan PI. Namun, raltegravir harus dipakai dua kali sehari, elvitegravir harus dipakai
bersamaan dengan cobicistat yang dikaitkan dengan banyak interaksi obat yang dimediasi oleh
sitokrom (CYP) -450 dan tidak boleh dimulai pada pasien dengan pembersihan kreatinin kurang
dari 70 mL / menit (1,17 mL) / s). Resistensi INSTI yang ditransmisikan belum menjadi perhatian
klinis utama, tetapi dapat berkembang ketika integrase inhibitor mulai digunakan secara lebih
luas. Jika resistansi INSTI yang ditransmisikan menjadi perhatian, tes resistensi integrase harus
dipesan secara terpisah dari genotipe HIV standar, yang hanya mencakup gen protease dan gen
reverse transcriptase.
Pada pasien yang tidak dapat mentoleransi terapi lini pertama yang disukai, atau memiliki alasan
kuat untuk memilih agen yang berbeda, rejimen alternatif berikut direkomendasikan.
1. Berbasis PI:
a. Darunavir / ritonavir + abacavir / lamivudine
b. Lopinavir / ritonavir (diberikan sekali atau dua kali sehari) + tenofovir / emtricitabine
ATAU abacavir / lamivudine.
2. INSTI: a. Raltegravir + abacavir/lamivudine
Jika abacavir termasuk dalam rejimen, pasien harus menjalani tes human leukocyte antigen (HLA)
-B * 5701 sebelum memulai untuk menilai risiko hipersensitivitas abacavir. Pasien yang dites
positif allel berisiko tinggi (sekitar 50% -67%) mengembangkan reaksi ini dan tidak boleh
diberikan abacavir.8 Alergi abacavir juga harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
untuk mencegah pemberian di masa depan. Pasien-pasien dengan tes negatif dapat menerima
abacavir, tetapi masih harus dinasihati dan dipantau untuk pengembangan hipersensitivitas.
Regimen dengan khasiat yang terbukti tetapi kurang diinginkan, termasuk maraviroc antagonis
CCR5, neviripine NNRTI, atazanavir yang tidak dikuatkan, dan saquinavir yang dikuatkan tidak lagi
direkomendasikan sebagai terapi lini pertama untuk pasien yang belum pernah menggunakan
pengobatan. Salah satu rejimen ini hanya boleh dipilih jika rejimen lini pertama tidak dapat
ditoleransi atau pasien memiliki alasan kuat untuk menghindari obat dalam rejimen lini pertama.
Jika maraviroc sedang dipertimbangkan, pengujian tropisme virus harus dilakukan untuk
memastikan virus tropik CCR5 untuk kemanjuran yang optimal.

Jumlah sel T, indinavir ± ritonavir, darunavir, saquinavir atau fosamprenavir digunakan tanpa
ritonavir (“tidak dikuatkan”), ritonavir digunakan tanpa PI lain, nelfinavir, tipranavir / ritonavir,
dan tenofovir, lamivudine, atau emtricitabine dengan didanosine. Karena data yang terbatas
pada pasien yang belum pernah menggunakan ARV, etravirine tidak direkomendasikan dalam
Pedoman DHHS saat ini.

Obat-obatan yang tidak boleh dikombinasikan karena toksisitas yang tumpang tindih termasuk
atazanavir plus indinavir (karena peningkatan hiperbilirubinemia), dua NNRTI, dan didanosine
tambah stavudine. Emtricitabine dan lamivudine tidak boleh digabungkan karena struktur
kimianya yang serupa, dan antagonisme dapat terjadi ketika stavudine dikombinasikan dengan
zidovudine.

Terapi Farmakologis untuk Pasien yang Berpengalaman Antiretroviral

Replikasi virus yang sedang berlangsung, apakah pada tingkat rendah dalam menghadapi
konsentrasi obat yang memadai atau pada tingkat yang lebih tinggi karena konsentrasi sistemik
yang tidak konsisten (atau konsentrasi rendah di lokasi perlindungan, misalnya, cairan genital
pria dan wanita, cairan serebrospinal, atau kelenjar getah bening), pada akhirnya akan
menyebabkan resistensi terhadap obat yang diresepkan. Untuk menghindari perkembangan
mutasi resisten lebih lanjut, rejimen yang gagal harus dihentikan sesegera mungkin. Kegagalan
virologi didefinisikan sebagai ketidakmampuan untuk mendapatkan atau mempertahankan RNA
HIV kurang dari 200, sedangkan penekanan virologi tidak lengkap didefinisikan sebagai dua RNA
HIV berturut-turut yang lebih besar dari 200 atau lebih (200 × 103) salinan / L) setelah 24 minggu
terapi.8 Kegagalan imunologis didefinisikan sebagai kegagalan untuk mencapai dan / atau
mempertahankan jumlah CD4 + yang memadai dalam pengaturan penekanan virologi. Jumlah
CD4 + tipikal harus meningkat setidaknya 150 sel / mm3 (150 × 106 / L) selama tahun pertama
terapi. Tujuan terapi untuk pasien dengan resistansi antiretroviral adalah untuk membangun
kembali penekanan virologi atau RNA HIV lebih rendah dari batas deteksi tes (biasanya kurang
dari 40).

Pertimbangan pengobatan untuk pasien yang berpengalaman dengan ARV jauh lebih kompleks
daripada pasien yang naif terhadap terapi. Sebelum mengubah terapi, alasan kegagalan
pengobatan harus diidentifikasi. Tinjauan komprehensif tentang keparahan penyakit pasien,
riwayat pengobatan antiretroviral, kepatuhan terhadap terapi, intoleransi atau toksisitas, terapi
obat yang bersamaan, komorbiditas, dan hasil tes resistensi HIV saat ini dan masa lalu harus
dilakukan. Jika pasien gagal terapi karena kepatuhan yang rendah, alasan yang mendasarinya
harus ditentukan dan ditangani sebelum memulai terapi baru. Alasan ketidakpatuhan termasuk
masalah dengan akses obat, penyalahgunaan zat aktif, depresi dan / atau penolakan penyakit,
dan kurangnya pendidikan tentang pentingnya kepatuhan 100% terhadap terapi. Intoleransi atau
toksisitas obat dapat diatasi dengan terapi untuk efek samping, pertukaran obat yang
menyebabkan toksisitas dengan yang lain di kelas yang sama, atau mengubah seluruh rejimen.
Farmakokinetik atau paparan obat sistemik dapat dioptimalkan dengan memastikan penyerapan
obat yang maksimal (mengonsumsi obat dengan atau tanpa makanan dapat mengubah paparan
hingga 30%) dan menghindari interaksi dengan resep yang bersamaan atau obat yang tidak
diresepkan dan suplemen makanan. Ketika penyebab kegagalan pengobatan diidentifikasi,
strategi terapi yang tepat dapat ditentukan.

Pertimbangan tambahan saat menghentikan atau mengganti terapi adalah penghentian ARV
dengan waktu paruh yang berbeda. Sebagai contoh, pada pasien yang memakai Atripla
(tenofovir, emtricitabine, dan efavirenz), tenofovir dan emtricitabine harus dilanjutkan selama
setidaknya 4 hingga 7 hari setelah penghentian pil kombinasi Atripla karena paruh waktu yang
lama dari efavirenz dibandingkan dengan tenofovir. dan emtricitabine. Tanpa pemberian
tenofovir dan emtricitabine secara terus-menerus, pasien akan hanya memiliki paparan efavirenz
yang berkepanjangan yang menghasilkan monoterapi efavirenz, yang telah menunjukkan
resistansi antiretroviral. Jika terapi antiretroviral baru segera dimulai, tidak diperlukan tumpang
tindih; Namun, perlu dicatat bahwa konsentrasi efavirenz akan bertahan selama beberapa
periode waktu.

Interaksi obat antara antiretroviral dan antara antiretroviral dan obat yang bersamaan harus
dievaluasi untuk setiap pasien untuk menghindari kekurangan dan / atau paparan terapi yang
berlebihan. NNRTI, PI, INSTI tertentu, dan maraviroc dimetabolisme oleh enzim CYP-450. Selain
itu, NNRTI, PI, dan cobisistat adalah penghambat dan / atau penginduksi sistem enzim ini. Selain
itu, beberapa antiretroviral adalah substrat, inhibitor, dan / atau penginduksi transporter seperti
P-glikoprotein (P-gp) dan karenanya dapat menyebabkan interaksi obat. Informasi yang diberikan
dalam Tabel 87-4 menggambarkan potensi interaksi obat dari masing-masing ARV. Karena
interaksi obat yang selalu berubah dengan kelas obat ini, Pedoman DHHS yang diperbarui secara
teratur untuk Penggunaan Agen Antiretroviral pada Orang Dewasa dan Remaja yang Terinfeksi
HIV adalah sumber yang direkomendasikan untuk interaksi obat tertentu.

Tujuan terapi berbeda untuk pasien yang berpengalaman dengan ARV yang memiliki paparan
obat terbatas (yaitu, mengembangkan resistansi terhadap rejimen antiretroviral pertama
mereka) dibandingkan dengan mereka yang pajanan luas (yaitu, mengembangkan resistansi
terhadap rejimen ARV ketiga atau keempat). Adalah masuk akal untuk mengharapkan penekanan
virus yang maksimal pada mereka dengan pajanan obat yang terbatas. Namun, ini mungkin tidak
layak untuk pasien dengan paparan beberapa obat sebelumnya. Pada pasien yang
berpengalaman dengan antiretroviral, tujuan yang wajar adalah hanya mempertahankan fungsi
kekebalan dan mencegah perkembangan klinis.

Beberapa masalah perlu dipertimbangkan dalam memilih rejimen penyelamatan untuk infeksi
HIV. Mengetahui paparan obat sebelumnya dapat membantu mengidentifikasi obat mana yang
harus dihindari. Namun, tes resistansi HIV langsung dapat mengidentifikasi dengan lebih baik
pola resistensi dan kerentanan dari jenis virus utama. Karena HIV mungkin rentan terhadap
komponen tertentu dari rejimen ARV yang gagal, obat ini dapat didaur ulang menjadi rejimen di
masa depan. Tes resistensi harus digunakan ketika semua pasien masuk
perawatan, pada pasien dengan kegagalan virologi pada rejimen antiretroviral, atau dengan
penekanan suboptimal setelah memulai terapi antiretroviral. Tes umumnya lebih disukai untuk
pasien yang belum pernah menggunakan ARV. Agar tes resistansi bermanfaat, pasien harus
memiliki RNA HIV plasma paling sedikit 1000, dan saat ini harus menggunakan obat antiretroviral
(atau dalam waktu 4 minggu setelah menghentikan terapi antiretroviral). Konsentrasi virus ini
diperlukan untuk menghasilkan amplifikasi virus yang andal, dan obat antiretroviral diperlukan
karena spesies virus yang dominan kembali menjadi tipe liar dalam waktu 4 hingga 6 minggu
setelah obat dihentikan.

Tersedia dua jenis tes resistansi HIV, genotipe HIV dan fenotipe HIV. Genotipe melibatkan
pendeteksian mutasi dengan mengurutkan virus secara genetis, sedangkan fenotipe menentukan
kemampuan virus untuk bereplikasi dengan adanya berbagai konsentrasi antiretroviral. Genotipe
lebih cepat dan lebih murah daripada fenotipe, tetapi menghasilkan daftar mutasi yang mungkin
lebih sulit untuk ditafsirkan daripada fenotipe. Laporan fenotipe virtual HIV juga dapat diperoleh
saat genotipe dipesan.8 Ini membandingkan urutan virus pasien dengan basis data genotipe yang
cocok dan kerentanan obat. Alat berbasis web tersedia untuk membantu dengan interpretasi
mutasi resistansi (misalnya, Database Resistansi Narkoba HIV di Universitas Stanford;
http://hivdb.stanford.edu/index .html). Namun, interpretasi ahli dari laporan genotipe dan
fenotip direkomendasikan.

Manajemen pasien berpengalaman antiretroviral adalah kompleks, dan pendapat ahli disarankan
sebelum memilih terapi. Seperti pada pasien yang belum pernah menggunakan ARV, tiga atau
lebih obat aktif harus diresepkan.8 Karena resistansi silang yang cukup dapat terjadi antara obat
dalam kelas antiretroviral, hanya menggunakan obat yang belum terpajan pasien mungkin tidak
cukup. Resistansi silang lengkap terjadi dalam generasi pertama NNRTI, sedangkan NRTI dan PI
memiliki pola resistensi yang tumpang tindih variabel. Untuk alasan ini, tes resistensi HIV adalah
alat penting untuk memilih terapi efektif berikutnya. Penggunaan ARV dengan mekanisme aksi
unik seperti enfuvirtide (fusion inhibitor) atau maraviroc (antagonis CCR5) dapat dijamin sebagai
terapi penyelamatan.

Jika pasien gagal terapi dengan resistensi terhadap hanya satu obat, satu atau dua agen aktif
dapat diganti untuk obat ini sambil mempertahankan sisa obat dalam rejimen. Jika pasien gagal
terapi dengan resistansi terhadap lebih dari satu obat, diperlukan perubahan kelas antiretroviral
dan / atau penambahan obat aktif baru. NRTI baru harus dipilih dari uji resistensi. Jika ini tidak
tersedia, asumsi harus dibuat bahwa resistensi telah dikembangkan untuk semua NRTI yang
digunakan dalam rejimen yang gagal. Secara umum, HIV yang resisten terhadap lamivudine dan
/ atau emtricitabine akan rentan terhadap NRTI lain. Jika HIV mengembangkan resistansi hanya
terhadap tenofovir, maka ia mungkin telah mengurangi kerentanan terhadap ddI dan
kemungkinan abacavir tetapi harus tetap rentan terhadap zidovudine, stavudine, lamivudine,
dan emtricitabine. Resistansi silang terjadi antara zidovudine dan stadivudin.

Jika seorang pasien tampaknya gagal dengan rejimen antiretroviral tanpa resistansi HIV yang
terdeteksi, kepatuhan harus diselidiki, dan kecukupan konsentrasi RNA HIV plasma dalam sampel
resistansi dikonfirmasi. Pilihan termasuk melanjutkan rejimen saat ini atau memulai rejimen baru
dan mengulangi tes resistansi 2 hingga 4 minggu setelah kepatuhan diverifikasi. Ketersediaan
ARV baru yang poten telah mengakibatkan penurunan jumlah pasien dengan resistansi obat
multi-kelas. Meskipun jarang, pasien tersebut memiliki pilihan pengobatan yang sangat terbatas,
sehingga tidak mungkin untuk membangun rejimen dengan dua hingga tiga agen aktif.
Untuk pasien ini, melanjutkan rejimen saat ini mungkin bermanfaat karena virus yang resistan
terhadap obat mungkin memiliki kapasitas replikasi yang dikompromikan. Strategi lain dapat
dipertimbangkan untuk jenis pasien ini, termasuk peningkatan farmakokinetik dengan ritonavir,
pengobatan kembali dengan agen antiretroviral sebelumnya, pengobatan dengan rejimen multi-
obat (empat atau lebih obat antiretroviral), dan penggunaan agen baru melalui program akses
yang diperluas atau uji klinis.
Pertimbangan Perawatan pada Populasi Khusus »»
Infeksi HIV Akut
Diagnosis infeksi HIV akut sulit dilakukan, karena banyak pasien tidak menunjukkan gejala atau
memiliki gejala klinis tidak spesifik yang serupa dengan infeksi pernapasan umum lainnya. Jika
dicurigai infeksi HIV akut, tes antibodi HIV dan konsentrasi RNA HIV plasma harus diperoleh.
Diagnosis yang jelas dibuat ketika tes antibodi HIV negatif dan konsentrasi viral load HIV
terdeteksi atau ada antigen p24.
Ada data hasil yang terbatas untuk merawat pasien yang terinfeksi akut. Pengobatan infeksi akut
dapat mengurangi keparahan penyakit akut dan mengurangi titik set virus; ini dapat menurunkan
tingkat perkembangan dan mengurangi tingkat penularan virus. Keterbatasan termasuk
peningkatan risiko toksisitas yang disebabkan oleh obat kronis dan pengembangan resistensi
virus. Tes resistansi harus dilakukan sebelum memulai terapi karena peningkatan resistansi
pasien yang belum pernah menggunakan ARV.

Pasien Remaja dan Dewasa Muda

Sebagai akibat dari cara penularan HIV yang serupa, remaja yang terinfeksi setelah pubertas
diperlakukan sebagai orang dewasa. Dalam populasi ini, dosis obat antiretroviral tidak boleh
berdasarkan usia, tetapi pada tahap Tanner (yang mempertimbangkan karakteristik seksual
primer dan sekunder eksternal). Remaja pada pubertas dini harus diberi dosis sesuai dengan
pedoman pediatrik, sedangkan remaja pubertas akhir harus diberi dosis saat dewasa. Selama
tumbuhnya pertumbuhan, remaja harus dipantau secara ketat untuk kemanjuran dan toksisitas
obat, karena perubahan cepat dalam berat badan dapat menyebabkan perubahan konsentrasi
obat. Ketaatan menjadi perhatian dalam populasi ini karena penolakan penyakit, informasi yang
salah, ketidakpercayaan profesional perawatan kesehatan, harga diri rendah, dan kurangnya
keluarga dan / atau dukungan sosial. Selain itu, pasien tanpa gejala usia ini merasa lebih sulit
untuk mematuhi terapi sambil merasa baik.

Pasien Anak
Ada pertimbangan unik dalam perawatan anak yang terinfeksi HIV. Ada pedoman pengobatan
khusus, 12 tetapi tinjauan menyeluruh berada di luar cakupan bab ini. Sebagian besar anak
tertular infeksi HIV melalui penularan perinatal baik dalam kandungan, intrapartum, atau
postpartum melalui pemberian ASI, walaupun intervensi antiretroviral telah secara dramatis
mengurangi tingkat penularan. Penelitian terapi antiretroviral terbatas pada pasien anak, karena
beberapa obat tidak memiliki rekomendasi dosis untuk populasi ini atau tidak tersedia dalam
formulasi yang dapat dengan mudah diberikan kepada anak-anak. Selain itu, paparan obat dapat
berubah secara dramatis selama perkembangan anak usia dini karena perubahan enzim
metabolisme obat dan kegiatan pengangkut obat.
Kehamilan dan Perempuan dari Potensi Reproduksi
Tujuan terapi antiretroviral untuk wanita usia reproduksi dan wanita hamil sama dengan pasien
dewasa lainnya. Panduan khusus untuk wanita hamil yang terinfeksi HIV tersedia. Jika seorang
wanita sudah secara viral ditekan terhadap rejimen antiretroviral pada saat dia hamil, disarankan
agar dia tetap menggunakan rejimen itu kecuali mengandung efavirenz, yang merupakan
kategori kehamilan D. Namun, karena risiko cacat tabung saraf dengan efavirenz adalah tertinggi
selama 5 sampai 6 minggu pertama kehamilan, dan kehamilan sering tidak terdeteksi sebelum 4
sampai 6 minggu, masuk akal bagi perempuan yang secara virologi ditekan pada rejimen yang
mengandung efavirenz untuk melanjutkan rejimen itu daripada beralih rejimen dan berisiko
peningkatan viral load. Jika belum menggunakan terapi antiretroviral, terapi yang
direkomendasikan dalam kehamilan termasuk AZT, 3TC, lopinavir / ritonavir, atazanavir /
ritonavir, dan, jika kehamilan lebih dari 8 minggu, efavirenz. Nevirapine dapat dianggap sebagai
alternatif NNRTI untuk wanita hamil yang naif-ARV jika jumlah CD4 kurang dari 250 (250 × 106 /
L). Meskipun data tentang penggunaan raltegravir dalam kehamilan terbatas, itu dapat dianggap
sebagai agen alternatif jika terapi lini pertama harus dihindari. Backbone dual nucleoside reverse
transcriptase inhibitor (NRTI) yang mencakup satu atau lebih NRTI dengan tingkat transplasental
yang tinggi, jika mungkin, direkomendasikan. Obat yang harus dihindari termasuk efavirenz
(dalam 8 minggu pertama kehamilan karena potensi teratogenisitas), kombinasi ddI dan
stavudine (karena tingginya insiden asidosis laktat), dan nevirapine pada pasien dengan jumlah
CD4 + lebih besar dari 250 sel / mm3 (250 × 106 / L) (karena peningkatan risiko hepatotoksisitas).
Tujuan terapi adalah untuk mengurangi viral load HIV di bawah tingkat yang dapat dideteksi dan
mencegah MTCT HIV. Data terbatas tersedia pada farmakokinetik antiretroviral pada kehamilan,
dan dosis standar obat antiretroviral saat ini direkomendasikan, dengan pemantauan RNA dan
CD4 + HIV yang dekat pada trimester ketiga kehamilan.
Wanita dari potensi reproduksi yang diresepkan efavirenz harus diberi konseling tentang
efek teratogenik yang potensial dan pentingnya pengendalian kelahiran. Selain itu, efavirenz,
nevirapine, ritonavir, atazanavir / ritonavir, lopinavir / ritonavir, dan tipranavir / ritonavir,
darunavir / ritonavir, fosamprenavir / ritonavir, dan saquinavir / ritonavir mengurangi
konsentrasi berbagai estrogen dan / atau progestin dalam kontrasepsi oral, yang dapat
digunakan dalam kontrasepsi oral, untuk kegagalan.8 Untuk pasien yang diresepkan obat ini,
bentuk kontrasepsi penghalang lebih disukai untuk mencegah kehamilan. Atazanavir dapat
dipakai dengan kontrasepsi oral dengan sangat hati-hati, karena dapat meningkatkan atau
mengurangi pajanan terhadap estrogen dan progesteron, tergantung pada apakah itu digunakan
dalam kombinasi dengan ritonavir. Depo-Provera kemungkinan merupakan alternatif teraman,
karena penelitian menunjukkan tidak ada interaksi yang signifikan antara depot
medroksiprogesteron asetat dan antiretroviral. Maraviroc, raltegravir, elvitegravir / cobicistat,
dan dolutegravir belum menunjukkan efek yang signifikan secara klinis bila digunakan dengan
kontrasepsi oral dan aman digunakan dalam kombinasi.
Koinfeksi Hepatitis B
Pasien yang terinfeksi koinfeksi dengan virus hepatitis B (HBV) memiliki konsentrasi DNA dan
antigen awal hepatitis B yang lebih tinggi (HBeAg) dan tingkat penyakit hati terkait HBV yang lebih
tinggi. Indikasi untuk memulai terapi untuk pasien koinfeksi HBV / HIV adalah sama dengan pada
pasien HIV-negatif dan didasarkan pada tingkat DNA HBV, ALT serum, dan tingkat keparahan
penyakit hati. Pilihannya termasuk interferon-α 2a atau 2b dan analog nukleosida / pasang.
Analog nukleosida / pasang surut yang mengobati HBV tetapi bukan HIV adalah adefovir dan
entecavir. Entecavir, bagaimanapun, menunjukkan aktivitas antivirus minimal terhadap HIV, dan
tidak boleh diberikan kepada pasien koinfeksi yang tidak secara bersamaan menerima terapi HIV
yang sepenuhnya menekan. Jika diberikan tanpa ARV, entecavir dapat memilih untuk resistansi
M184, yang mengarah pada resistansi HIV terhadap emtricitabine dan lamivudine. Analog
Nukleosida / Pasang yang digunakan untuk mengobati HBV dan HIV adalah lamivudine,
emtricitabine, dan tenofovir. Kombinasi tenofovir + emtricitabine atau tenofovir + lamivudine
harus terdiri dari tulang punggung NRTI dari rejimen yang sepenuhnya menekan. Ketika
mengubah terapi HIV pada pasien dengan penekanan virus HBV, lamivudine, emtricitabine, atau
tenofovir harus dilanjutkan untuk pengobatan HBV di samping rejimen HIV yang baru.
Penghentian yang tiba-tiba dari antiretroviral ini dapat menyebabkan cedera hati yang signifikan
karena eksaserbasi hepatitis B.
Vaksin terhadap HBV secara efektif dapat mencegah penularan. Saat ini di Amerika
Serikat, semua bayi harus mendapatkan vaksinasi HBV pertama mereka saat lahir. Jika tidak ada
catatan vaksinasi, atau riwayat imunisasi tidak diketahui, pasien dan orang dewasa yang
terinfeksi HIV dengan perilaku seksual berisiko tinggi atau pajanan pekerjaan terhadap HBV harus
divaksinasi.
Koinfeksi Hepatitis C
Semua pasien yang terinfeksi HIV harus diskrining untuk infeksi hepatitis C. Pasien koinfeksi
dengan virus hepatitis C (HCV) dan HIV memiliki peningkatan laju pengembangan menjadi sirosis,
penyakit hati dekompensasi, karsinoma hepatoseluler, dan kematian dibandingkan dengan HCV
monoinfeksi saja.15 Semua pasien koinfeksi HCV / HIV harus dipertimbangkan untuk terapi,
dengan mempertimbangkan mempertimbangkan genotipe HCV, stadium penyakit hati, serta
faktor spesifik pasien yang dapat kontraindikasi terapi (misalnya, ketidakpatuhan, depresi,
penyalahgunaan zat). Tujuan pengobatan HCV adalah untuk mencapai tanggapan virologi
berkelanjutan (tidak adanya viremia yang terdeteksi lebih besar atau sama dengan 3 bulan
setelah penghentian pengobatan) dan untuk mengurangi perkembangan cedera hati dan
kemungkinan penyakit hati stadium akhir. Pedoman pengobatan komprehensif untuk pasien
koinfeksi HIV / HCV tersedia dan baru-baru ini diperbarui untuk mencerminkan pilihan
pengobatan yang berkembang pesat untuk HCV.16 Rejimen pengobatan yang disarankan untuk
HCV terdiri dari interferon pegilasi-α 2a atau 2b, ribavirin, sofosbuvir, dan simeprevir, dengan
kombinasi dan durasi pengobatan ditentukan oleh genotipe HCV. Sofosbuvir dan simeprevir
adalah antivirus yang langsung bertindak baru yang menunjukkan aktivitas antivirus yang kuat
dan toksisitas minimal. Namun, simeprevir, inhibitor protease HCV, dimetabolisme terutama
oleh CYP3A4 dan merupakan substrat untuk pengangkut obat P-glikoprotein (P-gp) dan anion
organik yang mengangkut polipeptida 1B1. Karena potensi interaksi obat yang bermakna,
simeprevir tidak direkomendasikan untuk digunakan dengan PI, kobisistat, atau inhibitor
transkriptase nonnukleosida, efavirenz, nevirapine, dan etravirine. Pemberian bersama ribavirin
dengan ddI, dan stavudine (karena peningkatan risiko pankreatitis dan / atau asidosis laktat) dan
ribavirin dengan AZT (karena peningkatan risiko anemia) juga harus dihindari. Inhibitor protease
generasi pertama, telepravir dan boceprevir, dikaitkan dengan toksisitas yang relatif meningkat
dan interaksi obat-obat yang ekstensif, dan tidak lagi direkomendasikan oleh pedoman. Dengan
banyak antivirus yang bekerja langsung dalam pipa HCV, lansekap pengobatan HCV berkembang
dengan cepat, dengan harapan beberapa rejimen kuratif, bebas interferon, akan datang dalam
waktu dekat.
Profilaksis Preexposure (PrEP)
Berbagai uji klinis skala besar pada populasi dengan risiko tertinggi untuk tertular HIV telah
menunjukkan bahwa ARV, terutama tenofovir + emtricitabine, dalam kombinasi dengan layanan
pengurangan risiko yang efektif (konseling, akses ke kondom, pengobatan IMS, dll.), Mengurangi
tingkat penularan HIV. Data dari uji coba ini telah menyebabkan persetujuan FDA dari Truvada
(kombinasi dosis tetap dari tenofovir disoproxil fumarate 300 mg dan emtricitabine 200 mg),
sebagai profilaksis yang sudah ada sebelumnya (PrEP) untuk mengurangi risiko HIV-1 pada pria
homoseksual dewasa yang berhubungan seks dengan laki-laki, laki-laki dan perempuan yang aktif
secara heteroseksual, dan pengguna narkoba suntikan yang berisiko besar tertular HIV.
Penggunaan Truvada harian sebagai PrEP harus dikombinasikan dengan intervensi pengurangan
risiko yang efektif, serta, tindak lanjut dan pemantauan yang sangat dekat. Pasien harus dites HIV
pada awal, dan minimal setiap 3 bulan saat menggunakan PrEP. Selain itu, karena toksisitas
potensial yang terkait dengan tenofovir, fungsi ginjal harus dinilai pada awal dan pada interval 6
bulan pada pasien yang menggunakan Truvada sebagai PrEP. Konseling pasien, menekankan
pentingnya kepatuhan pengobatan, harus diberikan secara rutin, karena kepatuhan pengobatan
telah dikaitkan dengan kemanjuran PrPP.
Hal. 1285-1290
EVALUASI HASIL
Keberhasilan terapi antiretroviral diukur dengan sejauh mana terapi (a) mengembalikan dan
mempertahankan fungsi imunologis, (b) secara maksimal dan tahan lama menekan RNA HIV, (c)
meningkatkan kualitas hidup, (d) mengurangi morbiditas terkait HIV dan mortalitas, dan (e) mencegah
infeksi oportunistik. Parameter hasil utama adalah jumlah dan persentase absolut CD4 + limfosit dan RNA
HIV plasma. Tanggapan imunologis yang memadai pada pasien yang belum pernah menggunakan ARV
terdiri dari peningkatan jumlah CD4 + yang rata-rata 50 hingga 150 (50 × 106 hingga 150 × 106 / L) (dengan
tanggapan yang lebih cepat dalam 3 bulan pertama), dan 1 -log penurunan viral load HIV dalam 2 hingga
8 minggu setelah mulai pengobatan, diikuti dengan konsentrasi kurang dari 50 pada 12 hingga 16 minggu
(jika viral load HIV kurang dari 100.000 / mL
[100 × 106 / L] atau 16 hingga 24 minggu jika RNA HIV lebih dari 100.000 / mL [100 × 106 / L]). Setelah
memulai atau mengubah terapi antiretroviral, RNA HIV harus diukur setelah 2 hingga 8 minggu dan setiap
4 hingga 8 minggu hingga tidak terdeteksi. Setelah stabil, jumlah RNA dan CD4 + HIV dipantau secara
umum setiap 3 hingga 6 bulan. Pada pasien yang sangat berpengalaman dengan pengobatan, tanggapan
imunologis yang memadai mungkin hanya jumlah CD4 + yang stabil atau sedikit meningkat dan viral load
HIV yang stabil. Ini mungkin cukup untuk mencegah perkembangan klinis. Namun, dengan agen baru dan
kelas terapi antiretroviral yang baru tersedia untuk pasien yang berpengalaman dengan pengobatan, tujuan
pengobatan harus membangun kembali penekanan virus maksimal menjadi kurang dari 50 salinan / mL
RNA HIV (50 × 103).
Harus ada rencana untuk setiap pasien untuk menilai efektivitas terapi antiretroviral setelah mulai. Pada
setiap kunjungan klinik, pasien harus dievaluasi untuk melihat adanya reaksi obat yang merugikan, alergi
obat, kepatuhan pengobatan, dan interaksi obat yang potensial. Antiretroviral memiliki efek samping terkait
obat dan golongan obat (lihat Tabel 87-4). Jika pasien mengalami salah satu dari efek serius yang
mengancam jiwa (Tabel 87-5), agen yang menyalahi harus dihentikan segera, dan dalam kebanyakan kasus
pasien tidak dapat ditantang kembali. Komplikasi jangka panjang potensial yang dapat mengurangi kualitas
hidup terdaftar pada Tabel 87-6. Untuk obat-obatan dengan kemungkinan intolerabilitas yang tinggi (seperti
diare terkait nelfinavir), pasien harus dinasihati untuk mengantisipasi efek ini dan memiliki resep yang
bersamaan tersedia untuk manajemen pencegahan (seperti agen antidiare). Pasien harus melakukan tindak
lanjut dalam minggu pertama setelah memulai rejimen obat baru. Jika pasien tidak mentolerir obat
meskipun semua upaya yang bertentangan, pertimbangkan mengganti obat
Pengobatan infeksi HIV seumur hidup. Gangguan pengobatan jangka pendek yang tidak direncanakan
mungkin diperlukan karena toksisitas obat atau penyakit yang menghalangi pemberian terapi oral. Jika
seorang pasien harus menghentikan terapi karena toksisitas, semua obat rejimen harus dihentikan pada
waktu yang sama, terlepas dari usia paruh baya. Strategi penjadwalan interupsi pengobatan pilihan (di mana
pasien berhenti dan memulai terapi antiretroviral berdasarkan kriteria jumlah sel T CD4 +) telah dievaluasi
dalam beberapa uji klinis. Rebound virus terjadi dengan cepat setelah menghentikan terapi dan
memperburuk fungsi kekebalan tubuh, menyebabkan perkembangan klinis, dan bahkan dapat
mengakibatkan kematian. Jika diperlukan penghentian pengobatan jangka pendek (kurang dari 7 hari) atau
jangka panjang, waktu paruh obat harus dipertimbangkan untuk memastikan bahwa monoterapi dengan
antiretroviral yang bekerja lebih lama dihindari seperti yang dijelaskan sebelumnya untuk tenofovir /
emtricitabine / efavirenz kombinasi. Untuk rejimen di mana semua komponen memiliki waktu paruh yang
sama, semua obat dapat dihentikan secara bersamaan. Jika rejimen mengandung komponen dengan paruh
yang berbeda secara signifikan (misalnya, Atripla), menghentikan semua obat pada saat yang sama dapat
menyebabkan obat dengan paruh terpanjang (biasanya NNRTI) bertahan dalam tubuh dan berfungsi sebagai
monoterapi. Waktu yang ideal untuk menghentikan NNRTI (efavirenz, etravirine, atau nevirapine) tidak
diketahui, karena obat ini dapat terus terdeteksi 1 hingga 3+ minggu pada pasien. Pilihannya termasuk (a)
menghentikan NNRTI terlebih dahulu dan melanjutkan th
obat lain dalam rejimen hingga 4 minggu atau (b) mengganti NNRTI dengan PI dan melanjutkan PI dengan
NRTI ganda hingga 4 minggu. Dalam situasi ini, pemantauan obat terapeutik dari obat paruh panjang dapat
berguna dalam menentukan kapan harus menghentikan cakupan NRTI ± PI.
Proses Perawatan Pasien: Baru Didiagnosis
Penilaian Pasien:
• Konfirmasi infeksi HIV (lihat Tabel 87-1), skrining untuk infeksi menular seksual tambahan, dan nilai
risiko infeksi oportunistik dan kebutuhan untuk profilaksis.
• Menciptakan lingkungan yang aman dan nyaman untuk memperoleh riwayat medis dan pengobatan yang
menyeluruh (resep, tanpa resep, dan penggunaan produk obat alami).
Tinjau dan perbarui alergi pasien.
• Memperoleh data laboratorium awal (lihat Tabel 87–2) untuk stadium penyakit HIV dan untuk membantu
dalam pemilihan rejimen obat ARV (tes resistansi genotip, HLA-B * 5701).
• Menilai kesiapan pasien untuk memulai ART. Evaluasi Terapi: • Mengevaluasi kondisi komorbiditas
(misalnya, penyakit mental, penyalahgunaan zat) dan masalah sosial (stabilitas ekonomi, kurangnya
dukungan sosial, cakupan asuransi) yang dapat mengganggu kepatuhan pengobatan.
• Manfaatkan hasil genotipe dalam hubungannya dengan faktor spesifik pasien untuk menyusun rejimen
ART yang direkomendasikan.
• Menilai potensi interaksi obat-obat, obat-makanan, obat-penyakit yang signifikan secara klinis.
Pengembangan Rencana Perawatan:
• Memberikan informasi dasar kepada pasien mengenai infeksi HIV, perkembangan HIV / prognosis,
pilihan perawatan, dan layanan dukungan yang tersedia.
• Beri tahu pasien tentang manfaat memulai ART, dengan menekankan pentingnya kepatuhan pengobatan
yang ketat.
• Didik pasien dengan pemberian khusus rejimen dan efek samping obat yang umum (lihat Tabel 87-4).
Peringatkan pasien tentang tanda-tanda kunci dan gejala toksisitas parah (yaitu, ikterus dan reaksi
hipersensitivitas abacavir).
• Memberikan konseling pengurangan risiko tentang strategi yang efektif untuk mencegah penularan dan
pengungkapan HIV kepada pasangan seksual dan / atau jarum suntik. Evaluasi tindak lanjut:
• Menilai tanggapan terhadap terapi ARV dengan menggambar viral load HIV dalam waktu 2 hingga 4
minggu (paling lambat 8 minggu) setelah mulai ART dan setiap 4 hingga 8 minggu sampai viral load
ditekan.
• Pantau pemulihan kekebalan dengan mengukur jumlah CD4 + 3 bulan setelah mulai ART.
• Mengevaluasi tolerabilitas rejimen dengan menilai efek samping dan kepatuhan minum obat.
Abbreviations Introduced in This Chapter
AIDS Acquired immunodeficiency syndrome
ALT Alanine aminotransferase
ART Antiretroviral therapy
AST Aspartate aminotransferase
CPK Creatine phosphokinase
CVD Cardiovascular disease
CYP Cytochrome P-450 isoenzyme
D/C Discontinue
DEXA Dual-energy x-ray absorptiometry
DHHS Department of Health and Human Services
ELISA Enzyme-linked immunosorbent assay
GERD Gastroesophageal reflux disease gp Glycoprotein
HAART Highly active antiretroviral therapy
HBeAg Hepatitis B early antigen
HBV Hepatitis B virus
HCV Hepatitis C virus
HDL High-density lipoprotein
HIV Human immunodeficiency virus
HLA Human leukocyte antigen
HSR Hypersensitivity reaction
HTN Hypertension
IAS-USA International
AIDS Society–USA
ICH Intracranial hemorrhage
IFA Indirect immunofluorescence assay
LDL Low-density lipoprotein
LFT Liver function tests
MSM Men who have sex with men
MTCT Mother-to-child transmission
NNRTI Nonnucleoside reverse transcriptase inhibitor
NRTI Nucleoside reverse transcriptase inhibitor
NtRTI Nucleotide reverse transcriptase inhibitor P-gp P-glycoprotein
PCP Pneumocystis jiroveci (formerly carinii) pneumonia
PI Protease inhibitor
PrEP Pre-Exposure Prophylaxis
PT Prothrombin time
RT-PCR Reverse transcriptase polymerase chain reaction
SIV Simian immunodeficiency virus
STI Sexually transmitted infection T.bili Total bilirubin
TDF Tenofovir disoproxil fumarate
TG Triglyceride
ULN Upper limit of normal
WB Western blot
AIDS disebabkan oleh human immunodeficiency virus HIV. ini adalah virus yang diselimuti.
amplop tersebut berasal dari membran sel inang dengan glikoprotein virus seperti gp120 dan
gp41 yang dimasukkan ke dalam membran saat virus meninggalkan sel. inti terdiri dari protein
kapsida p24 dan protein matriks p17 membantu mempertahankan struktur virus. di dalam inti
adalah dua salinan identik dari genom virus RNA beruntai tunggal dan tiga enzim reverse
transcriptase, aarti, protease, PR dan diintegrasikan untuk menciptakan infeksi. HIV terlebih
dahulu harus menempel pada sel inangnya. perlekatan terjadi melalui interaksi antara gp120
pada permukaan virus dan reseptor antigen CD4 pada permukaan sel inang. selain reseptor CD4,
harus ada reseptor co pada sel inang. reseptor Cole berbeda untuk tipe sel inang berbeda dalam
limfosit T reseptor co disebut cxcr4 sedangkan pada makrofag reseptor co disebut ccr5. setelah
lampiran, selubung virus dan membran sel inang menghasilkan masuknya virus ke dalam sel.
begitu RNA dilepaskan ke sitoplasma sel inang, reverse transcriptase membuat salinan DNA
genom RNA virus. saat DNA sedang dibentuk, reverse transcriptase mendegradasi untai RNA,
untai DNA komplementer kemudian ditambahkan oleh transkriptase terbalik, dan ujung-ujung
segmen DNA untai ganda yang dihasilkan bergabung secara non-kovalen. pengobatan dengan
analog nukleosida atau reverse transcriptase inhibitor mengganggu langkah-langkah ini. DNA
sirkular yang dihasilkan kemudian dipindahkan ke nukleus dan dimasukkan ke dalam kromosom
sel inang oleh enzim integrase virus. DNA virus terintegrasi sekarang disebut sebagai DNA pro-
virus. setelah integrasi, DNA pro virus dapat tetap tidak aktif atau dengan RNA aktif sel inang
dapat disintesis dari DNA, menghasilkan RNA kurir dan RNA genom virus. viral messenger RNA
diterjemahkan menghasilkan enzim virus dan protein struktural. beberapa protein fungsional
terbentuk oleh pembelahan poliprotein panjang oleh enzim protease. protease inhibitor
mengganggu langkah ini. gp41 dan gp120 dimasukkan ke dalam membran sel inang dan protein
struktural mengelilingi RNA virus untuk membentuk inti. Akhirnya virion dilepaskan dengan
tunas.